1.4.4. Поняття про місцеву анестезію

Місцева анестезія - це локальна втрата чутливості тканин, яку створю­ють штучно за допомогою хімічних, фізичних або механічних факторів з ме­тою знеболювання. Основними перевагами місцевої анестезії є її відносна без­пека та доступність застосування. Розрізняють такі види місцевої анестезії:

1) поверхневу (термінальну) анестезію, яка може бути здійснена змащуванням слизових оболонок, зрошенням їх, охолодженням, інфільтрацією розчином анесте­тика за методом "повзучого інфільтрату"; футлярну анестезію за Вишневським;

2) провідникову (регіонарну) анестезію, при якій знеболювання здійсню­ють за рахунок блокади нервів. Варіантами провідникової анестезії є: блокада нервових стовбурів, сплетінь; внутрішньосудинне або внутрішньокісткове введення анестетика, новокаїнові блокади, а також уведення анестетика в спин­номозковий канал або перидуральний простір.

При проведенні місцевої анестезії виділяють чотири періоди: а) введення анестезуючої речовини; б) дія її на рецептори та нервові стовбури; в) повна анестезія, яка триває 1-1,5 год, причому цей період можна продовжити повтор­ним введенням анестезуючої речовини; г) відновлення чутливості.

Місцевоанестезуючі речовини

На сьогодні синтезовано більше 100 засобів, які мають місцевоанестезуючу дію. Серед них найчастіше використовують:

1. Новокаїн (Novocainwn) - засіб, який має незначну токсичність і вираже­ну знеболюючу дію; 0,25-0,5 % розчин використовують для інфільтративної ане­стезії та новокаїнових блокад (150-500 мл); 1-2% розчин використовують для провідникової (регіонарної) анестезії; 2 % розчин - для епідуральної анестезії (15-20 мл); 5 % розчин - для спинномозкової анестезії (2-3 мл); 10-20 % розчин - для поверхневої (термінальної) анестезії зрошуванням, змащуванням (10 мл).

Максимальна доза новокаїну в перерахунку на суху речовину становить 0,75 г (150 мл 0,5 % розчину).

В окремих випадках у хворих спостерігається підвищена чутливість до новокаїну у вигляді запаморочення голови, загальної слабкості, інколи втрати свідомості, зниження артеріального тиску, кропивниці, судом.

2. Лідокаїн (Lidocainum) - більш ефективний засіб, ніж новокаїн, анестезія настає пізніше, але триває довше. Загальна кількість препарату не повинна перевищувати 0,25 % - 1000 мл, 0,5 % - 500 мл. Для провідникової анестезії застосовують 1-2 % (2% розчин до 50 мл); для епідуральної - 2 % (15-20 мл), для поверхневої (змазуванням, зрошенням) - 1, 2, 5 % розчин (5 % розчин - для поверхневої анестезії до 20 мл). Препарат протипоказаний при серцево-судинній недостатності, атріовентрикулярній блокаді, порушеннях функції нирок і пе­чінки. Загальна доза не повинна перевищувати 300 мг.

3. Тримекаїн (Trimecain) - викликає глибоке, тривале знеболювання. Для інфільтративної поверхневої анестезії використовують такі концентрації: 0,125 % розчин - до 1500 мл; 0,25 % розчин - до 800 мл; 0,5 % розчин - до 400 мл. Для провідникової анестезії використовують 1 % розчин - до 100 мл; 2 % розчин - до 20 мл; для перидуральної анестезії - 1-2 % розчин (до 20-25 мл); для спинномозкової анестезії - 5 % розчин (2-3 мл). Препарат вводять обереж­но та фракційно. Для поверхневої анестезії використовують 2-5 % розчин.

4. Дикаїн (Dicaіпum) - за своєю активністю переважає новокаїн, тримекаїн, але є досить токсичним. Його використовують в основному для поверхневої анестезії (носоглотка, офтальмологія, ЛОР) у 0,25; 0,5; 1; 2 % розчині; для перидуральної анес­тезії - 0,25-0,3 % розчин (15-20 мл). Вища терапевтична доза дикаїну для перидураль­ної анестезії 0,075 г (25 мл 0,3% розчину), для анестезії верхніх дихальних шляхів -0,09 г (3 мл 3 % розчину). Збільшення дози призводить до виникнення токсичних явищ.

Останнім часом з'явилися нові місцевоанестезуючі речовини: артакаїн (ультракаїн), булівакаїн (маркаїн), бумекаїн, лідокатон та ін.

