Лекции:

- учебные помещения: аудитория кафедры;

- оборудование: диапроектор, слайдоскоп; кодоскоп;

- оснащение: таблицы, слайды.

6. Содержание лекции (текст лекции).

Нервную систему обоснованно называют главной и основной системой живого организма, управляющей внутренним миром и внешними проявлениями жизнедеятельности человека. Именно нервная система обеспечивает человеку наилучшее приспособление к постоянно меняющимся условиям внутренней и внешней среды. Она является основным инструментом познания мира, и это познание начинается еще с внутриутробного периода развития ребенка, когда он впервые слышит музыку, ощущает настроение и эмоции матери.

В процессе функционирования нервная система человека формирует проявления чувств и движений, отвечает за поведение, письменную и устную речь, умение считать.

Когда мы говорим о головном мозге ребенка, нужно учитывать, что к моменту рождения вся его нервная система, в том числе и головной мозг, функционально незрелый и полностью не сформирован.

Нервная система развивается на ранних этапах эмбрионального развития и претерпивает сложные преобразования в своем формировании.

У новорожденных вес головного мозга составляет 1/8 массы тела (около 400 гр.), у мальчиков вес несколько выше, чем у девочек. У новорожденных уже достаточно выражены борозды, извилины. К 9-ти месяцам жизни масса мозга удваивается, к концу 1 года она составляет 1/10 - 1/11 часть массы тела (около 1000 гр.). Следует помнить следующие Анатомо-физиологические особенности строения нервной системы ребенка.

Анатомо - физиологические особенности нервной

системы ребенка

- головной мозг новорожденного имеет относ. большую массу;

- крупные борозды и извилины хорошо выражены, но имеют

малую высоту и глубину;

- мелких борозд относительно мало, они появляются после рождения;

- размеры лобной доли относительно меньше, чем у взрослого человека, а затылочной, наоборот больше;

- мозжечок развит слабо, характеризуется малой толщиной, малыми размерами полушарий и поверхностными бороздами;

- боковые желудочки относительно велики, растянуты;

- у новорожденных серое вещество плохо дифференцировано от белого и практически отсутствует миелиновая оболочка;

- в целом миелинизация завершается к 3-5 годам;

- кровоснабжение головного мозга значительно лучше, чем у

взрослых;

- отток крови от головного мозга хуже, т.к. не развиты диплоические вены(они образуются только после закрытия родничка);

- большая проницаемость гематоэнцефалитического барьера;

- твердая мозговая оболочка у новорожденного относительно тонкая, сращена с костями основания черепа;

- венозные пазухи тонкостенны и относительно уже, чем у взрослых. Сильвиев водопровод шире.

- мягкая и паутинная оболочка новорожденного тонкие, субдуральное и субарахноидальное пространство уменьшены;

- цистерны, расположенные на основании мозга, относительно велики;

По мере развития нервной системы существенно

изменяется химический состав головного мозга.

- уменьшается количество воды;

- увеличивается содержание белков, нуклеиновых кислот,

липопротеидов.

Общее количество ликвора с возрастом увеличивается, его давление нарастает.

Возрастные особенности состава спинномозговой жидкости

ПОКАЗАТЕЛИ	ВОЗРАСТ ДЕТЕЙ
	до 14-го дня	с 14-го дня до 3 мес	4-6 месяцев	старше 6 месяцев
Цвет и прозрачность	Часто ксантохромия, кровянистая, прозрачная	Бесцветная, прозрачная	Бесцветная, прозрачная	Бесцветная, прозрачная
Белок г/л Цитоз в 1мкл Вид клеток	0,4-0,8 3/3-30/3 Преимущественно лимфоциты, единичные нейтрофилы	0,2-0,5 3/3-25/3 Преимущественно лимфоциты	0,18-0,36 3,3-20,3 Лимфоциты	0,16-0,24 3/3-10/3 Лимфоциты
Проба Панди Сахар, моль/л	От + до ++ 1,7 – 3,9	До + 2,2 – 3,9	Редко + 2,2 -4,4	- 2,2 -4,4

У новорожденных более функционально зрелым в морфологическом строении является спинной мозг. Он относительно длиннее, чем у взрослого, доходит до третьего поясничного позвонка. Проекция сегментов в этом периоде не соответствует позвонкам. В дальнейшем рост спинного мозга отстает от роста позвоночника и в результате этого достигается их соответствие. Окончательно рост заканчивается к 5-6 годам. Нижний сегмент спинного мозга расположен у новорожденного на уровне 3 поясничного позвонка, а к 4-5 году между 1 и 2 поясничным. Эти особенности необходимо помнить при проведении люмбальной пункции.

Спинной мозг к моменту рождения имеет более законченное строение, к 2 годам он почти соответствует спинному мозгу взрослого и функционально более совершенен, чем головной мозг.

Периферическая нервная система еще недостаточно хорошо покрыта миелином. Процессы миелинизации происходят неравномерно. Так, миелинизация черепно-мозговых нервов осуществляется в первые 3-4 месяца жизни и заканчивается к 3- 5- годам.

Вегетативная нервная система уже функционирует у новорожденных, причем превалирует симпатический отдел над парасимпатическим (этим объясняется тахикардия).

Наиболее ранима нервная система на 5-7 неделе внутриутробного развития, этот период считается критическим в ее развитии. При воздействии неблагоприятных факторов в этот период у ребенка могут возникнут различные тяжелые эмбриопатии ( поражения ЦНС).

У недоношенного ребенка можно вызвать почти все рефлексы автоматизма (сосательный, глотательный, Бабкина, Меро и др.).

