11.4.1. Бронхолегочные болезни

Болезни дыхательной системы занимают одно из ведущих мест в патологии детского возраста. Это связано как с анатомо-физиологическими особенностя­ми, так и со своеобразием реактивности организма ребенка.

При заболеваниях органов дыхания у ребенка сле­дует учитывать, что и аппарат внешнего дыхания, и газообмен функционируют в особых условиях, обеспе­чивающих потребность организма путем более напря­женной деятельности. Физиологические приспособи­тельные механизмы функциональной системы дыхания нестойки, а резервы недостаточны.

При заболеваниях органов дыхания нарушается тонкий приспособительный механизм, обеспечивающий адекватное включение многочисленных звеньев функ­

циональной системы дыхания и предупреждающий нарушения гомеостаза.

ЛФК обеспечивает восстановление нейрогумораль-ной регуляции дыхания, приспособительную перестрой­ку его в целях обеспечения жизнеспособности детского организма, восстанавливает согласованную работу дыхательной мускулатуры, устраняет дискоордииацию основных и вспомогательных дыхательных мышц, воз­никающую при нарушениях произвольной регуляции дыхания. Произвольное изменение дыхания во время выполнения упражнений осуществляется по механизму условного рефлекса и вырабатывается на основе сло­весных раздражителей. Чем раньше включаются дыха­тельные упражнения в методику занятий, тем больше их эффект. Приспособительная перестройка дыхания, компенсация развивающейся дыхательной недостаточ­ности под влиянием средств ЛФК используется в острой стадии дыхательных расстройств. Необходимо учитывать и непосредственное влияние мышечной ра­боты на вентиляцию и газообмен,, проявляющиеся в улучшении альвеолярной вентиляции, повышении коэффициента использования кислорода и т. д. Важ­нейшую роль в лечебном эффекте физических упраж­нений и массажа играет их трофическое действие, изменение условий лимфо- и кровоснабжения легочной ткани, улучшение репаративных процессов в трахее, бронхах и бронхиолах, уменьшение застойных явлений и отека, рассасывание патологических инфильтратов и т. д. Средства ЛФК способствуют восстановлению равномерности вентиляции, улучшают альвеоло-капил-лярные взаимоотношения, восстанавливают соответ­ствие легочной вентиляции и легочного кровотока, приводят к улучшению диффузии газов в легких.

Физические упражнения, адекватные возможностям больного ребенка, вызывают некоторое улучшение бронхиальной проходимости, особенно усиливающееся под воздействием специальных упражнений. Ряд средств ЛФК при особой методике их применения вы­зывает улучшение дренажной функции бронхов и эвакуацию патологического содержимого.

ЛФК при пневмонии у детей раннего возраста. В разгаре клинических проявлений ведущей задачей ЛФК является компенсация дыхательной недостаточ­ности и улучшение эмоционального тонуса, успокоение ребенка. С этой целью применяют общий массаж

туловища и конечностей (прием поглаживания) с принятием мер против охлаждения ребенка. Положе­ние во время процедуры лежа на спине и на боку, обнажается только массируемый участок тела. Мас­сажные движения производят плавно, в медленном темпе. Кроме поглаживания, урсжению и углублению дыхания и нормализации его ритма способствуют пассивные гимнастические упражнения для ног и рук в медленном темпе. Снятию метеоризма, улучшению функции кишечника и уменьшению беспокойства ребенка способствует также массаж живота, включаю­щий приемы поглаживания и поверхностного плоско­стного растирания.

В периоде обратного развития ЛФК имеет целью обеспечение стойкой компенсации дыхательной не­достаточности и постепенного восстановления функции внешнего дыхания, ускорение рассасывания патологи­ческих очагов в легких, улучшение других систем, нарушенных пневмоническим процессом (сердечно­сосудистой, пищеварительной), а также постепенное восстановление психомоторной сферы больного. Заня­тия проводят индивидуально, включают избиратель­ный массаж грудной клетки (все приемы), активные и с помощью упражнения для мышц пояса верхних конечностей и грудной клетки, активные гимнастиче­ские упражнения в соответствии с уровнем психомо­торного развития ребенка, а также упражнения и приемы стимуляции и тренировки утраченных или отстающих в развитии двигательных навыков. Дли­тельность занятий с 5—8 мин в остром периоде увели­чивается до 10—12 мин.

