Пальпация

Этот метод проводится параллельно с осмотром и позволяет обнаружить систолическое и диастолическое дрожание, уточнить характер и расположение сердечного толчка, пульсацию межреберий, пастозность голеней. При пальпации ладонью всей области сердца можно ощутить «кошачье мурлыканье» - диастолическое дрожание при сужении митрального клапана и незакрытом артериальном протоке или более грубое систолическое дрожание при врожденном стенозе клапанов аорты и высоком дефекте межжелудочковой перегородки.

Сердечный толчок у здоровых детей до 2 лет пальпируется в четвертом межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии, в 5 - 7 лет - в пятом межреберье по сосковой линии, после 7 лет - кнутри от нее. Он может быть ослаблен при расположении верхушки за ребрами или усилен при возбуждении ребенка и физической работе. Перемена положения может изменить расположение толчка.

В патологических условиях усиление толчка свидетельствует о гипертрофии или пороке сердца, расширение и ослабление - о текущем миокардите, экссудативном перикардите, сердечной декомпенсации, коллапсе, эмфиземе, ожирении. Смещение толчка вправо возможно при изменении положения средостения вследствие левосторонних экссудативного плеврита, пневмоторакса, опухоли или эхинококка легкого, а также ателектаза и фиброза правого легкого. Смещение вниз говорит о гипертрофии левого желудочка, вверх о перикардите или о высоком стоянии диафрагмы (при метеоризме, асците и т. д.).

Пастозность голеней свидетельствует о начальных стадиях сердечной декомпенсации и определяется, так же как у взрослых, надавливанием на переднюю поверхность большеберцовой кости.

Перкуссия

Этот метод исследования имеет свои особенности. Выстукивание должно быть слабым, производиться пальцем по пальцу от легкого к сердцу по линиям, параллельным всем его границам, обязательно при разных положениях тела ребенка. Границы сердца у детей сравниваются с возрастными нормами по группам: до 2 лет, от 2 до 7 лет и с 7 до 12 лет. После 12 лет границы относительной тупости такие же, как у взрослых. Уменьшение границ сердца наблюдается при шоковых состояниях и ↓ ОЦК, эмфиземе легких любого происхождения, тотальном левостороннем пневмотораксе, расположенной слева диафрагмальной грыже. Увеличение границ наблюдается при гипертрофии и расширении полостей сердца, пороках врожденных и приобретенных, субэндокардиальном фиброэластозе, перикардитах, деформациях грудной клетки, гипертензии малого круга кровообращения.

Имеет значение и форма сердца, определяемая перкуторно: митральная конфигурация при стенозе двустворчатого клапана, «башмачок» с резко подчеркнутой талией - при тетраде Фалло и аортальной недостаточности, треугольная - при перикардите.

Перемена положения больного может изменить границы сердца, что особенно отчетливо видно при гипотонии миокарда: в горизонтальном положении на спине границы обычно максимально широкие, сидя и стоя - уменьшаются.

Аускультация

Этот метод исследования также проводится в разных положениях больного, так как наблюдающиеся при этом изменения характера тонов и шумов нередко имеют диагностическое значение. Желательно использование стетоскопа или маленького по диаметру фонендоскопа без мембраны. Нельзя чрезмерно надавливать стетоскопом на грудную клетку, так как это ослабляет звучность сердечных тонов и причиняет ребенку боль.

Тоны сердца – это сумма разных звуковых феноменов, возникающих в период сердечного цикла. Обычно выслушивается два тона.

1-й тон (систолический) выслушивается в начале систолы. Он возникает в результате колебаний напряженной мышцы желудочков (мышечный компонент), замкнутых створок 2-х и 3-х створчатых клапанов (клапанный компонент), стенок аорты и легочной артерии в начальный период поступления в них крови из желудочков (сосудистый компонент), предсердий при их сокращении (предсердный компонент).

2-й тон (диастолический) обусловлен захлопыванием и возникающими при этом колебаниями клапанов аорты и легочной артерии.

В норме 1-й тон громче выслушивается на верхушке сердца и в нижней части грудины, он более продолжительный и низкий. 2-й тон громче выслушивается у основания сердца (места выслушивания аорты и легочной артерии).

У 20% здоровых людей, а также у детей и подростков в норме выслушивают 3-й и 4-й тоны.

3-й тон образуется в результате колебания стенок желудочков при быстром наполнении их кровью в начале диастолы. У детей его появление обусловлено гиперкинетическим типом кровотока.

4-й тон (пресистолический) возникает перед 1-м тоном в фазе диастолы, образован колебаниями стенок предсердий в конце диастолы. У взрослых он всегда патологический.

Щелчок – это высокий звук небольшой интенсивности, прослушивается во время систолы.

Особенности аускультативной картины звуков сердца здорового ребенка: большая, чем у взрослых, звучность тонов над всей сердечной областью (после 2 лет), хорошо слышный II тон на верхушке, после 2 лет - небольшой его акцент и иногда непостоянное расщепление над легочной артерией, акцент II тона над аортой при выслушивании ребенка в холодном помещении. У новорожденных до двухнедельного возраста на фоне физиологической тахикардии определяется эмбриокардия (равенство пауз между I и II, II и I тонами), тоны, особенно I, у детей до 2 лет несколько ослаблены. После 2 - 3 лет, вплоть до пубертатного возраста, более чем у половины детей выслушиваются функциональные шумы.

