Травматические поражения

ЛЕЙКОПЛАКИЯ

Слизистая оболочка полости рта обладает высокими защитными и

регенераторными способностями, поэтому слабые механические и физические воздействия, которым она подвергается во время приема пищи, не оказывают на нее существенного влияния.

Патологические изменения в СОПР происходят под воздействием тех же раздражителей, но большей силы. Особенностью полости рта является то, что любое травматическое повреждение сопровождается ее инфицированием.

Степень повреждения и клинические проявления зависят от

• природы раздражителя,

• времени и силы его воздействия,

• локализации,

• индивидуальных особенностей организма,

• общего состояния,

• возраста.

Вопрос №1 Острая механическая травма

• Этиология и патогенез

Возникает в результате удара, укуса, ранения режущим или острым предметом. Травма может сопровождаться нарушени­ем целостности эпителия, которое ведет к возникновению язвы либо эрозии, или возникает внутритканевое кровоизлияние без нарушения целостности эпителия (гематома). Вокруг эрозии развивается воспалительная реакция локализованного харак­тера с инфильтрацией собственно слизистой оболочки.

• Клиника

Отмечается незначительная болезненность на месте трав­мы. При внутритканевом кровоизлиянии через 1—3 дня вы­является гематома синюшно-черного цвета. При повреждении эпителия образуется болезненная эрозия, инфильтрированная в основании, которая обычно быстро эпителизируется. В слу­чае вторичного инфицирования эрозия может перейти в дли­тельно незаживающую язву.

• Диагностика

Обычно не представляет затруднений. Причина легко вы­является при сборе анамнеза.

• Лечение

1.Устранение причины – травмы

2.Осмотр раны

• Остановка кровотечения:

• 0,5 – 1 % раствор Н₂О₂,

• 5 % раствор аминокапроновой кислоты

• При болезненности проводится обезболивание в виде:

• аппликаций,

• орошений,

• ванночек или

• полосканий 0,5 – 1 % раствором новокаина,

0,5 – 1 % раствором лидокаина или аэрозоль «Лидестин»

• Назначить орошения растворами не раздражающих теплых антисептиков:

• 0,06 % хлоргексидина,

• 0,02 % раствор фурацилина,

• 1 % раствор димексида,

• 0,02 % раствор этакридина лактата,

• микромистин

На дом назначают антисептики.

• Аппликации пенных аэрозолей:

• олазоль,

• гипозоль,

• пантенол

мази: 5 % метилурациловая

• Аппликации веществами, ускоряющими эпителизацию – кератопластиками:

• витамин А,

• масло шиповника,

• облепиховое масло.

При глубоких ранах накладываются швы.

Вопрос №2 Хроническая механическая травма

Этиология и патогенез

Причиной может быть длительная травма слизистой обо­лочки острыми краями зубов, некачественно изготовленны­ми или устаревшими протезами, расположенными вне дуги зубами.

Травмирующими факторами могут быть нависающие края пломб, проволочные шины или лигатуры при шинировании челюстей, вредные привычки. В любом случае травмирую­щий фактор имеет характер длительного воздействия, который запускает и поддерживает механизм катарального воспаления имеющего стадии гиперемии, экссудации и пролиферации. Вы­раженность каждой из них зависит от силы и продолжительно­сти действия раздражителя. Экссудация бывает достаточно выраженной. Экссудат может быть серозным, серозно-гнойным и гнойным. При гнойной экссудации слизистая оболочка под­вергается поверхностному разрушению, что приводит к появ­лению эрозии. При отсутствии лечения развивается хроничес­кое очаговое гнойное воспаление. Итогом такого воспаления является появление декубитальной (травматической) язвы. Неадекватным раздражителем слизистой оболочки полости рта может стать любая ортопедическая, либо ортодонтическая кон­струкция. Съемный протез передает жевательное давление на слизистую оболочку, задерживает самоочищение полости рта, что приводит к изменению установившегося микробного рав­новесия. Раздражающим действием обладает промежуточная часть мостовидного протеза, если она касается слизистой обо­лочки альвеолярного края. Искусственные коронки также яв­ляются раздражителем. Даже при идеально изготовленной ко­ронке, края которой погружены в десневой желобок, она вызы­вает травму слизистой оболочки десневого края, который при­обретает вид плотного гиперемированного валика. Механичес­кая травма слизистой оболочки нередко связана с прорезыва­нием зубов — прикусываются щека, язык, губы, что определя­ется по множеству рубцов на слизистой оболочке полости рта, у грудных детей — при кормлении из соски больших размеров.

Клиника

Жалоб может не быть длительное время, но обычно паци­ент указывает на чувство неловкости, дискомфорт в полости рта, незначительную болезненность, припухлость. В зависимости от характера раздражителя и особенностей реактивности организ­ма изменения на слизистой оболочке полости рта могут прояв­ляться в виде катарального воспаления, эрозии или язвы.