В периоде остаточных явлений ЛФК проводится интенсивно и длительно. Включают упражнения в целостных движениях, соответственно умениям ребен­ка (ползание, переход в положение сидя и стоя, ходьба, бросание). Для активизации репаративных процессов в легких — избирательный массаж грудной клетки и упражнения для мышц верхних конечностей и груд­ной клетки. Длительность занятий — 15—20 мин.

Лечебная физкультура при пневмониях у детей дошкольного и школьного возраста. Назначается с первых дней заболевания. Методика строится в соот­ветствии с лечебными задачами на основе назначенно­го лечебно-охранительного режима.

В разгаре клинических проявлений,

на постельном режиме ведущими зада­чами ЛФК являются уменьшение и компенсация дыхательной недостаточности, уменьшение застойных явлений в легких, нормализация эмоционального тонуса ребенка и активизация его защитных сил. Специальными средствами ЛФК являются простые гимнастические упражнения для средних мышечных групп, выполняемые в медленном темпе и из облег­чающих исходных положений. Эти упражнения при­водят к преобразованию ритма дыхательных движе­ний, углублению и урежению дыхания. Тем самым увеличивается компенсаторный эффект защитной реак­ции детского организма — одышки, при которой гипер­вентиляция идет преимущественно за счет учащения дыхания, не сопровождаясь увеличением альвеолярной вентиляции. Кроме того, при одышке вовлекается в работу дыхания большое количество вспомогатель­ных мышц, резко увеличивая потребление кислорода па дыхание. Перестройка дыхательных движений под влиянием физических упражнений не только увеличи­вает эффективность дыхания, но и уменьшает излиш­ний расход энергии на дыхательный акт. Кроме того, включение упражнений позволяет использовать в ле­чебных целях тесную физиологическую связь моторики и дыхания, вызывающую улучшение дыхания на всех уровнях — более равномерную и эффективную венти­ляцию, улучшение и восстановление нарушенных патологическим процессом взаимоотношений диффузии газов в легких, увеличение артериовенозной разницы за счет усиления поглощения кислорода тканями, улучшение транспорта газов кровью.

При значительных нарушениях дыхания могут использоваться пассивные гимнастические упражнения в медленном темпе, выполняемые инструктором. При дыхательной недостаточности I и II степени, если ребе­нок может согласовывать движения с дыханием, эффективно раннее включение в методику занятий дыхательных упражнений. На постельном режиме используют дыхательные упражнения в медленном темпе, без сопротивления дыханию и его форсирова­ния, статического и динамического (с включением малых и средних мышц) характера. Улучшение кровоснабжения легких и уменьшение застойных явле­ний достигается как за счет всех видов применяемых на постельном режиме упражнений, так и за счет

п реимущественно связанных с лимфо- и кровоснабже­нием легких упражнений для мышц верхних конечно­стей и грудной клетки. Для решения указанных задач можно также использовать массаж туловища и конеч­ностей, массаж грудной клетки. Исходные положения для большинства упражнений лежа и сидя. Длитель­ность занятий не превышает 12—15 мин, физическая нагрузка — слабая и ниже средней.

В периоде обратного развития веду­щими задачами ЛФК являются закрепление достигнутого компенсаторного эффекта, улучшение показателей внешнего дыхания и расширение его ре­зервных возможностей, ускорение рассасывания воспа­лительных инфильтратов в легочной ткани, нормализа­ция функции сердечно-сосудистой системы, восстанов­ление и улучшение двигательных навыков больного ребенка, приспособление организма к физическим нагрузкам в пределах палатного режима.