Поверхнева (термінальна) анестезія

Поверхневу (термінальну) анестезію змащуванням або зрошенням слизо­вих оболонок найчастіше використовують в офтальмології, оториноларингології, урології й ендоскопічній практиці. Слизова оболонка носових ходів, по­рожнини рота, глотки, гортані, бронхів стає нечутливою через 4-8 хв після вико­ристання дикаїну, 10-20% розчину новокаїну, 0,25-2% розчин дикаїну. Однак цей метод анестезії не дозволяє точно дозувати кількість препарату, що посту­пає в організм, тому можливі отруєння.

Анестезія охолодженням

Анестезію охолодженням використовують, в основному для зняття болю при забоях м'яких тканин, спортивних травмах. Вона здійснюється за допомогою розпилювання на шкіру хлоретилу. Останній випускається в спеціальних ампу­лах із трубочками по 20-50 мл. Спочатку відламують кінчик трубочки і струмінь хлоретилу з відстані 30-40 см спрямовують на шкіру. Хлоретил швидко випаро­вується, різко охолоджує шкіру, завдяки чому виникає знеболювання. Після віднов­лення чутливості у хворого в ділянці анестезії можуть виникати неприємні відчуття. Не можна використовувати хлоретил поблизу рота, носа, оскільки може настати загальний наркоз. Попадання хлоретилу в очі може викликати їх пошкодження.

Інфільтративна анестезії

В основі місцевої інфільтративної анестезії лежить просякання анестезую­чим розчином тканин у ділянці оперативного втручання, дія на нервові закінчен­ня. З цією метою найчастіше використовують 0,25 або 0,5 % розчин новокаїну.

Методика цієї анестезії роз­роблена в 1923-1928 pp. O.B. Вишневським і названа ним методом "повзучого інфільтрату": підтис­ком розчин новокаїну поши­рюється ("повзе") по тканинах (рис. 1.4.9).

Рис. 1.4.9. Місцева анестезія методом

"повзучого інфільтрату".

Анестезія за О.В. Вишневським проводиться пошарово. Спочатку тонкою голкою інфільтрують шкіру до утворен­ня "лимонної шкірочки", по краю створеного фільтрату проводять наступну ін'єкцію і так продовжують по всій лінії майбутньо­го розтину. Потім міняють голку на довшу й інфільтрують розчином новокаїну підшкірно-жирову клітковину. Після цього хірург за допомогою скальпеля роз­тинає шкіру та підшкірно-жирову клітковину. Виділивши апоневроз, хірург ство­рює під ним тугий інфільтрат розчином новокаїну. Таким чином хірург здійснює гідравлічне препарування тканин - роз'єднує їх за допомогою точного введення розчину новокаїну в потрібні тканини. Подальша техніка анестезії має свої особ­ливості та залежить від ділянки і характеру операції. У разі виконання операції на органах черевної порожнини проводять інфільтрацію очеревини, брижі, че­ревного сплетення та інших анатомічних утворень.

Після неускладненої місцевої анестезії догляд за хворими не має специфіч­них особливостей і диктується лише характером захворювання і перенесеної операції.

Провідникова (регіонарна) анестезія

Провідникова (регіонарна) анестезія здійснюється шляхом введення ане­стезуючої речовини в нерв або поблизу нервового стовбура (ендоневрально чи периневрально), завдяки чому припиняється проведення больових імпульсів по нерву (рис. 1.4.10).

Рис. 1.4.10. Провідникова анестезія за Лукашевичем-Оберстом.

Цей вид анестезії широко використовують у хірургії при операціях на кисті, пальцях (розкриття гнійників, ампутації фаланг). Для цього, як правило, вико­ристовують методику, запропоновану Лукашевичем і Оберстом: на основу пальця накладають циркулярний джгут із стерильної тонкої гумової трубки або марлевої смужки, нижче від нього з обох сторін сухожилкових розгиначів уводять по 5-6 мл 1-2 % розчину новокаїну. Дія новокаїну почи­нається через 5-7 хвилин.

При операціях на органах че­ревної порожнини, верхніх і нижніх кінцівках тощо, проводять анес­тезію нервових сплетень: наприк­лад, у ділянку черевного (сонячно­го) сплетення вводять 0,5-0,25 % розчин новокаїну 120-150 мл.

Внутрішньокісткова анестезія

Внутрішньокісткова анесте­зія використовується при травмах, операціях на кістках. Речовини, які введені внутрішньокістково, через вени кісток проникають у м'які тканини до нерва. Для введення анестезуючої речовини вибира­ють таку ділянку, де кортикаль­ний шар кістки є тонким, легко проколюється і має чіткі орієнти­ри (рис. 1.4.11).

