Тема 16. Травма м’яких тканин, голови, грудної клітки і живота

Задача 1.

Хлопчик, 13 років молотком вдарив себе по вказівному пальцю лівої кисті. Раптово з’явились сильні болі в пальці, рефлекторне обмеження рухомості і посиніння шкіри на тильній поверхні пальця.

Яку допомогу слід надати хлопцю?

Відповідь. Після виключення діагнозу вивих або перелом, пальця слід охолодити струменем холодної води і тримати до моменту онеміння. Якщо немає можливості застосувати струмінь води з під крану, тоді травмований палець занурюють у холодну воду, накладають сніг або лід. Після охолодження, палець осушують, перевіряють рухи. Охолодження продовжують до зменшення болю і відновлення рухів. За відсутності пошкоджень шкіри пов’язка не накладається . На наступний день обов’язкова консультація хірурга.

Задача 2.

Підліток 14 років, впав з гімнастичного станку, вдарився головою. Відзначалась короткотривала втрата свідомості. Відразу, коли відновилась свідомість було одноразове блювання. Пригадати обставини інциденту не може. З’явилась припухлість в потиличній ділянці, шкіра не пошкоджена, бліда. Пацієнт в’ялий. Пульс 84 уд в хв.. АТ – 115/75 мм рт. ст. Черепно-мозгових знаків і менінгеальних симптомів не відзначається.

Який Ваш попередній діагноз? Яку допомогу слід надати потерпілому на місці випадку?

Відповідь. У потерпілого ЧМТ, струс мозку. Дитині слід забезпечити спокій. На голову накладають холодну серветку. На ношах потерпілого транспортують в лікарню. Дитина, яка не отримала вчасно кваліфікованої допомоги, після подібної травми довший час скаржиться на болі в голові, стає нервовою, погано вчиться. Рідко після ЧМТ виникають епілептичні приступи. Окрім зазначеного, у випадку забою, не виключається розвиток внутрішньочерепної гематоми і стиснення мозку. Дитина може знаходитись в задовільному стані, а згодом втрачає свідомість, виникають судоми. Діти з струсом мозку обв’язково повинні транспортуватись в лікувальний заклад.

Задача 3.

В сільську дільничну лікарню, яка знаходиться 35 км від райцентру, транспортом з місця аварії привезли чоловіка віком 25 років. Без свідомості. Відзначається садно на обличчі, асиметрія складок. Анізокорія. Локальна припухлість м’яких тканин в правій скроновій ділянці. Пульс – 52 уд. в хв. АТ – 100/70 мм рт.ст. Ознак пошкодження органів грудної клітки і живота немає. Ви – головний лікар сільської районної лікарні.

Який Ваш попередній діагноз? Якими будуть Ваші дії?

Відповідь. У потерпілого важка ЧМТ, стиснення мозку (внутрішньочерепна гематома). Пацієнт не транспортабельний. Слід негайно викликати на себе сан авіацію. Для виконання невідкладного оперативного втручання. До прибуття спеціалістів слід проводити дегідратацій терапію (40 % р-н глюкози, лазікс), локально холод на голову, приготувати апарат для штучної вентиляції легень.

Задача 4.

Ввечері в приймальний покій районної лікарні доставили потерпілого з автоаварії. Стан важкий. Без свідомості. Пульс – 120 уд. в хв. АТ – 110/70 мм рт.ст. Дихання поверхневе 24 в хв. Зіниці широкі на світло не реагують. З правої вушної раковини відзначається кровотеча. Ви черговий лікар, по спеціальності терапевт.

Які будуть Ваші дії? Що застосуєте у зв’язку з кровотечею з вуха?

Відповідь. У потерпілого картина перелому основи черепа. Негайно викликати нейрохірурга. До приїзду виконати загальний аналіз крові і рентгенографію черепа у двох проекціях. Бути готовим до реанімаційних заходів (загроза зупинки дихання.). Тампонаду вушної раковини не проводять з огляду на сприяння наростання внутрішньочерепної гематоми і прогресуванню стиснення мозку. Допускається дренування слухового ходу марлевою турун дою з антисептиком (профілактика інфікування мозкових оболонок).

Задача 5.

Ви – лікар швидкої допомоги. Вас терміново викликали до 34 річного хворого, який скаржиться на сильний біль в правій половині грудної клітки. Болі з’явились раптово годину назад під час приступу кашлю. Хворий лежить на правому боці. Шкіра бліда. Відзначається легкий акроціаноз. Дихання поверхневе, 28 в хв.. температура 36, 7С. АТ – 120/85 мм рт.ст. Справа над легенями дихання не відзначається, при перкусії – коробочний звук. Живіт м’який не болючий..

Який Ваш попередній діагноз? Якими будуть Ваші дії?

Відповідь. У пацієнта ідіопатичний (спонтанний пневмоторакс. Слід ввести знеболюючі, серцеві препарати, налагодити інсуфляцію кисню і в напівсидячому положенні транспортувати в лікарню.

Задача 6.