Применяют общеразвивающие гимнастические упражнения, упражнения прикладные, игры средней подвижности, выполняемые из всех исходных положе­ний. В качестве специальных используются все вари­анты дыхательных упражнений, в том числе и дыхание с сопротивлением, упражнения для мышц пояса верх­них конечностей и грудной клетки, дренажные упраж­нения (рис. 11.1). Важную роль играют исходные по­ложения, способствующие активизации дыхания в пораженном сегменте и доле легкого. Интенсивность физической нагрузки в занятиях ЛФК на палатном режиме — средняя. Кроме занятий, используются и такие формы ЛФК, как утренняя гигиеническая гим­настика, элементы лечебной физкультуры во время прогулок (дозированная ходьба, подвижные игры),

для детей школьного возраста — самостоятельно выполняемые индивидуальные назначения.

В периоде остаточных явлений и вы­здоровления за дачами ЛФК являются полное восстановление и нормализация внешнего дыхания, увеличение* резервов дыхания, достаточное для обеспечения любых нагрузок домашнего и школь­ного режима, восстановление двигательной сферы в соответствии с возрастными особенностями, повыше­ние неспецифической сопротивляемости детского орга­низма, восстановление нормальной физической работо­способности.

Ведущую роль в методике ЛФК играют общераз­вивающие упражнения для всех мышечных групп из всех исходных положений, частично заимствуемые из возрастных программ физического воспитания, упраж­нения прикладного и спортивного характера, игры средней и большой подвижности. Использование спе­циальных видов гимнастических упражнений — дыха­тельных, в расслаблении, дренажных — проводится для закрепления достигнутого эффекта нормализации дыхательного акта, а также для устранения остаточ­ных явлений воспалительного процесса в бронхах. Интенсивность физической нагрузки в занятиях и при проведении других форм ЛФК — средняя и выше средней. Это достигается не только увеличением дли­тельности выполнения упражнений, их подбором, но и включением отягощения, сопротивления. Допускается выполнение упражнений из исходных положений, затрудняющих дыхание: лежа на животе, в упоре на руки и т. д. Длительность специальных занятий ЛФК для детей школьного возраста достигает 35—40 мин, для дошкольников 25—30 мин.

Контроль за эффективностью применяемой ЛФК проводится на всех этапах лечения по динамике кли­нической картины, изменениям функциональных пока­зателей внешнего дыхания в покое, по результатам наблюдений во время занятий ЛФК. В последнем слу­чае оценивается индивидуальная переносимость физи­ческой нагрузки, изменение отдельных показателей дыхания до и после занятий, скорость восстановления и т. д.

Данные таких наблюдений позволяют своевременно вносить коррективы в содержание занятий.

Реконвалесцеиты после острой пневмонии в случае,

если они не направляются в отделения реабилитации или местный санаторий, проходят восстановительное лечение в поликлинике. Важнейшей стороной такого лечения является ЛФК. Занятия, проводимые в каби­нете ЛФК не реже трех раз в неделю и сочетаемые с домашним выполнением заданий врача по индиви­дуальной методике, обеспечивают восстановление всех показателей дыхания до возрастной нормы, полную адаптацию к обычным условиям жизни, учебы и заня­тий физкультурой и спортом, восстановление двига­тельных навыков и умений, нормализацию других функциональных систем, т. е. полную медицинскую реабилитацию ребенка. Методика занятий постепенно приближается к методике физического воспитания здорового ребенка, основное содержание занятий составляют общеразвивающие упражнения, упражне­ния прикладного характера, упражнения с предметами и на снарядах. Решение поставленных задач возмож­но лишь при постоянном тренирующем воздействии физической нагрузки, поэтому она поддерживается на уровне средней и выше средней с учетом возраста­ющей адаптации организма ребенка.

11.4.2. Бронхиальная астма

Задачи ЛФК: снижение повышенного тонуса глад­кой мускулатуры бронхов, уменьшение отечности и набухлости слизистой, уменьшение проявлений дискри-нии, т. е. устраняются основные патофизиологические моменты нарушения бронхиальной проходимости. Существующий опыт использования ЛФК при брон­хиальной астме у детей и клинико-физиологический анализ применяющихся средств позволяют считать, что она может назначаться для решения следующих лечебных задач: а) улучшения и нормализации брон­хиальной проходимости; б) улучшения эвакуаторной функции бронхиального дерева; в) улучшения и нор­мализации внешнего дыхания; г) десенсибилизации организма ребенка; д) нормализации основных нерв­ных процессов; е) предупреждения деформаций опорно-двигательного аппарата; ж) повышения неспе­цифической сопротивляемости.

Средства ЛФК для решения специальных задач: дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, дви­гательные упражнения со ступенчато-удлиненным

выдохом, т. е. «саккадированнос дыхание», дыхатель­ные упражнения с произнесением на выдохе ряда шипящих и свистящих звуков, вызывающих дрожание голосовой щели и бронхиального дерева (физиологи­ческий вибрационный* массаж, вызывающий снижение тонуса гладкой мускулатуры), упражнения в расслаб­лении, физические упражнения для мышц верхних конечностей и мышц грудной клетки, дренажные упражнения, корригирующие упражнения. Для реше­ния специальных задач при бронхиальной астме, осо­бенно у детей раннего возраста, эффективно примене­ние избирательного массажа грудной клетки (приемов поглаживания и вибрации). Все специальные средства применяются в сочетании с общеразвивающими уп­ражнениями, подбор которых определяется периодом заболевания, возрастом ребенка, его индивидуальными особенностями и переносимостью физических нагрузок.

Методика ЛФК строится в зависимости от назна­ченного лечебно-охранительного режима и периода заболевания.

Во время приступа бронхиальной астмы и при астматическом состоянии занятия проводят индиви­дуально, при отсутствии противопоказаний (тяжелое состояние, сердечная недостаточность, резко негатив­ное отношение ребенка к ЛФК). Положение — лежа на спине с приподнятой верхней половиной туловища или сидя на стуле, лицом к спинке, что обеспечивает свободную экскурсию грудной клетки. Применяются знакомые ребенку приемы расслабления и упражнения в расслаблении, дыхательные упражнения с удлинен­ным выдохом и «звуковая гимнастика», приемы вибра­ционного и поглаживающего массажа.

В постприступном периоде ЛФК проводят в форме индивидуальных или малогрупповых занятий с исполь­зованием общеразвивающих упражнений с малым числом повторений для всех мышечных групп из исход­ных положений лежа, сидя и стоя, упражнений для мышц верхнего пояса конечностей и грудной клетки, упражнений в расслаблении, всех вариантов дыхатель­ных специальных упражнений. Вводят игры малой подвижности. Занятия проводят на положительном эмоциональном фоне. Упражнения со сложной коорди­нацией движений исключают. Уровень физической нагрузки — ниже среднего; длительность занятий от 10 до 15 мин.

У детей раннего возраста при явлениях астмати­ческого бронхита занятия включают общий поглажи­вающий массаж туловища и конечностей, активные гимнастические упражнения в соответствии с уровнем двигательных умений ребенка с увеличением числа повторений упражнений для рук, мышц грудной клет­ки, массаж грудной клетки, с использованием всех приемов, с акцентом на вибрацию и поглаживание.

В межприступном периоде ЛФК применяют в фор­ме утренней гигиенической гимнастики, специальных занятий, самостоятельно выполняемых ребенком инди­видуальных назначений. Из средств ЛФК применяют­ся разнообразные гимнастические упражнения из всех исходных положений, обеспечивающие планомерное увеличение физической нагрузки, физические упражне­ния прикладного типа, подвижные игры. Специальные упражнения обеспечивают закрепление достигнутого лечебного эффекта, их доля относительно уменьшает­ся. Применяют упражнения для обучения навыку полного дыхания, дыхательные упражнения динамиче­ские, упражнения в расслаблении. Занятия ЛФК проводят систематически, после выписки из стацио­нара они продолжаются в санатории, в кабинете ЛФК поликлиники. При возобновлении занятий в школе дети, состоящие на диспансерном учете по поводу бронхиальной астмы, занимаются физкультурой в специальной медицинской группе.

Углубленная разработка ЛФК при бронхиальной астме привела к появлению методик с применением увеличенных физических нагрузок, направленных не только на решение специальных задач, но и на повы­шение толерантности к физической нагрузке и увели­чение физической работоспособности. При их приме­нении в детской клинике следует учитывать такой специфический для бронхиальной астмы феномен, как посленагрузочный бронхоспазм.