Вопрос №3. Лучевые поражения

Этиология и патогенез

Причиной может быть несоблюдение техники безопасно­сти при работе с радиоактивными веществами, а также луче­вая терапия (рентген-, радио-, гамма-облучение) при опухо­лях челюстно-лицевой области. В результате развивается лу­чевое поражение слизистой оболочки полости рта, которое называется радиомукозитом. Первые патологические измене­ния в виде гиперемии и отечности развиваются на участках слизистой оболочки, где отсутствует ороговеющий эпителий. Затем гиперемия и отек усиливаются, слизистая оболочка уп­лотняется, наступает ороговение. В дальнейшем эти участки, ороговевшего эпителия отторгаются, на их месте возникают эрозии, покрытые некротическим налетом. Процесс некроза может распространяться на обширный участок. Из-за высо­кой чувствительности слюнных желез к облучению происхо­дит подавление саливации, снижается ферментативная актив­ность слюны, изменяется концентрация водородных ионов и вязкость слюны, что в свою очередь снижает местную защит­ную реакцию и еще больше усугубляет патологический про­цесс. Реакция тканей на облучение зависит от дозы облуче­ния, индивидуальной чувствительности тканей к облучению и состояния полости рта до облучения.

Клиника

В первый период развития лучевой болезни, через несколь­ко часов после облучения, больные жалуются на сухость во рту, потерю вкуса и чувствительности слизистой оболочки. Во втором периоде (благополучия) эти субъективные явления проходят, и в полости рта не наблюдается никаких объектив­ных изменений. В третьем периоде (разгара) лучевой болезни в полости рта наступают значительные патологические изме­нения. Больные жалуются на жжение и сухость в полости рта и глотке. Слизистая оболочка становится анемичной и сухой, мутнеет, теряет блеск, уплотняется, появляются складки и участки ороговевания

Этиология и патогенез

Развивается отечность десневых сосоч­ков (лучевой гингивит) и всей слизистой оболочки полости рта. Ярко выраженная в этом периоде тромбоцитопения в со­четании с повышенной проницаемостью сосудистой стенки приводит к кровоточивости десен и обширным кровоизлия­ниям в подслизистый слой (особенно дна полости рта). По всему десневому краю выступает розовая кайма в виде бах­ромы. Слизистая оболочка спинки языка, твердого нёба гиперемирована, отечна, десквамация эпителия и появление участков пленчатого радиомукозита — эрозии, покрытые не­кротическим налетом, которые на твердом нёбе локализуются ближе к десневому краю. С развитием процесса слизистая оболочка полости рта (и особенно языка) становится все бо­лее отечной. На щеках и языке ясно обозначаются "отпечат­ки" зубов. Вследствие увеличения секреции слизистых же­лез слизистая покрывается беловатой тягучей слизью с не­приятным запахом. В местах прилегания к слизистой оболоч­ке металлических протезов и пломб поражение может быть более выражено из-за вторичного излучения. Появляющие­ся ишемические белые пятна трансформируются в язвы в результате процесса некроза. Множественный некроз слизи­стой оболочки не имеет резких границ, воспалительная ре­акция окружающих тканей выражена слабо.

Язва без четких границ, у нее неровные, возвышающиеся края. Дно такой язвы покрыто серым налетом. При дальнейшем развитии болезни и резком снижении сопротивляемости организма быстро присоединяется вторичная инфекция, что приводит к изъявлению всего десневого края. Особенно быстро разви­ваются язвы в местах давления протезов, пломб, зубных от­ложений, кровоизлияний. Некроз может распространяться и на кость. При этом наблюдается деструкция костной ткани альвеолярного отростка, что приводит к расшатыванию и выпадению зубов. Твердые ткани зубов тусклые, множествен­ные меловидные пятна и кариозные полости, дентин рыхлый и влажный.

Хроническая форма лучевой болезни может быть первич­ной (при длительном действии малых доз радиоактивного излучения) либо явиться следствием перехода острой формы. Обычно первыми симптомами являются глоссалгия и десквамативный глоссит. Затем развиваются стойкие изменения в полости рта в виде гингивита, кровоизлияний, изъязвлений, что соответствует третьей стадии хронической формы луче­вой болезни.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Решающее значение в постановке диагноза лучевого по­ражения слизистой оболочки полости рта имеют анамнез и характерные клинические изменения в полости рта, их стадий­ность.

Лучевая язва может иметь различную глубину и разме­ры. Края ее плотные, хорошо выраженные, могут быть закруг­лены внутрь, дно скрыто плотным некротическгм налетом. Для лучевых язв характерны сильные постоянные боли, выз­ванные лучевым невритом. Больной быстро худеет, становит­ся раздражительным, страдает бессонницей. Лучевые язвы часто возникают на месте опухоли или в тканях, прилегающих к опухоли. Поэтому методом цитологического исследования необходимо лучевую язву дифференцировать с рецидивом опухоли.

Лечение

Необходимо провести тщательную санацию полости рта перед лучевой терапией. Санация проводится в короткий срок (2—3 дня) с соблюдением последовательности меро­приятий:

- удаление подвижных и разрушенных зубов с хроничес­кими очагами воспаления в области верхушек корней с после­дующим наложением швов;

- тщательное удаление над- и поддесневых зубных от­ложений с проведением профессиональной гигиены полости рта;

- пломбирование кариозных полостей, замена всех нека­чественных и металлических пломб на пломбы из композит­ных материалов.

Больным, имеющим металлические и искусственные ко­ронки и мостовидные протезы изготавливаются пластмассо­вые каппы толщиной 1—2 мм для покрытия этих протезов в момент облучения, что предотвращает поглощение поверхно­стными слоями слизистой оболочки вторичного излучения. При этом учитывается тот факт, что изготовление съемных протезов после облучения практически не представляется воз­можным.

Лечение постлучевых реакций и осложнений направле­но на повышение сопротивляемости организма, уменьшение проницаемости тканей, замедление радиохимических реак­ций. Назначаются антигистаминные препараты, препараты кальция, витамины В₅, В₁₂, никотиновая кислота, аскорутин, аевит, а также полоскания полости рта слабыми растворами антисептиков в теплом виде. Зубодесневые карманы промы­вают из шприца теплыми растворами не раздражающих ан­тисептиков, проводят обезболивание в виде аппликаций 5— 10%-й взвеси анестезина в персиковом масле или 0,5—1% ра­створом лидокаина, 0,5—1% р-ром новокаина либо 5%-й пиромекаиновой мази. Затем проводятся аппликации на сли­зистую оболочку 5% метилурациловой мази, солкосериловой мази или геля, 0,5% преднизолоновой либо 0,5% гидрокортизоновой мази, 1%-го спиртового раствора цитраля на перси­ковом или облепиховом масле. В течение нескольких меся­цев и даже лет от удаления зубов, кюретажа зубодесневых карманов следует воздержаться. Относительная нормализа­ция состояния слизистой оболочки происходит через 2— 3 месяца.

Наибольшие трудности представляет лечение лучевой язвы. Ежедневно в течение 1,5—2 месяцев под аппликацион­ной анестезией показаны антисептическая обработка и удале­ние некротических тканей с помощью водных растворов протеолитических ферментов, а также аппликации кортикостероидных мазей, пенных аэрозолей, метилурациловой либо сол­косериловой мазей. При необходимости и по показаниям про­водится иссечение лучевой язвы в пределах здоровых тканей с последующей пластикой.