91. Лечение.

Диетотерапия предусматривает частое, дробное питание (5—6 раз в день), пища не должна быть горячей. Исключаются блюда и продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка (соленые, копченые блюда, маринады, острые приправы, наваристые бульоны).

После наступления ремиссии рекомендуют полноценное питание с ис­ключением трудно перевариваемых продуктов, а также продуктов, усили­вающих бродильные процессы (цельное молоко, свежие изделия из теста, виноград и пр.).

Заместительная терапия секреторной недостаточности желудка преду­сматривает назначение препаратов, усиливающих секрецию соляной ки­слоты (настойка травы горькой полыни, настой корня одуванчика, сок по­дорожника или плантаглюцид по 0,5—1 г 3 раза в сутки); при отсутствии соляной кислоты в желудочном содержимом прибегают к заместительной терапии — натуральный желудочный сок, 3 % раствор соляной кислоты, таблетки ацидинпепсина, абомин. При резко сниженной секреции и кислотности желудочного сока сле­дует назначать хлоридные и хлоридно-гидрокарбонатные натриевые минеральные воды. Больные с пониженной сек­рецией желудочного сока должны пить воду небольшими глотками за 10—15 мин до еды.

Коррекция нарушений моторной функции желудка (дисмоторной дискинезии) предусматривает назначение препаратов, повышающих тонус при­вратника и внутрижелудочного давления, что предотвращает заброс в же­лудок содержимого двенадцатиперстной кишки: метоклопрамида или домперидона (мотилиум) по 10 мг 3 раза и день за 30 мин до еды (в течение 2—3 нед), а также сульпирида (эглонил) н инъекциях (2 мл 5 % раствора 1—2 раза в день) или внутрь (по 50—100 мг 2—3 раза в день).

92=96. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЯБ). Определение.этиология,пг

ЯБ — хроническое, рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, морфологическим субстратом которого служит рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, возникающая, как правило, на фоне гастрита, вызванного инфекцией НР.

Заболевание возникает вследствие расстройств нейрогуморальной и эндокринной регуляции секреторных и моторных процессов, а также нарушений защитных механизмов слизистой оболочки этих органов.

Этиология. Причины развития заболевания недостаточно изучены.

Факторы, способствующие возникновению, следующие:

• длительное или часто повторяющееся нервно-эмоциональное перенапряжение (стресс);

• генетическая предрасположенность, в том числе стойкое повышение кислотности желудочного сока конституционального характера;

• другие наследственно-конституциональные особенности (0 группа Крови; НLА-В₃-антиген; снижение активности антитрипсина);

•наличие хронического гастрита, дуоденита (ассоциированных с НР), функциональных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки (предъязвенное состояние);

•нарушение режима питания;

•курение и употребление крепких спиртных напитков;

•употребление некоторых лекарственных препаратов, обладающих ульцерогенными свойствами (ацетилсалициловая кислота, бутадион, индо-метацин и пр.).

Патогенез. Механизм развития ЯБ до сих пор изучен недостаточно. Повреждение слизистой оболочки с образованием язв, эрозий и воспаления связывают с преобладанием факторов агрессии над факторами защиты слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки. К местным факторам защиты относят секрецию слизи, способность к быстрой регенерации покровного эпителия, хорошее кровоснабжение слизистой оболочки, локальный синтез простагландинов и др. К агрессивным факторам причисляют соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты. Однако нор-мальная слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки устойчива к воздействию агрессивных факторов желудочного и дуоденального содержимого в нормальных (обычных) концентрациях.

Роль инфекции НР в патогенезе ЯБ. НР, попадая в организм, расселяются преимущественно в антральном отделе желудка, что приводит к развитию активного хронического воспаления (неитрофильная инфильтрация эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки), а также мононуклеарная инфильтрация.