Рис. 1.4.11. Схема внутрішньокісткової анестезії.

Вище місця введення наклада­ють гумовий джгут до зникнення пульсу на периферії артерії. Корот­кою голкою (Біра, Кассірського) з мандреном проколюють м'які тка­нини до кісток і коловими рухами проводять голку в губчастий шар кістки на глибину 1,0-1,5 см. Після видалення мандрена крізь голку вводять 0,25 % розчин новокаїну:

на верхніх кінцівках - 25-90 мл, на нижніх - 45-120 мл. Триває анестезія до 2 год. Цей вид знеболювання протипоказаний при тромбофлебіті, варикозному роз­ширенні вен, гнійничкових ураженнях шкіри.

Внутрішньосудинна анестезія

Внутрішньосудинна анестезія (введення розчину новокаїну у вену чи артерію) застосовується виключно при оперативних втручаннях на кін­цівках. Введення анестезуючої речовини проводять нижче накладеного джгута (рис. 1.4.12).

Рис. 1.4.12. Схема внутрішньосудинної анестезії.

Для анестезії верхньої кінцівки використовують 60-80 мл 1 % розчину но­вокаїну, для нижньої - 100,0-200,0. При цьому потрібно ретельно стежити за станом джгута, тому що попадання новокаїну такої концентрації і кількості в центральний кровообіг може призводити до різкого зниження артеріального тиску та зупинки серцевої діяльності.

Епідуральна анестезія

Використовується при великому операційному ризику: похилий вік пацієн­та; хвороби серця, легень, цукровий діабет тощо. Спинний мозок вкритий твер­дою, павутинною та м'якою (судинною) оболонками. Розчин анестетика вво­дять над твердою оболонкою, спинного мозку. Це є суто лікарська маніпуля­ція. Анестезію проводять у положенні хворого сидячи зі зігнутою спиною. Після інфільтраційної анестезії м'я­ких тканин і проведеної проби на чутливість до анестетика спеціальною голкою достатньо широкого просвіту зі шприцом, обережно і чітко по середній лінії хребта (щоб не попасти в спинномозковий канал) прохо­дять в епідуральний простір між остистими відростками II і III або III і IV поперекових хребців (рис. 1.4.13).

Рис. 1.4.13. Схема епідуральної та спинномозкової пункції:

а - вибір місця пункції;

б - положення голки.

Для епідуральної анестезії використовують 2 % розчин лідокаїну (15-20 мл для одномоментного введення), при необхідності довготривалої епідуральної анестезії прово­дять катетеризацію епідурального простору. Після введен­ня перших 3-5 мл розчину вичікують 3-5 хв. і в разі відсутності ознак спинальної анестезії вводять всю дозу анестетика.

Спинномозкова анестезія

Використовується при операціях на органах таза і нижніх кінцівках. Ане­стетик (2 % розчин лідокаїну з розрахунку 1 мг/кг) вводять в субарахноїдальний простір спинного мозку. Це теж суто лікарська маніпуляція.

Для пункції субарахноїдального простору спинного мозку готують шприци з поділками на десяті долі мілілітра, довгі пружні голки Біра з мандреном. Хво­рого вкладають в положення сидячи або лежачи.

Шкіру обробляють лише спиртом (розчин йоду або його похідних не вико­ристовують для профілактики арахноїдитів). Лікар робить прокол, витягує мандрен, поява крапель спиномоз-кової рідини свідчить про пра­вильне розміщення голки, після чого вводить анестетик, оброб­ляє шкіру спиртом і накладає асептичну пов'язку (рис. 1.4.14). Після цього хворого вкла­дають на операційний стіл, у якого припіднятий головний кінець на 15° (при введенні но­вокаїну і лідокаїну), тому що розчин анестетика при попа­данні в довгастий мозок може викликати зупинку дихання.

При введенні анестетиків (совкаїну), питома вага яких є меншою, ніж ліквору, головний кінець стола слід опустити на 15° нижче.

Рис. 1.4.14. Методика спинномозкової анестезії.

Після спинномозкової анестезії хворого вкладають на спину, подушку під голову не підкладають, таке положення хворий повинен зберігати протягом 2 діб. Так само, як і після наркозу, проводять постійне спостереження за станом гемодинаміки, дихання тощо. Після спиномозкової анестезії може виникати голов­ний біль, нудота, затримка сечовипускання. У цих випадках хворому необхідно ввести 5 % розчин глюкози, 0,9 % розчин NaCl, анальгін, провести катетериза­цію сечового міхура.