При функционально полноценном миокарде усиление тонов сопровождает физическое и психическое возбуждение, повышение температуры, анемию, тиреотоксикоз, уплотнение прилежащих частей легкого, гипертонию.

1-й тон усиливается до хлопающего на верхушке сердца или над проекцией митрального клапана при его сужении. Механизм усиления: во время диастолы в ЛЖ поступает крови меньше, чем в норме и он быстрее сокращается. Кроме того, возможно склерозирование створок митрального клапана.

Акцент II тона на аорте (2 м/реб справа) определяется повышенной работой левого желудочка при гипертонии любого происхождения. Акцент II тона на легочной артерии (2 м/реб. слева) возникает при работоспособном правом желудочке и повышении давления в малом круге кровообращения при острой и хронической пневмонии, эмфиземе, коклюше, ДМПП и ДМЖП, незакрытом артериальном протоке, недостаточности и стенозе митрального клапана и др.

Ослабление (приглушение) тонов наблюдается при нарушениях сердечной деятельности, связанных с диффузным поражением миокарда, экссудативным перикардитом, врожденными пороками, возможны и внесердечные причины: эмфизема, ожирение, отек и индурация передней стенки грудной клетки при склеродермии. Изолированное ослабление I тона наблюдается при остром миокардите, недостаточности митрального клапана, стенозе аорты.

Непостоянное, связанное с фазами дыхания расщепление и раздвоение тонов может наблюдаться у здоровых детей в силу физиологического асинхронизма работы желудочков. Постоянное выраженное патологическое расщепление и раздвоение свидетельствуют или о резкой гипертрофии одного из желудочков или о блокаде ножек предсердно-желудочкового пучка (пучок Гиса).

Аритмии (за исключением синусовой и дыхательной) встречаются у детей реже, чем у взрослых. Относительно часто наблюдаются они при инфекционно-аллергическом миокардите. Наличие ритма галопа (пресистолического и протодиастолического), эмбриокардии (после двухнедельного возраста), маятникообразного и трехчленного ритмов всегда указывает на серьезную патологию миокарда (гипертрофия, склероз, интерстициальный миокардит).

Шумы сердца – звуковые феномены, выслушиваемые между тонами в паузах. Генез шумов: изменение ламинарного тока крови по сосудам или внутри камер сердца. Различают: систолические и диастолические шумы. Как те, так и другие могут быть шумами регургитации, когда кровь течет частично в обратном направлении. По силе бывают грубыми, средней силы и слабыми. По продолжительности – короткими, длинными, пансистолическими, пандиастолическими. По тембру – скребущими, дующими, с металлическим оттенком .др.

Шумы в сердце у здоровых детей до 2 лет выслушиваются крайне редко. У старших, особенно в пубертатном периоде, часто определяются неорганические, функциональные шумы, обычно систолические. Они могут быть иметь внутрисердечное происхождение, т.е являются следствием нарушений иннервации и последующей дисфункции папиллярных мышц и хордального аппарата, и внесердечное , т.е. не связаны ни с функциональным, ни с анатомическим состоянием клапанно-мышечного аппарата сердца - сдавление крупных сосудов, изменение направления тока крови и ее состава и др. Функциональные шумы приобретают диагностическое значение при уточнении ряда свойств: 1) локализации, т.е место наибольшего звучания; 2) направления проведения шума; 3) степени его постоянства; 4) силы; 5) характера (дующий, грубый, мягкий, музыкальный); 6) длительности. Оптимальным пунктом выслушивания функциональных шумов является верхушка сердца, а также 3 м/реб слева у места прикрепления ребра к грудине. Следующей характерной чертой внутрисердечных функциональных шумов является их непостоянство в течение дня, после физической нагрузки либо исчезают, либо ослабевают, но никогда не усиливаются. Внутрисердечные шумы отличаются нежным дующим характером, а если и бывают громкими, то никогда не имеют грубых, музыкальных оттенков. Выслушиваются лучше в положении лежа, стоя может исчезнуть. По продолжительности – короткий, занимает начало систолы. Внесердечные функциональные шумы выслушиваются лучше у основания сердца, оптимальный пункт – область ЛА, а также вдоль левой грудинной линии до 5 ребра. По тембру – резкие, шероховатые, занимают большую часть систолы, после физической нагрузки могут усилиться или не изменяются, но никогда не исчезают и не ослабевают. В лежачем положении ребенка усиливаются.

Органические систолические шумы связаны с морфологическими изменениями клапанов и крупных сосудов, неправильным их расположением, наличием лишних отверстий и грубыми воспалительными или склеротическими изменениями миокарда. Они характеризуются постоянством, продолжительностью, грубым или дующим тембром, локализацией в определенных точках, проводимостью по току крови (например, к верхушке при недостаточности митрального клапана из-за регургитации крови), частым сочетанием с диастолическими шумами, практически всегда имеющими органическое происхождение. Эти шумы не связаны с положением тела и фазами дыхания, физическая нагрузка не меняет их характера.

Перикардиальные шумы (шум трения перикарда) выслушиваются у детей крайне редко, обычно на ограниченном участке по передней поверхности сердца, напоминают царапание или хруст снега, шум локомотива, трение новой кожи - усиливаются при наклоне туловища вперед, надавливании фонендоскопом на грудную клетку, не связаны с фазами сердечного цикла и дыханием, не проводятся на другие точки.