При адгезии НР к эпителиальным клеткам последние отвечают продукцией целого ряда цитокинов. В очаг воспаления мигрируют лейкоциты и макрофаги, что привлекает очередные клетки, участвующие в воспалении. Заселение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и же-лудка возможно после формирования в ней очагов желудочной метаплазии в ответ на кислотную агрессию. НР тесно связан с факторами агрессии при ЯБ. НР непосредственно, а также опосредованно через цитокины воспалительного инфильтрата приводят к дисгармонии взаимоотношений G-клеток (продуцирующих гастрин) и D-клеток (продуцирующих соматостатин и играющих роль и функционировании париетальных клеток). Гипергастринемия сопровождается увеличением числа париетальных клеток и повышением продукции соляной кислоты. Роль НР в развитии ЯБ подтверждается тем, что успешная эрадикация этих микроорганизмов обусловливает резкое снижение частоты рецидивов (не более 5 %), тогда как при отсутствии успешной эрадикации рецидивы ЯБ в течение года возникают в 50—80 % случаев.

Одновременно развивается своеобразное нарушение моторики желудка, при котором происходит ранний сброс кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, что приводит к «закислению» содержимого луковицы двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, НР являются главной причиной, поддерживающей обострение в гастродуоденальной области.

НР находят в 100 % случаев при локализации язвы в антропилородуоденальной зоне и в 70 % случаев — при язве тела желудка.

В зависимости от локализации язвенного дефекта различают некоторый патогенетические особенности ЯБ. Так, в развитии ЯБ с локализацией язвенного дефекта в теле желудка существенная роль принадлежит снижению местных защитных механизмов слизистого барьера в результате воспа- ления слизистой оболочки, нарушения муцинообразования, регенерации покровно-ямочного эпителия, ухудшения кровотока и локального синтеза простагландинов. Кроме того, существенную роль играет дуоденогастральный рефлюкс с регургитацией желчных кислот и изолецитинов, разрушающих слизистый барьер и обусловливающих ретродиффузию ионов Н⁺ и образование язвенного дефекта под воздействием пепсина.

Язвообразование в пилородуоденальной зоне слизистой оболочки связывают с длительной гиперхлоргидрией и пептическим протеолизом, обусловленным гиперваготонией, гипергастринемией и гиперплазией главных желез желудка, а также гастродуоденальной дисмоторикой.

93. Клиника ЯБ желудка: Дефект локализуется преимущест­венно на малой кривизне желудка или в антральном отделе, может обнаруживаться в кардиальном и пилорическом отделах.

Жалобы: при обострении ЯБ желудка основной жалобой является боль в верхней половине эпигастральной области. При язвах кардиальной части и язвах на задней стенке желудка боли локализуются за грудиной, могут иррадиировать в левое плечо (напоминают боли при стенокардии).

Для язв малой кривизны желудка характерен четкий ритм болей: возникают через 15 -60 мин после еды, особенно при несоблюдении диеты. Сразу после приема пищи боли возникают, если язва локализуется в кардиальной части или на задей стенке желудка.

О язве антрального отдела желудка свидетельствуют «голодные», ночные, поздние (через 2-3 ч после еды) боли, напоминающие боли при ЯБ двенадцатиперстной кишки. При язвах пилорической части боли интенсивные, не связанные с приемом пищи.

Синдром желудочной диспепсии проявляется отрыжкой воздухом, пищей, срыгиванием; тошнота и рвота часто отмечаются при язвах канала привратника.

Рвота — нередкая жалоба при ЯБ, рвотные массы состоят преимущест венно из примесей пищи. Частая рвота, усиливающаяся к вечеру, содержащая давно съеденную пищу, сочетающаяся с чувством переполнения желудка, похудением, может свидетельствовать о стенозе выходного отдела желудка.

Кишечный и астеновегетативный синдромы менее выражены, чем при ЯБ двенадцатиперстной кишки.

Наклонность к кровотечениям характерна для язвы антрального отдела желудка у молодых; кровотечения у пожилых пациентов настораживают и отношении малигнизации (развитие язвы-рака желудка).

Физикальные признаки ЯБ при неосложненном течении немногочис ленны. Как правило, отмечают умеренную локальную мышечную защиту в эпигастрии и точечную болезненность в различных отделах этой области. При кардиальных язвах выявляется точечная болезненность под мечевидным отростком; при язвах пилорической части — в пилородуоденальной зоне.

Исследование желудочной секреции: характерного нарушения секреции при ЯБ желудка не существует.

Рентгенологическое исслндование желудка позволяет определить главный признак ЯБ – «нишу». Поверхностные язвы рентгенологически могут не выявляться. При рентгенологическом исследовании могут быть выявлены рубцовое сужение привратника, опу­холь желудка (полипы, рак и др.).

Наиболее ценную информацию о «нише», ее локализации, глубине, ха­рактере (наличие каллезной язвы) и для уточнения осложнений (малигнизация, пенетрация, кровотечение и пр.) дают результаты гастродуоденофиброскопии.

95, 99. ДД ЯБ ж. и 12пк

Изъязвления желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть проявлени­ем не только язвенной болезни, но и других патологических состояний орга­низма. В этом случае говорят о симптоматических язвах (стрессовые, лекарстченные (НПВС), язвы, возникающие при ряде заболеваний внутренних органов: гепатогенные, панкреатогенные, при заболеваниях легких и др., эндокринные (при синдроме Золлингера-Эллисона, при гиперпаратиреозе)). Симптоматические язвы, как правило, острые, множественные, поверхностные, протекают со стертой клинической картиной, часто осложняются кровотечениями. Они быстро заживают при исчезновении вызвавшей их причины (стресс, ЛС).

Дифф.диагностика доброкачественных и малигнизированных язв желудка основывается на результатах цитологического и гистологического исследования биопсийного материала.

96=92

97,98.Клиника ЯБ двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь двена­дцатиперстной кишки встречается преимущественно у молодых мужчин;

В подавляющем большинстве случаев дефект локализуется в луковице двенадцатиперстной кишки, чаще на задней стенке; встречаются так назы­ваемые целующиеся язвы, поражающие как заднюю, так и переднюю стен­ку луковицы.

Самый главный симптом — боли, возникающие через 1,5—3 ч после приема пищи (так называемые поздние боли), часто натощак (голодные боли) и ночью (ночные боли), проходят после приема пищи и щелочей. ),отчетливо проявляется сезонность болей (обострение весной и осенью).

Боли нечеткой локализации: они могут быть в подложечной области, правом верхнем квадранте живота, около пупка и т.д.

Второй важный симптом — рвота, возникающая обычно на высоте бо­лей, особенно при осложненных формах заболевания. Рвота, как правило, приносит облегчение (уменьшаются боли).

Ранним и наиболее частым симптомом является изжога (симптом «ацидизма»). Отрыжка кислым реже беспокоит больных, обычно возникает после приема пищи.

Характерны запоры, обусловленные изменением моторики кишечника, патогномоничным для Я Б двенадцатиперстной кишки.

Отличает данное заболевание также выраженность астеновегетативных проявлений (повышенная раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности и пр.).

При физикальном обследовании выявляют симптомы: I) вегетативной дисфункции (повышенная потливость, красный и белый дермографизм, дисгидроз); 2) локальной болезненности и напряжения мышц в эпигастрии и пилородуоденальной зоне; 3) усиления моторной функции желудка и толстой кишки (гиперперистальтика, спастическое состояние); 4) вовлечении в процесс других органов пищеварительной системы (поджелудочная железа, желчный пузырь).

Для ЯБ двенадцатиперстной кишки характерно повышение секреторной функции желудка. При исследовании желудочного сока выявляется повышение базальной и стимулированной секреции соляной кислоты и пепсина.

Прямым признаком ЯБ является обнаружение «ниши», которая наиболее часто локализуется в луковице двенадцатиперстной кишки, реже вне ее (постбульбарная). Основные методы диагностики — рентгенологическим и эндоскопический (фиброгастродуоденоскопия).