Патрульний наряд міліції викликав швидку допомогу. На місці випадку лежить чоловік, у якого у VI міжребіррі зліва по передній аксилярній лінії знаходиться ніж. Свідомість загальмована, контакту практично не доступний. Зіниці вузькі. Пульс – 120 уд. в хв., визначається тільки на магістральних судинах. АТ – 70/40 мм рт.ст. Дихання зліва різко ослаблене.

Який слід поступити з ножем? Якими будуть Ваші дії?

Відповідь. Потерпілого обережно вкладають на ноші і негайно транспортують в лікарню, попереджають чергову бригаду хірургів і реаніматологів. Ніж видаляти не слід, в глибині рани може розміщуватись магістральна судина. Доки ніж в рані, кровотечі немає або вона мінімальна. Якщо видалити ніж на місці, де неможливо надати кваліфіковану допомогу, хворий може загинути від кровотечі. При транспортуванні налагодити в/в введення кровозамінників.

Задача 7.

В сільську дільничну лікарню звернувся пацієнт 23р., якого годину назад на весіллі невідомий вдарив ножем в живіт. Стан середньої важкості. Пульс 92 уд. в хв. АТ 120/80 мм рт.ст. На передній черевній стінці зліва нижче пупка відзначається колото-різана рана до 3.5 см з випавши з неї сальником. Живіт м’який, болючий у всі відділах. Симптом Блюмберга-Щьоткіна є сумнівним. При перкусії печінкова тупість збережена.

Ви – дільничний лікар сільської районної лікарні.

Який Ваш попередній діагноз? Якими будуть Ваші дії?

Відповідь. У потерпілого проникаюче поранення ножове поранення живота. Хворого слід покласти ввести знеболюючі. Сальник не слід вправляти в черевну порожнину (додаткова загроза інфікування черевної порожнини. Накласти асептичну пов’язку, потерпілого транспортують в лікарню.

Задача 8.

В приймальний покій лікарні привезли мужчину 35 років зі скаргами на болі в животі, 8 год. назад його побили невідомі. Стан середньої важкості. Пульс – 104 уд. в хв. АТ 120/80 мм рт.ст. Язик вкритий нальотом, сухий. Передня черевна стінка не приймає участі в акті дихання, напружена. Живіт болючий, в нижніх відділах. При перкусії печінкова тупість збережена. Симптом Блюмберга-Щьоткіна є позитивним. Прослуховуються поодинокі слабкі перистальтичні шуми. Аналіз крові: лейкоцити – 16,4 х 10Г\л, паличко ядерних – 8 %. Аналіз сечі - без особливостей. На об зорній рентгенограмі живота в сидячому положенні вільний газ під куполом діафрагми не визначається.

Чи є можливість виключити розрив порожнистого органу? Якою має бути лікувальна тактика?

Відповідь. У потерпілого клінічні прояви гострого перитоніту (розрив порожнистого органу). Збереження печінкової тупості і відсутність даних на рентгенограмі вільного газу не виключає діагнозу пошкодження порожнистого органу. Пацієнта негайно слід госпіталізувати провести оперативне втручання.

Задача 9.

В приймальний покій каретою швидкої допомоги привезли чоловіка 43 років з діагнозом травматичний перитоніт, розрив кишок. Приблизно 12 год. назад отримав ногою в низ живота. Живіт напружений, болючий більше в нижніх відділах живота. Симптом Блюмберга-Щьоткіна є позитивним. Сечитись самостійно не може, хоча не сечився впродовж 6 год. і після травми. На об зорній рентгенограмі вільний газ в черевній порожнині не визначається.

Який Ваш попередній діагноз? Які спеціальні методи діагностики для верифікації діагнозу слід застосувати в даному випадку?

Відповідь. У пацієнта слід запідозрити внутрішньо очеревинний розрив сечового міхура, гострий розлитий сечовий перитоніт. Доступним методом є ретроградна цистографія, виявляють запливи контрастної речовини в черевну порожнину. Додатковим методом є катетеризація сечового міхура гумовим катетером, по катетеру незначна кількість сечі.

Задача 10.

Машиною швидкої допомоги в приймальний покій привезли пацієнта зі скаргами на болі в поперековому відділі хребта і правої поперекової ділянки. Приблизно 1 год. назад впав з висоти на будівництві з висоти 3 поверху. Стан важкий. Шкіра бліда. Пульс – 120 уд. в хв., визначається тільки на магістральних судинах. АТ – 70/40 мм рт.ст. Живіт м’який, не болючий. Відзначається болючість при натисканні на остистий відросток ХІІ грудного хребця і при пальпації в правій поперековій ділянці, де визначається припухлість. Аналіз сечі: 4-5 еритроцитів в полі зору.

Який Ваш попередній діагноз? Які спеціальні методи діагностики для верифікації діагнозу слід застосувати в даному випадку?

Відповідь. У потерпілого слід запідозрити розрив (відрив правої нирки), компресійний перелом ХІІ грудного хребця, шок середнього ступеня важкості.. Слід виконати рентгенографію у двох проекціях хребта, екскреторну орографію, УЗД нирки. Слід пам’ятати, що гематурія не відзначається при відриві ниркової ніжки або обтюрації сечоводу згортком крові.