Клиническое исследование сосудов

Это исследование включает подсчет и характеристику пульса (на височной артерии у самых маленьких и на лучевой - у более старших) и измерение артериального давления. Подсчет и оценку пульса желательно проводить одновременно с исследованием дыхания в самом начале осмотра, при спокойном состоянии больного (или во сне), как при возбуждении, плаче, движении, приеме пищи меняется частота.

У детей всех возрастных групп на 1- 1/2-2 сердечных сокращения приходится одно дыхательное движение. У здоровых детей пульс ритмичный или определяется умеренная дыхательная аритмия при среднем наполнении пульса. Учащение пульса у здоровых детей может наблюдаться при возбуждении мышечной работе, повышении температуры тела (на каждый 1 °С на 15 - 20 ударов, при острых лихорадочных заболеваниях.

Тахикардия возникает при скарлатине и других детских инфекциях гипертиреозе, диффузных болезнях соединительной ткани, сердечной и дыхательной недостаточности.

Слабый и частый пульс указывает на падение сердечной деятельности и является прогностически неблагоприятным симптомом, особенно при сопутствующем цианозе, похолодании конечностей, ослаблении тонов сердца, увеличении печени (при тяжелых токсических состояниях, при дифтерии, дизентерии, пневмонии).

Напряженный усиленный пульс чаще всего наблюдается при усиленной работе левого желудочка и преодолении им сопротивления отток крови (при физической нагрузке, гипертонии, спазме мелких артерий и капилляров при нефрите).

Замедление пульса бывает у здоровых детей во сне в связи с преобладающим влиянием блуждающего нерва, а также при туберкулезном менингите, перитоните, брюшном тифе, в периоде реконвалесценции после скарлатины и кори.

Измерение артериального давления

Проводится, как и у взрослых, по методу Короткова, желательно с применением специальных детских манжеток разных размеров (до 2 лет - 2-4 см, для 3-6 лет - 6 - 8 см, для школьников -10-12 см). Нормальные показатели рассчитываются в мм.рт.ст. исходя из возраста больного с использованием формул В. И. Молчанова для максимального давления: 90 + 2n. (макс. 105 +2n). Минимальное, как и у взрослых, составляет 1/3 - 1/2 максимального. У более крупных детей - акселератов за исходную цифру берут не 80, а 90 мм рт. ст. У новорожденных и детей первого года жизни максимальное артериальное давление меньше 80. Повышение артериального давления может быть при нагрузке и волнении ребенка, но чаще является симптомом нефрита, узелкового периартериита, вегетодистонии пубертатного периода. Снижение артериального давления наблюдается при инфекционно-токсическом шоке и коллапсе, сывороточной болезни, тяжелом течении инфекционных заболеваний, сердечной недостаточности, миокардитах.

Инструментальные методы исследования сердца

Общим для всех методик являются трудности в обследовании детей первых лет жизни, что иногда заставляет прибегать к сильнодействующим седативным средствам, применению специальных датчиков меньшего размер и фиксирующих устройств, использованию возрастных нормативов при расшифровке полученных кривых.

Семиотика поражений

Синдром недостаточности кровообращения – обусловлен нарушением насосной функции сердца, проявляется неспособностью миокарда обеспечивать адекватное кровоснабжение организма. Возникает при снижении сократительной функции сердца и ↓ сердечного выброса, что приводит к уменьшению кровоснабжения органов. Различают острую и хроническую НК. Основные причины: ВПС, воспалительные заболевания сердечной мышцы.

Острая НК наступает внезапно, в течение короткого времени (дни, часы). Проявляется лево-, правожелудочковой и тотальной сердечной недостаточностью. Самыми ранними признаками сердечной недостаточности у детей являются повышенная утомляемость (напр., дети до года могут несколько раз останавливаться в процессе еды), одышка и тахипноэ.далее присоединяются бледность кожи с цианотичным оттенком, мраморность. Кожа рук и ног холодная, липкая. Постоянная тахикардия.