Язвы болезненны, особенно при приеме пищи и разговоре. Декубитальная язва обычно бывает одиночной, слизистая оболочка вокруг нее отечна, гиперемирована, умеренно или резко болез­ненна. Язва имеет неровные края и дно, покрытое легко снима­ющимся фибринозным либо некротическим налетом. При этом регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Локализуются язвы чаще на слизистой языка и щек по линии смыкания зубов. При длительном существовании края и осно­вание язвы уплотняются. Глубина ее может быть различной, вплоть до мышечного слоя. Воспаление слизистой оболочки протезного ложа может быть очаговым в виде точечной гипере­мии или больших гиперемированных пятен и разлитым, часто занимающим всю поверхность протезного ложа. Очаги воспа­ления обычно совпадают с зонами неполного прилегания про­теза. Гиперемия слизистой оболочки без нарушения ее целост­ности наблюдается обычно при пользовании съемными проте­зами в течение 1—3 лет. При более длительном пользовании возникают эрозии, язвы, гиперпластические папилломатозные разрастания. Чаще возникают хронические гипертрофические процессы — гипертрофический гингивит либо папиллит, папил­ломатозные разрастания, протезная гранулема, посттравмати­ческий абсцесс, гиперкератоз. Длительное раздражение краем протеза может привести к развитию дольчатой фибромы, кото­рая имеет вид нескольких складок, параллельных краю проте­за. При наличии некачественно изготовленных искусственных коронок имеются отечность, гиперемия, кровоточивость десневых сосочков, глубокие зубодесневые карманы с серозным или гнойным отделяемым. Клинически часто определяется отечная форма хронического гипертрофического гингивита либо хро­нического локального периодонтита.

Дифференциальная диагностика

Декубитальную язву нужно дифференцировать с раковой язвой, туберкулезной язвой, твердым шанкром, трофической язвой. Травматические эрозии и язвы дифференцируются с пу­зырчаткой. Травматическая язва болезненна при пальпации, имеет воспалительный инфильтрат в основании. Для нее харак­терно наличие раздражающего фактора, после устранения ко­торого язва заживает через 3—5 дней. При цитологическом ис­следовании отсутствуют специфические изменения.

Раковая язва существует длительно, имеет плотные края и дно, харак­терно наличие разрастаний по краям, напоминающим по виду цветную капусту, ороговение краев. После появления раковой язвы болевые ощущения ослабевают. Устранение раздражите­ля не приводит к заживлению. При цитологическом исследова­нии в соскобе обнаруживаются атипичные клетки.

Туберкулез­ная язва характеризуется резкой болезненностью, мягкими не­ровными краями. Дно язвы зернистое с желтыми вкрапления­ми (зерна Треля). При цитологическом исследовании в соскобе с поверхности язвы обнаруживаются гигантские клетки Ланг-Ханса.

Твердый шанкр имеет уплотнение в основании, его края ровные, плотные, дно гладкое, безболезненное, мясо-красного цвета. Регионарные лимфатические узлы увеличены, плотной консистенции, подвижные и безболезненные. В соскобе с язвы обнаруживаются бледные трепонемы (микроскопия в темном поле). Через 3 недели после появления твердого шанкра стано­вится положительной реакция Вассермана. Устранение травма­тического фактора, если таковой имеется, не влияет на течение твердого шанкра, который без лечения может существовать не­сколько недель и даже месяцев.

Трофическая язва характеризу­ется значительной длительностью существования, вялым тече­нием. Термическое повреждение может произойти при неосторожном пользовании электрокоагулятором, при элект­рофорезе или приеме слишком горячей пищи. Степень повреж­дения зависит от температуры и длительности воздействия, ожог может быть ограниченным или разлитым, сопровождать­ся образованием участка гиперемии или пузырей до развития обширного глубокого некроза тканей. Реактивные воспали­тельные изменения могут распространяться за пределы по­врежденного участка. Вторичное инфицирование осложняет течение и замедляет эпителизацию.

Клиника

Ощущается боль в момент воздействия раздражителя, которая быстро проходит. Поэтому решающее значение в ди­агностике имеет анамнез. Затем появляется болезненность при действии любых раздражителей, разговоре, приеме пищи и даже в покое. Объективно определяется гиперемия, отек, пу­зыри или поверхностные болезненные эрозии, которые обра­зуются при вскрытии пузырей. В более тяжелых случаях оп­ределяется участок некроза, который может иметь цвет от серо-белого до темно-коричневого.

Диагностика

Основана на сборе анамнеза и объективных данных.

Лечение

В первую очередь необходимо устранить либо ослабить действие раздражающего фактора. Запрещается ношение не­полноценного съемного протеза, рекомендуется рациональное протезирование. Необходимо заменить некачественные несъемные конструкции и пломбы.

Обязательна санация по­лости рта и многократная профессиональная гигиена. При рез­кой болезненности проводится обезболивание любым теплым анестетиком: 0,5—1% р-ром лидокаина, 0,5—1% р-ром новока­ина, 2—4% р-ром пиромекаина, в виде аппликаций, орошений, ванночек или полосканий. При наличии некротического либо фибринозного налета на поверхности эрозии или язвы реко­мендуются аппликации протеолитических ферментов на 8— 10 минут, после чего некротические ткани либо фибринозный налет удаляются механически, а язва или эрозия обрабатыва­ются антисептиками (0,02% р-ром фурацилина, 0,5% р-ром перекиси водорода, 0,5—1% р-ром этония, 0,5—1% р-ром димексида). Накладываются аппликации пенных аэрозолей, метилурациловой или солкосериловой мази, а с момента начала эпителизации — аппликации кератопластических средств по 15—20 минут 3—4 раза в день (масло облепихи, шиповника, винилин, крем Унна или КФ, витамин А или Е в масле).

Лечение дольчатой фибромы заключается в коррекции ортопедической конструкции, если это возможно, либо сразу рекомендуется рациональное протезирование и аппликации кератопластических средств по 15—20 минут 3—4 раза в день. При необходимости и показаниям дольчатую фиброму иссекают и изготавливают новый протез.

Лечение травматических повреждений при привычном за­кусывании слизистой оболочки сводится к устранению всех раздражающих факторов и своевременной санации полости рта, а также к рациональному протезированию и контролю за состоянием протезов. Нередко щечное закусывание, как вред­ная привычка, приводит к развитию мягкой лейкоплакии, о которой речь пойдет ниже.