25

Лекция сердечно-сосудистая система (афо, семиотика и синдромы поражения) (2 часа)

Важнейшими функциями органов кровообращения являются: поддержание постоянства среды организма при непрерывно меняющихся условиях его жизнедеятельности; доставка кислорода и питательных веществ ко всем органам и тканям; удаление и выведение углекислоты и других продуктов обмена. Эти функции осуществляются в тесном взаимодействии с органами дыхания, пищеварения и мочевыделения при регулирующем влиянии центральной нервной, вегетативной и эндокринной систем. Рост, структурное и функционально совершенствование самих органов кровообращения продолжаются в течение всего периода детства и происходят неравномерно, при неодновременном созревании отдельных частей, а интенсивно текущие у ребенка процессы обмена предъявляют высокие требования к их деятельности.

Анатомо-физиологические особенности

Закладка сердца и крупных сосудов происходит на 3-й неделе эмбриональной фазы, первое сокращение сердца - на 4-й неделе; прослушивание сердечных тонов через брюшную стенку матери возможно с IV месяца беременности.

Внутриутробное кровообращение

Обогащенная кислородом кровь поступает из плаценты через венозный (аранциев) проток в нижнюю полую вену и смешивается там с венозной кровью, оттекающей от нижних конечностей. Большая часть этой смешанной крови благодаря специальной заслонке нижней полой вены (евстахиева заслонка) в правом предсердии направляется через овальное окно в левое предсердие, левый желудочек, а оттуда в aopту и через подключичные артерии к мозгу и верхним конечностям.

Венозная кровь из верхней половины тела направляется в правый желудочек, затем через легочную артерию и артериальный проток - в нисходящую аорту. Таким образом, мозг и печень получают наиболее, а нижние конечности - наименее богатую кислородом кровь. После рождения ребенка венозный проток и печёночные сосуды запустевают, зарастают к концу 2-й недели жизни и превращаются соответственно в круглую связку печени и гепато-умбиликальные связки. Артериальный проток, а вслед за ним и овальное окно закрываются на 6 -8-й неделе, а иногда на 3 -4-м месяце жизни.

Функция овального окна. У плода давление в ПП в норме больше чем в ЛП, что обуславливает сброс крови справа налево и адекватный приток к ЛЖ. Преждевременное закрытие овального окна в 1 триместре → развитие СГЛС; во 2 триместре →перегрузка объемом правых отделов сердца, ↑ венозного давления, водянка, смерть. После рождения к 4-5-му дню ООО сохраняется у 47%, однако основное направление – слева направо из-за ↑ давления в левых отделах. Но у новорожденных ПЖ менее растяжим, что может → к более высокому давлению в правых отделах и шунту справа налево в период диастолы (64%). Этот сброс может кратковременно возникнуть при плаче, крике, что проявляется цианозом. Анатомическое закрытие овального окна наступает не позже 1-2 года жизни.

Функция ОАП. В период внутриутробной жизни – обеспечение кровотока из ЛА в нисходящую аорту. При раннем закрытии ОАП возникает нагрузка давлением на незрелый ПЖ, ↑ венозного давления, водянка плода и гибель плода. После рождения и перевязки пуповины, ↓ общее легочное сопротивление и давление в ЛА, что → к лево-правому потоку крови через ОАП.

Сердце новорожденного относительно велико и составляет npиблизительно 0,8% от массы его тела (к 6 мес. - 0,4%, к 3 годам и во все последующие периоды - около 0,5%). Наиболее интенсивное увеличение массы и объема сердца (преимущественно за счет длины) происходит в первые годы жизни и в подростковом возрасте. Однако во все периоды детства увеличение объема сердца отстает от роста тела в целом. Кроме того, отделы сердца увеличиваются неравномерно: до 2 лет наиболее интенсивно растут предсердия, с 2 до 10 лет - все сердце в целом, после 10 лет увеличиваются преимущественно желудочки. Левый желудочек растет быстрее правого. Соотношение толщины стенок левого и правого желудочков сердца у новорожденного - 1,4 : 1, в 4 мес. - 2:1, к 15 годам - 2,76 :1.

