ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной терапии

Зав. кафедрой – проф. Литвяков А.М.

Преподаватель – ассистент Ришецкая А.М.

История болезни:

Больная: Гончарова Елена Евгеньевна,1961 г.р.

Диагноз:

Основной: Артериальная гипертензия 2 степени, риск3

Осложнение: –

Куратор – студент 10 гр., 5 курса

леч.факультета Грушевич Д.В.

Время курации: с 22.10-27.10.2004.

2004 Учебный год.

Дата и время поступления 18.10.04. 11.20

Отделение терапевтическое, палата №406

Вид транспортировки: может идти.

Паспортные сведения:

1.Ф.И.О. Гончарова Елена Евгеньевна,1961 г.р.

2.Пол-жен.

3.Возраст – 27.04.1961 года рождения – 43 года

4.Постоянное место жительства: г.Витебск, ул.Гагарина 35-1-57

5.Место работы, профессия или должность: УУП Витебское ПМК, ведущий экономист

6.Семейное положение: замужем

7.Кем направлен больной: поликлиника №5

8.Госпитализирован по экстренным показаниям: нет

9.Диагноз направившего учреждения: Артериальная гипертензия 2 степени, риск 2

10.Диагноз при поступлении: Артериальная гипертензия 2 степени, риск 2

11. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:

На недомогание, шум в голове, головокружение, слабость, быструю утомляемость, локальную боль в области сердца.

РАССПРОС ПО СИСТЕМАМ:

а) Общее состояние.

1.Состояние удовлетворительное, в сознании, адекватна, ориентирована в себе, во времени и в пространстве

2.Выраженная слабость

3.Работоспособность значительно снижена

4.Быстрая утомляемость

5.Похудание или прибавление в весе: прибавка в весе – ожирение 1 степени

6.Потливость: отмечается с утра небольшой интенсивности

7.Повышение температуры: не отмечается

б) Опорно-двигательный аппарат:

1.Суставы: в норме, болевой синдром отрицательный, деформаций либо ограничения подвижности не наблюдается.

2.Кости: болевой синдром отрицательный.

3.Мышцы: безболезненны, тонус мышц нормальный, судорог нет.

в) Система дыхания:

1.Нос: дыхание через нос свободное, не затруднено; ощущения першения, сухости в носу нет; выделений из носа нет. Носовые кровотечения отсутствуют.

2.Гортань: безболезненна, воздух проходит свободно, голос не изменен.

3.Легкие: болей в грудной клетке нет.

г) Система кровообращения:

1. Боли в области сердца сжимающего характера, появляющиеся в момент повышения АД, на фоне эмоциональных перегрузок; приступообразного характера, без иррадиации, проходящие после приема антигипертензионных средств.

2.Сердцебиения не отмечает.

3.Перебои в работе сердца отсутствуют.

4.Одышка не определяется.

5.Отеков нет.

д) Система пищеварения:

1. Аппетит повышенный, извращения вкуса нет.

2.Насыщаемость в норме.

3.Жажда не беспокоит, сухость во рту и слюнотечение не определяется.

4.Вкус во рту нормальный, без привкуса.

5.Жевание: без особенностей

6.Глотание свободное, безболезненное.

7.Прохождение пищи по пищеводу не затруднено, безболезненно.

8.Изжога: не беспокоит

9.Отрыжка: не отмечается

10.Тошнота: не беспокоит

11.Рвота: отсутствует.

12.Чувство распирания и тяжести в животе: не отмечается

14. Отхождение газов: свободное. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода не беспокоят. Выпадения геморроидальных шишек нет. Выпадениепрямой кишки не отмечает.

15.Стул: регулярный, 2 раза в сутки. Консистенция и форма кала: оформленный, колбасовидный. Примесей слизи, крови, гноя, остатков непереваренной пищи, глистов в кале нет. Цвет кала: коричневый. Запах кала: обычный.

е) Система мочеотделения:

1. Болей нет.

2. Мочеиспускание: свободное, произвольное, безболезненное, 4-5 раз вдень; ложные позывы на мочеиспускание не отмечаются, изменение струи мочи не определяется; количество выделяемой мочи за сутки около 1500 мл, цвет мочи соломенно-желтый, выделение видимой на глаз крови с мочой нет.