Ведущее звено патогенеза левожелудочковой недостаточности:

- снижение сократительной функции миокарда

- ↓ ударного объема сердца

- застой в левом предсердии и легочных венах

- нарушение венозного оттока из легких ведет к нарушению в МКК →рефлекторная гипертензия МКК, повышение проницаемости сосудистых стенок, усиление транссудации жидкости из капилляров в интерстициальную ткань и альвеолы. Это приводит к нарушению функции внешнего и тканевого дыхания, гипоксии, респираторному и метаболическому ацидозу.

Клинически: одышка экспираторная, дыхание «кряхтящее», кашель, мелкопузырчатые незвучные влажные хрипы в легких. Аускультативно: снижение интенсивности 1-го тона на верхушке, появление систолического шума, наличие 3 и 4-го тонов, которые приводят к появлению трехчленного ритма галопа – «крик сердца о помощи».

Главным звеном в патогенезе правожелудочковой недостаточности является перегрузка давлением правых отделов сердца. Это может быть при ВПС – стеноз легочной артерии, атрезия 3-х створчатого клапана, хронич.бронхолегочные заболевания, первичная легочная гипертензия. Признаки: сердечный «горб», парастернальная пульсация слева, акцент 2-го тона над легочной артерией, его расщепление. 3-й и 4-й тоны лучше выслушиваются над мечевидным отростком и слева от него в 4 м/реб. Там же появляется и систолический шум (относительная недостаточность 3-х створчатого клапана). Типичный признак недостаточности ПЖ – набухание шейных вен, усиливающееся в положении лежа. Возникает венозный застой в БКК. Клинически: снижение аппетита, вздутие живота, понос, запор, тяжесть и боль в правом подреберье, увеличение печени. При тяжелом нарушении кровообращения – отеки на нижней половине туловища.

Симптомокомплекс нарушения клапанного аппарата

Предполагает недостаточность функции и наличие сужения (стеноза), могут быть врожденного характера (ВПС) и приобретенного.

Приобретенные пороки.

Недостаточность митрального клапана – возникает при условии, что левый АВ клапан во время систолы ЛЖ полностью не закрывает отверстие между предсердием и желудочком и происходит обратный ток крови (регургитация) из ЛЖ в ЛП. Это длительно компенсированный порок, при котором долгое время жалоб нет.

- пульс и АД без изменений

- верхушечный толчок смещен влево, разлитой, усиленный

- границы сердечной тупости смещены вверх и влево, позже вправо

- 1-й тон на верхушке ослаблен (т.к. нет периода замкнутых клапанов, полость ЛЖ переполнена и его мышца переходит в напряжение более медленно)

- систолический шум (т.к. кровь в систолу поступает не только в аорту, но и в ЛП) выслушивается на верхушке, проводится в левую подмышечную область, к основанию сердца, усиливается на левом боку.

- акцент 2-го тона на ЛА (рост давления в МКК)

- на рентгене – митральная конфигурация

- ЭХО-КГ – расширение полости ЛП и ЛЖ, разнонаправленное движение МК в систолу, неполное смыкание створок

Стеноз митрального клапана – чаще всего имеет ревматическое происхождение. Основной симптом – одышка, далее кровохарканье, «митральный румянец».

- сердечный толчок, эпигастральная пульсация на вдохе на левом боку лежа

- диастолическое дрожание при пальпации («кошачье мурлыканье»), т.е. низкочастотный шум

- границы относительной тупости смещены вверх и вправо

- хлопающий 1-й тон на верхушке (т.к. ЛЖ в систолу заполняется не полностью и опорожняется быстро и энергично)

- после 2-го тона определяется митральный щелчок – тон открытия МК

- усиленный 1-й тон +акцент 2-го тона на ЛА + щелчок открытия образуют 3-х членный «ритм перепела»

- диастолический шум убывающий

- пульс ассиметричен, малый (из-за малого количества крови, поступающей в БКК)

- часто мерцательная аритмия

Недостаточность клапана аорты – жалобы появляются при поражении коронарных сосудов. Беспокоит ощущение пульсации сосудов рук, ног, всего тела.

- бледность, обусловлена быстрым оттоком крови из периферических артериол

- пульсация сонных артерий, капиллярный пульс Квинке, пульсаторное сужение и расширение зрачков, колебание языка. В основе этих симптомов – быстрое наполнение и освобождение сосудов большим количеством крови

- АД: большое пульсовое давление (разница между систолическим и диастолическим)

- границы относительной тупости расширены влево и вниз

- 1-й тон глухой

- диастолический шум во 2-м м/реб, сразу после 2-го тона.

Стеноз аортального клапана – встречается редко. Жалобы связаны с недостаточным поступлением крови в сосуды сердца и мозга. Головокружения, боли в сердце, коллапсы.

- несоответствие между малым пульсом и сильным большим верхушечным толчком

- 1-й тон глухой

- на аорте грубый пилящий шум, проводится вверх, в яремную ямку, межлопаточное пространство

- 2-й тон над аортой ослаблен или не выслушивается

Недостаточность 3-х створчатого клапана – характерны выраженная одышка и слабость. Цианоз лица, акроцианоз, набухание яремных вен шеи, пульсация которых совпадает с сокращениями ПЖ и артериальным пульсом (положительный венный пульс).

- верхушечный толчок не определяется

- печень увеличена и дает истинную пульсацию

- границы относительной тупости смещены вправо

- тахикардия

- систолический шум в области 3-х створчатого клапана

ВПС

В основе лежат два синдрома: синдром сужения (стеноза, шлюза), т.е препятствия току крови и синдром сброса – аномальное сообщение между камерами сердца, между камерами и сосудами сердца.

Синдром стеноза – проявляется болью в области сердца, систолическим шумом в зависимости от локализации, систолическим дрожанием, гипертрофией соответствующего желудочка сердца, брадикардией. Стеноз аорты, каорктация аорты, атрезия 3-х створчатого клапана, стеноз или атрезия ЛА.

Синдром сброса – проявляется одышкой, повышенной утомляемостью, сердцебиением, кардиомегалией, отставанием ФР, систолическим дрожанием над областью сердца, систолическим или систолодиастоическим шумом разной локализации.

В связи с этим все ВПС делят на группы:

1. Пороки со сбросом крови слева-направо (артериально-венозный): ДМПП, ДМЖП, ОАП

2. Пороки со сбросом крови справа-налево (венозно-артериальный): ТМС, тетрада Фалло, тотальный аномальный дренаж легочных вен, гипоплазия левого сердца.

3. Пороки с синдром шлюза (стеноза)

Каорктация аорты, стеноз или атрезия ЛА, стеноз аорты, атрезия трехстворчатого клапана

Пороки с обогащением МКК, сброс слева-направо

ДМПП – самая частая аномалия. Дефекты возникают в результате порока развития первичной или вторичной (чаще) перегородки. Среди вторичных ДМПП различают: 1) дефекты в области овального окна, 2) высокие дефекты в области впадения верхней полой вены, 3) дефекты в области впадения нижней полой вены, 4) комбинированные.

Гемодинамика: определяется сбросом артериальной крови из ЛП в ПП. Величина сброса колеблется в больших пределах и зависит от: размера и расположения ДМПП, состояния миокарда ПЖ, степени легочной гипертензии. Градиент давления имеет значение в направлении сброса лишь при размерах дефекта до 2 см. При больших размерах предсердия представляют единую полость. Сброс крови → переполнению сосудов МКК, это вызывает спазм легочных артериол, предупреждающий переполнение кровью сосудов ЛА. Постепенно давление в системе ЛА ↑ → к развитию недостаточности ПЖ, в этом случае сброс крови меняет направление справа налево.

Осмотр: кожа бледная, грудная клетка деформирована «сердечный» горб, цианоз свидетельствует о терминальной стадии, астеничное телосложение.

Перкуссия: границы серд.тупости расширены влево

Аускультация: II тон над ЛА акцентуирован и раздвоен, систолический шум во 2-3 м/реб слева грудины, проводится к левой ключице, интенсивность его нарастает при физическом напряжении и задержке дыхания на вдохе, не бывает громким. АД = норма.

ДМЖП- различают дефект мембранозной части (90%), дефект мышечной части.

Гемодинамика: При небольшом дефекте (до 5 мм) сброс крови из ЛЖ в ПЖ не вызывает выраженных нарушений гемодинамики, нагрузка идет только на ЛЖ, который нерезко гипертрофируется. Дефект средних размеров (10-20 мм) ведет к значительной перегрузке МКК, перегрузке и гипертрофии ПЖ. При большом дефекте систолическое давление в ЛА высокое → гипертрофия ПЖ, большой сброс крови → переполнению сосудов МКК, гипертрофии ЛЖ и ЛП.

- Жалобы высокого дефекта : одышка, кашель, цианоз, отставание в ФР, частые ОРВИ, пневмонии

- Осмотр: сердечный горб, эпигастральная пульсация

- Пальпация: систолическое дрожание в 3-4 м/реб слева грудины

- Перкуссия: границы сердца расширены в поперечнике и вверх

- Аускультация: шум систолический грубый с эпицентром в 3 м/реб слева грудины, как бы «опоясывает» грудную клетку

ОАП. Артериальный проток – сосуд между аортой и ЛА, который во внутриутробном периоде уравновешивает давление в МКК и БКК. В случае незаращения протока после рождения возникают нарушения гемодинамики, степень которых зависит от диаметра протока, величины сброса крови, возраста ребенка и состояния мышцы сердца. Левые отделы сердца получают дополнительный объем крови, поступающий из аорты в ЛА и работают с большей нагрузкой. Вначале порок носит компенсированный характер, т.е. сосуды МКК приспосабливаются к перекачиванию большого объема крови, но затем давление в ЛА уравнивается или превышает давление в аорте и сброс крови меняет направление справа-налево, клинически проявляется цианозом. Критерии:

- Жалобы: одышка, утомляемость, боли в сердце

- Перкуссия: расширение границ сердца влево и вверх

- Пальпация: систоло-диастолическое дрожание «кошачье мурлыканье»

- Аускультация: грубый, жужжащий систоло-диастолический «машинный» шум (поезда в тоннеле), проводится в межлопаточную область, сосуды шеи, на аорту. Во 2 м/реб слева грудины – акцент 2 тона на ЛА

- АД: систолическое =норма, диастолическое – низкое, особенно в положении стоя; пульс скачущий.

Атривентрикулярная коммуникация – различают две формы: неполная – первичный ДМПП + расщепление передней створки МК или медиальной створки трикуспидального клапана; полная – первичный ДМПП, высокий ДМЖП которые сливаются в одно общее отверстие, через которое оба предсердия сообщаются с желудочками.

Гемодинамика: во внутриутробном периоде существование порока не сказывается на условиях кровообращения. После рождения существование дефектов перегородок сердца → к сбросу крови из левых отделов в правый, с последующей перегрузкой МКК.

- Жалобы: одышка при небольшом физическом напряжении, дети малоподвижны

- Осмотр: сердечный горб, бледность кожи, раннее появление цианоза

- Перкуссия: границы сердца расширены вправо и влево

- Пальпация: сердечный толчок усилен, разлитой, смещен книзу, грубое систолическое дрожание вдоль левого края грудины

- Аускультация: систолический шум в 3-4 м/реб слева от грудины, проводится в подмышечную область, что отличает его шума при ДМЖП

- АД: снижено, пульс частый, малый

Пороки с обеднением МКК, синдром шлюза

Изолированный стеноз ЛА. В основе – срастание створок клапана ЛА, что приводит к сужению клапанного отверстия, ↓ поступления крови в МКК, развитие перегрузки и гипертрофии ПЖ.

- Жалобы: одышка, утомляемость, слабость

- Осмотр: цианоз концевых фаланг пальцев нижних и верхних конечностей, отставание в физическом развитии. В поздних стадиях – «сердечный горб»

- Пальпация: систолическое дрожание во 2 м/реб слева у грудины

- Перкуссия: расширение границ сердца вправо

- Аускультация: грубый систолический шум во 2 м/реб у левого края грудины

- АД: норма

Пороки с обеднением БКК, синдром шлюза

Каорктация аорты –врожденное сужение или полное закрытие просвета аорты ниже устья левой подключичной артерии. Степень и протяженность сужения могут быть разными.

Гемодинамика: сужение аорты → ↑ нагрузка на ЛЖ, развивается его гипертрофия. Выше места сужения появляется гипертензия, которая распространяется на сосуды верхнего плечевого пояса.

- Жалобы: головная боль, шум в ушах, сердцебиение, частые носовые кровотечения, возможны судороги в ногах, ощущение пульсации в голове.

Осмотр: нижние конечности короткие, тонкие, повышена утомляемость при ходьбе, скачущий пульс на сонных и лучевых артериях, кожа бледная, холодная.

- Пальпация: усиление верхушечного толчка

- Перкуссия: границы сердца расширены влево

- Аускультация: акцент 2 тона над аортой, систолический шум в области мечевидного отростка и у основания сердца, эпицентр шума на спине в межлопаточной области

- АД: выражена разница на верхних и нижних конечностях

Аномалия развития трехстворчатого клапана (аномалия Эпштейна) характеризуется смещением 3-х створчатого клапана от фиброзного кольца в сторону ПЖ.

Гемодинамика: поскольку 3-х створчатый клапан разделяет ПЖ на две половины, то только его дистальный отдел может активно участвовать в изгнании крови из ПЖ в МКК. Возникает функциональная неполноценность ПЖ + органическое поражение 3-х створчатого клапана → к нарушению оттока крови из ПП, ↑ в нем давления, возникновению сброса крови в ЛП, развитие цианоза.

- Жалобы: одышка, сердцебиение, боли в области сердца, приступы пароксизмальной тахикардии (появляются в возрасте 20-30 лет)

- Перкуссия: границы сердца расширены вправо

- Аускультация: тоны сердца ослаблены, систолический шум; характерны нарушения ритма

- АД: снижено, пульс малый, склонность к тахикардии

Пороки с венозно-артериальным сбросом и артериальной гипоксемией

Тетрада Фалло : 1. сужение ЛА

2. Высокий ДМЖП

3. Транспозиция аорты вправо

4. Гипертрофия ПЖ

Гемодинамика: из-за стеноза ЛА в МКК поступает недостаточное количество крови, а в БКК через ДМЖП и аорту сбрасывается венозная кровь. Это приводит к недостаточному насыщению артериальной крови кислородом, гипертрофии ПЖ, развитию цианоза.

- Жалобы: одышка, цианоз вначале при нагрузке, затем в покое, выраженный цианоз губ, слизистых оболочек, утомляемость, слабость, обморочные состояния.

- Осмотр: поза – на боку с приведенными к животу ногами, старшие дети часто приседают на корточки; пальцы по типу «барабанных палочек» ногти – «часовых стекол». Сердечный горб. Отставание в ФР

- Перкуссия: границы сердца расширены вправо

- Аускультация: грубый систолический шум вдоль левого края грудины.

- АД: снижено

Синдром воспалительных изменений сердечной мышцы

Миокардит – воспалительное поражение миокарда,. Бывает ревматической природы (в настоящее время практически не встречается) и неревматической (вирусный, бактериальный, поствакцинальный., аллергический)

- Жалобы: одышка, цианоз, бледность, повышение температуры

- Перкуссия: расширение границ сердца преимущественно влево, в тяжелых случаях выраженное расширение вправо и влево - кардиомегалия

- Аускультация: тахикардия, мягкий систолический шум на верхушке или в т.Боткина, приглушение или глухость тонов сердца. Над легкими – мелкопузырчатые хрипы

- Другие проявления: увеличение печени

Перикардит – развивается всегда на фоне какого-либо другого заболевания (ревматизм, туберкулез, корь, ветряная оспа, скарлатина, нефрит, пневмония). Может быть сухой (фибринозный) и выпотной.

- Жалобы: колющие боли в области сердца, усиливается при движении, кашле, иррадиирует в левую руку, лопатку, озноб, слабость, головная боль, вялость, тошнота, рвота, повышение температуры

- Пальпация: верхушечный толчок ослаблен, смещен вверх

- Аускультация: шум трения перикарда – при сухом перикардите, при выпотном – тоны сердца ослаблены