Для диагностики постбульбарных язв используют рентгеноконтрастную дуоденографию, ее проводят при гипотонии двенадцатиперстной кишки.

При фиброгастродуоденоскопии выявляются язвенные дефекты слизистой оболочки.

Клинический анализ крови, выявляющий анемию, позволяет заподозрить массивное или рецидивирующее кровотечение.

Серийное исследование кала на скрытую кровь помогает выявить скрытое кровотечение.

100. Лаб.и инстр. мет. диагностики: включает обнаружение язвенного дефекта, выявление Н. ру1оri, исследование секреторной функции желудка.

Обнаружение язвенного дефекта: Обнаружить язвенный дефект можно рентгенологическим или эндоскопи­ческим методом.

Рентгенологическое обследование: Характерен прямой симптом («ниша») — тень контрастной массы, запол­нившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (контурная «ниша») или в анфас на фоне складок слизистой оболочки («рельеф-ниша»). Маленькие «ниши» рентгенологически неразличимы. Форма контурной «ни­ши» может быть округлой, овальной, щелевидной, линейной, остроконечной или неправильной. Контуры малых язв обычно ровные и чёткие. В больших язвах очертания становятся неровными из-за развития грануляционной ткани, скопления слизи, сгустков крови. Рельефная «ниша» имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или двенадцатиперст­ной кишки. При хронической язве рельефная «ниша» может иметь непра­вильную форму, неровные очертания. К косвенным рентгенологическим признакам язвы относят -наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы и регионарный спазм. В желудке и луковице спазм обычно возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне. Там образуется втяжение контура стенки органа с ровными очер­таниями — симптом «указывающего перста». Нередко наблюдают дуоденогастральный рефлюкс.

ФЭГДС — более информативный метод, позволяющий не только обнаружить язвенный дефект и контролировать его заживление, но и провести гистологическую оценку изменений слизи­стой оболочки желудка, исключить малигнизацию. Язва в стадии обострения чаще всего округлая. Дно язвы покрыто фибринозным налётом и окрашено чаще в жёлтый цвет. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована, отёчна. Края язвы обычно высокие, ровные, вокруг язвы имеется воспалительный вал. Для заживающей язвы характерно уменьшение гиперемии, воспалительный вал сглаживается, язва становится менее глубокой, дно очищается и покрывается грануляциями.

Выявление helicobacter pylori

При проведении ФЭГДС забирают четыре биоптата — по два из антрального отдела и тела желудка.

Исследование секреторной функции желудка:

Зондовые (инвазивные) методы. Обычно используют фракционное желудочное зондирование и зондовую рН-метрию различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки. Для стимуляции желудочной секреции оптимально использование суб­максимальных доз гистамина (0,008 мг гистамина дигидрохлорида на 1 кг массы тела). Побочные эффекты гистамина: чувство жара, тошнота, головокружение, затруднение дыхания, покраснение кожи, та­хикардия, снижение АД. Для их предупреждения за 30 мин до начала ис­следования обычно вводят 2 мл 2% раствора супрастина подкожно. При наличии противопоказаний для введения гистамина при­ меняют синтетический аналог гастрина — пентагастрин в дозе 6 мкг/кг, который практически не даёт побочных эффектов.

Определение рН содержимого различных отделов желудка и двенадца­типерстной кишки проводят с помощью многоканального рН-зонда. Обычные показатели рН в желудке — 1,3—1,7. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки они обычно снижены до 0,9—1,0. Удобно использовать рН-метрию для оценки действия ЛС на процесс секреции соляной кислоты.

Беззондовые (неинвазивные) методы. (десмоидная проба, ацидотест) не обладают достаточной чувствительностью и дают существенные погрешно­сти в результатах.

Клинический анализ крови, выявляющий анемию, позволяет заподозрить массивное или рецидивирующее кровотечение.

Серийное исследование кала на скрытую кровь помогает выявить скрытое кровотечение.