Масса левого желудочка также больше массы правого. Во все периоды детства, за исключением возраста от 13 до 15 лет, когда девочки растут быстрее, размеры сердца больше у мальчиков. Форма сердца до 6 лет обычно округлая, после 6 лет приближается к овальной, свойственной взрослым. Расположение сердца меняется с возрастом: до 2 - 3 лет оно лежит горизонтально на приподнятой диафрагме, причем к передней грудной стенке прилежит правый желудочек, формирующий в основном верхушечный сердечный толчок. К 3 - 4 годам в связи с увеличением грудной клетки, более низким стоянием диафрагмы, уменьшением размеров вилочковой железы сердце пpинимает косое положение, одновременно поворачиваясь вокруг длинной оси левым желудочком вперед. К передней грудной стенке прилежит межжелудочковая перегородка, сердечный толчок, формирует преимущественно левый желудочек.

Коронарные сосуды до 2 лет распределяются по рассыпному типу, с 2 до 6 лет - по смешанному, после 6 лет - по взрослому, магистральному типу. Увеличиваются просвет и толщина стенок (за счет интимы) основных сосудов, а периферические ветви редуцируются.

Обильная васкуляризация и рыхлая клетчатка, окружающая сосуды, создают предрасположенность к воспалительным и дистрофическим изменениям миокарда. Формирование склероза в раннем возрасте - редкость, инфаркт миокарда - казуистика.

Миокард новорожденного по АФ характеристикам незрелый. Однако точное определение незрелости неизвестно, также неизвестна возрастная граница, на которой незрелый миокард окончательно переходит в зрелый. Тем не менее, миокард новорожденного имеет существенные отличия от взрослого. Кардиомиоциты – это малодифференцированные клетки с малым количеством миофибрилл и митохондрий. Малодифференцированные клетки получают энергию благодаря анаэробным процессам. Практически весь кислород, который потребляет ЛЖ расходуется на окисление глюкозы, лактата, пирувата, т.е. гликолитическая активность больше чем у взрослых. В незрелом миокарде содержится меньше Са, который является одним из главных участников мышечного сокращения, т.е для полноценного сокращения новорожденным требуется большая по сравнению со взрослым его внешняя концентрация. Соединительная и эластическая ткань миокарда не развита. В первые 2 года жизни происходит интенсивный рост и дифференцировка миокарда: мышечные волокна утолщаются, появляется поперечная исчерченность, формируются септальные перегородки, субэндокардиальный слой. В возрасте от 6 до 10 лет продолжаются медленная дифференцировка и рост миокарда и к 10 годам гистологическая структура его аналогична таковой у взрослых. Параллельно идет и заканчивается к 14-15 годам развитие гистологических структур проводниковой системы сердца, представляющей собой специализированный миокард, лишенный сократительной функции. Иннервация сердца осуществляется через поверхностные и глубокие сплетения, образованные волокнами блуждающего нерва и шейных симпатических узлов, контактирующих с ганглиями синусового и предсердно-желудочкового узлов в стенках правого предсердия. Ветви блуждающего нерва заканчивают свое развитие и миелинизируются к 3-4 годам. До этого возраста сердечная деятельность регулируется в основном симпатической нервной системой, с чем отчасти связана физиологическая тахикардия у детей первых лет жизни. Под влиянием блуждающего нерва урежается сердечный ритм и могут появиться синусовая аритмия (типа дыхательной) и отдельные <вагусные импульсы> - резко удлиненные интервалы между сердечными сокращениями. Такие функции миокарда, как автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость и тоничность, осуществляются аналогично таковым у взрослых.

Сосуды

Кровь проводят и распределяют по органам и тканям сосуды. Их просвет у детей раннего возраста относительно широк: артерии по ширине равны венам. Стенки артерий более эластичны, поэтому периферическое Непротивление, артериальное давление и скорость кровотока у здоровых детей первых лет жизни меньше, чем у взрослых. Рост артерий и вен неравномерен и не соответствует росту сердца: окружность аорты к 15 годам увеличивается в 3 раза, а объем сердца - в 7 раз. Вены растут более интенсивно, и к указанному возрасту они в 2 раза шире артерий. Гистологическая структура артерий также меняется: у новорожденных стенки сосудов тонкие, в них слабо развиты мышечные и эластические волокна и субэндотелиальный слой. До летнего возраста более интенсивно растет мышечный слой, в 5 - 8 лет- равномерно все оболочки, в 8 - 12 лет дифференцируются соединительнотканные элементы и растет преимущественно интима, к 12 годам структура удов такая же, как у взрослых.