У недоношенных детей более выражена подкорковая функция. Этим объясняется у них гипорефлексия, гипотония мышц, тремор конечностей и подбородка, легкий атетоз, может быть легкое непостоянное косоглазие, мелкий непостоянный горизонтальный нистагм. Эти неврологические изменения могут наблюдаться до 2-3 недели жизни. Срок их исчезновения впрямую зависит от степени недоношенности.

У недоношенного ребенка высокая ранимость нервной системы (это связано с повышенной ломкостью сосудов, недостаточностью гуморальных факторов) поэтому более часто встречаются черепно-мозговые травмы.

Органы зрения и слуха

Эти органы закладываются и развиваются параллельно развитию всей центральной нервной системы. К физиологическим особенностям органа зрения ребенка раннего возраста относится:

• Светобоязнь

• Косоглазие

• Нистагм

• Отсутствие расширения зрачка при сильных болевых раздражениях (на первом году жизни)

• Низкая острота зрения (0,02 первые 6 месяцев, 0,1 к

году, 1,0 к 5 годам)

Орган вкуса

Функционирует уже при рождении и к 4-5 месяцам дифференцируется полностью.

Орган обоняния

Резкие запахи ребенок различает в первые месяцы жизни, а к 7-8 месяцам он хорошо ощущает и слабые запахи.

Схема обследования нервной системы ребенка

 - общая оценка поведения ребенка, соответствие его нервно-психического развития возрастному, уровень его адекватности;

 - общий осмотр (поза, осмотр головы, лица и.т.д.)

 - исследование функции черепно-мозговых нервов;

 - исследование поверхностных и сухожильных рефлексов;

 - исследование чувствительности;

 - пробы на координацию движений;

 - исследование функции вегетативной нервной системы;

 - выявление патологических рефлекс

Последовательность неврологического обследования

1. ОПРОС (паспортные данные, жалобы, анамнез болезни и жизни, оценка психофизического развития ребенка)

2. ОСМОТР (головы, выражение лица, положение в постели, поза)

3. ИССЛЕДОВАНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ НЕРВОВ.

4. ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИЯ.

5. ИССЛЕДОВАНИЕ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ [сила движений, тонус мышц, координация движений (колено-пяточная, поза Ромберга, пальце-носовая)];

6. ИССЛЕДОВАНИЕ РЕФЛЕКСОВ

- физиологические рефлексы новорожденного;

- кожные (верхний нижний, брюшной, кремастерный) ;

- со слизистых (роговичный, небный, глоточный);

- сухожильные (с бицепсов, трицепсов, коленный, ахиллов);

- патологические (Хвостека, Листа)

7. ИССЛЕДОВАНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ (болевой, тактильной, температурной, глубокой);

8. ИССЛЕДОВАНИЕ МЕНИНГЕАЛЬНЫХ ЗНАКОВ

- ригидность мышц затылка

- симптом Кернига

- верхний,средний и нижний симптом Брудзинского

- симптом Лесажа

- состояние родничка

9. ОСОБЕННОСТИ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ.

Исследование черепно-мозговых нервов

1 пара (обонятельный)- у маленьких детей функция проверяется

косвенно по реакции ребенка на сильно пахнущее вещество, у старших- путем вдыхания пахучих веществ и характеристики запаха;

2 пара (зрительный нерв)- проверяется острота зрения, поля зрения, цветоощущение и глазное дно.

3,4 и 6 пара (глазодвигательный, блоковой, отводящий). Ребенку предлагают посмотреть, не поворачивая головы, на предмет, который помещают справа, слева, вверху и внизу.

5 пара (тройничный нерв)- функция двигательных волокон проверяется по напряжению жевательных мышц, функция чувствительных ветвей проверяется обычным путем.

7 пара (лицевой нерв)- больному предлагают наморщить лоб, зажмурить глаза, оскалить зубы, надуть щеки.

8 пара (вестибуло - слуховой нерв) – у детей грудного возраста по реакции на громкий голос, хлопок, шум погремушки. У старших исследуется с помощью аудиометрии.

9 и 10 пара (языкоглоточный и вагус) – функция определяется по состоянию мягкого неба и его подвижности, носовому оттенку голоса.

11 пара (добавочный нерв) – при его поражении возникает периферический паралич плеча, невозможность поднятия плеч выше среднего уровня, нарушение поворота головы.

12 пара (подъязычная пара)- функция определяется положением языка во рту, выдвижением вперед.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ И ЕГО ОЦЕНКА У ДЕТЕЙ

Важным критерием оценки состояния здоровья детей является нервно-психическое развитие, которое определяется комплексом индивидуальных функциональных и анатомических особенностей организма и окружающей среды. Окружающая среда включает в себя ряд биологических и социальных факторов, которые оказывают влияние на формирование психики ребенка. К этим факторам относятся

• Семейные условия;

• Гигиенические условия;

• Медико-биологические мероприятия (режим дня, микроклимат в помещении, качество питания).

Динамику нервно-психического развития контролируют в определенные сроки;

- на первом году – ежемесячно;

- на втором году – один раз в квартал;

- на третьем году – один раз в полугодие

Оценку психомоторного развития в поликлинике проводит участковый врач педиатр на приеме в кабинете здорового ребенка, в детских коллективах - воспитатель, врач педагог, педагог.

У детей первого года жизни в психомоторном развитии различают 3 периода;

- таламо-палидарный период-от рождения до 4-6 месяцев;

-стрио-палидарный период- с 4-6 мес. До 10-11 мес

- созревание корковых функций, т.е развитие сложных условных рефлексов, формирование 2-й сигнальной системы, развитие речи, активизация психической деятельности.