ж) Система крови:

1.Жалобы: на общую слабость, утомляемость.

2.Увеличение нескольких групп лимфатических узлов не отмечается, лимфоузлы не спаяны между собой и с кожей, мягкие при пальпации; увеличение печени и селезенки не отмечается

3.Чувство распирания, полноты, набухания шеи не беспокоит.

з) Эндокринная система:

1.Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.

2.Отмечается потливость умеренного характера.

3.Наличие жажды не отмечается

4.Имеется избыточная масса тела – ожирение 1 степени

Половая система:

1.Половое влечение нормальное.

2.Половая функция нормальная.

и) Нервная система:

1.Сон нормальный, кошмары не беспокоят; продолжительность сна около 8 часов.

2.Настроение нормальное.

3.Память сохранена.

4. Считает себя довольно общительной, взаимоотношения в семье оценивает как хорошие, легко привыкает к новой обстановке.

к) Органы чувств:

1.Зрение – дальнозоркость, мелькания мушек перед глазами не отмечает; сумеречное и боковое зрение нормальное, болей в глазах, жжения, слезотечения нет.

2.Слух: нормальный; выделения из ушей нет, заложенность ушей, боль не беспокоит.

3.Обоняние нормальное.

4.Осязание нормальное.

5.Вкус сохранен.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

(Аanamnesis morbi)

1.Считает себя больной с 1981 года, когда у нее после перенесенного острого пиелонефрита на фоне беременности впервые появились головные боли пульсирующего характера; в этом году по поводу данного заболевания обращается впервые

2.Причиной обострения заболевания, по мнению больной, явилось эмоциональное перенапряжение, а также интенсивный режим работы в последние месяцы, плюс несоблюдение режима здорового образа жизни – переедание, адинамия; на всем протяжении наличия заболевания, больная принимала атенолол;

3.Дальнейшее течение заболевания носило прогрессирующий характер, проявляющийся в нарастании симптомов заболевания: повышение интенсивности, частоты и продолжительности головных болей после каждого эмоционального перенапряжения.

4.В последние 10 дней до поступления в стационар больная почувствовала ухудшение общего состояния: появление признаков общей слабости, утомляемости, недомогания, шума в голове, головокружения на фоне появления сильных, постоянного характера головных болей

5.Диагностические исследования, лечебные мероприятия до поступления в стационар со слов больного не проводились.

6.Причиной госпитализации послужило ухудшение состояния больного.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ:

(Anamneses vitae)

1.Родиась в 1961 году, в срок, первой по счету.

2.В физическом и умственном развитии от сверстниц не отставала. Условия быта и питания хорошие. В школу пошла в 7 лет, училась хорошо.

Детские болезни: корь, краснуха.

3.Условия жизни сейчас удовлетворительные. Состояние здоровья удовлетворительное.

4.Ревматизмом, туберкулезом, онкологическими и венерическими заболеваниями не болела, психических заболеваний, алкоголизма в семье не было. Перенесенные оперативные вмешательства: не отмечает.

5.Вредные привычки: отрицает

6.Аллергологический анамнез.

а)переносимость лекарств без особенностей.

б)переносимость отдельных пищевых продуктов без особенностей;

в)хроническая патология, способствующая микробной аллергии (хр. тонзиллит, кожные или грибковые заболевания) отсутствует;

г)переливание крови и кровезаменителей не производилось.

д)наличие аллергических заболеваний у матери, отца и ближайших родственников отрицает.

9.Наследственность: наследственная патология со стороны матери ( АГ 2 степени, риск 3).

10.Эпидемиологический анамнез.

а)контакт с инфекционными больными отрицает; укусам насекомых, грызунов не подвергался.

б)употребление в пищу недоброкачественных продуктов, сырой воды из водоемов не было;

в) ранее перенесенные инфекционные заболевания: отрицает.

Профанамнез: В 1978 году закончила школу, в этом же году поступила в Горецкую академию на факультет экономики, по распределению мужа в 1983 году устроилась на работу в УУП Витебское ПМК, где сначала работала экономистом, а после повышения стала ведущим экономистом. На работе имеются нервные перегрузки, стрессы, сверхурочная работа, которая привела к развитию данной патологии.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: