3.6.3. Захворювання нирок

Сечокам'яна хвороба (уролітіаз) серед усіх хірургічних захворювань нирок зустрічається у 30-45 % випадків. Трапляється в будь-якому віці, але частіше у жінок. Камені переважно локалізуються в правій нирці.

Причини виникнення сечокам'яної хвороби вивчені недостатньо. Важливе місце у виникненні захворювання відводять вродженим аномаліям ниркових канальців. Так, при ензимопатії (тубулопатй) - ураженні проксимальних і ди­стальних ниркових канальців - і відсутності специфічних ензимів виникають порушення обмінних процесів в організмі, внаслідок чого в нирках утворю­ються речовини, з яких формуються камені. На виникнення захворювання впли­вають окремі фактори. Так, виявлено, що сечокам'яна хвороба частіше вини­кає у населення сухих і жарких країн, що пов'язано, мабуть, з підвищенням концентрації сечі і випаданням солей в осад. Часто камені бувають у людей, які вживають воду з великим вмістом солей кальцію, із порушеннями функції щитоподібної залози, пошкодженнями кісток та ін.

Для виникнення сечокам'яної хвороби має значення порушення морфофункціонального стану органів сечовидільної системи, що призводить до за­стою сечі, порушення її секреції та реабсорбції, інфікування сечі. Камені, що утворились у нирках і сечовому міхурі можуть складатись із солей сечової кислоти (урати), щавлевокислого кальцію (оксалати), фосфату кальцію (фос­фати), з карбонату кальцію (карбонати); при запальних процесах - з фос­фатів або уратів.

Кількість і розміри конкрементів можуть бути різними, їх форма інколи зумовлена місцем їх утворення. Камені, що виповнюють миску і чашечки нир­ки, часто схожі на морські- корали, і їх називають коралоподібними.

Клініка. Сечокам'яна хвороба, як правило, проявляється нападами нирко­вої коліки, яка виникає внаслідок просування конкрементів по сечоводах і по­рушення їх прохідності. У хворих виникає сильний біль, гематурія, часто виді­ляються конкременти з сечею. Біль виникає раптово в поперековій ділянці, іноді серед ночі, як правило, після приймання надмірної кількості рідини, фізич­ного перевантаження. Досить часто біль іррадіює по ходу сечоводів у пахову ділянку, а у чоловіків - у голівку статевого члена, яєчко. Хворі збуджені, не знаходять собі місця від болю, кричать. Після проходження конкременту по сечоводу в міхур біль, як правило, припиняється. Застряглі (фіксовані) камені в сечоводах викликають тупий біль у попереку, який підсилюється при ходьбі, фізичному навантаженні. На висоті нападу у хворих може рефлекторно вини­кати нудота, блювання, затримка газів, випорожнення. Тривалість нападу може бути від 2 хв до декількох діб із наступним можливим розвитком у блокованій нирці гідронефрозу. При інфікуванні застійної сечі може виникати пієліт (запалення ниркових мисок), пієлонефрит (запалення мисок і паренхіми нирок), піонефроз (запалення нирок з утворенням гнійних порожнин) а при інфікуванні навколишньої клітковини - паранефрит, флегмона заочеревинного простору.

При обстеженні хворих на висоті нападу визначають болючість у ділянці блокованої нирки, позитивний симптом Пастернацького, напруження м'язів живота на боці фіксованого конкременту. У тому ж місці можуть виникати симптоми подразнення очеревини.

При встановленні діагнозу ниркової коліки часто застосовують діагностично-лікувальну новокаїнову блокаду сім'яного канатика або круглої зв'язки матки (за Лорином-Епштейном). При введенні 20 мл 1 % розчину новокаїну у хворих напад коліки припиняється.

Функцію й зміни нирок при уролітіазі визначають за загальним аналізом сечі, крові та за допомогою проб Зимницького (вимірювання об'єму і питомої ваги у восьми 3-годинних порціях сечі, зібраних протягом доби), Каковського-Аддіса (підрахунок лейкоцитів, еритроцитів, епітеліальних клітин і циліндрів у добовій сечі).

Важливе значення для встановлення діагнозу має оглядова урографія, хро­моцистоскопія, в окремих випадках - внутрішньовенна урографія або ретроградна пієлографія, УЗД, комп'ютерна томографія. Примірно 90 % каменів нирок є рентгенконтрастні.

Лікування може бути консервативним і оперативним. На початкових ста­діях захворювання з метою попередження росту й утворення нових конкре­ментів призначають дієту. При щавлевокислих камінцях забороняють вжи­вання продуктів, що містять щавлеву кислоту (щавель, помідори, цикорій, шпинат, какао та ін.). При сечокислих камінцях необхідно зменшити вживання м'ясних продуктів, сирів; при фосфатних - молока, овочів, яблук, груш. Важ­ливе значення має санаторно-курортне лікування (Трускавець, Гусятин, Са­танів, Єсентуки, Слов'янськ). Мінеральні води підвищують діурез, дозволя­ють змінити рН сечі, її електролітний склад і кислотно-лужну рівновагу. Слід також пам'ятати, що санаторно-курортне лікування і дієта лише покращують стан хворих, але не призводять до повного розчинення існуючих конкрементів. Для звільнення організму від конкрементів (каміння) або піску хворі повинні вживати багато рідини (не менше 2 л на добу): мінеральні води, соки, чай, мо­локо, їсти кавуни. Часто застосовують відвари трави споришу, вівсяної соло­ми, шипшини, петрушки як засобів, що стимулюють виведення солей.

Незалежно від виду каменів усім пацієнтам із сечокам'яною хворобою забороняють вживати алкогольні напої, прянощі, маринади. їжа повинна містити достатньо вітамінів, особливо вітаміну А (його багато в моркві, солодкому перці, риб'ячому жирі, салаті).

На висоті нападу ниркової коліки необхідно ліквідувати спазм сечоводів і біль. їх ліквідацію розпочинають із застосування грілок на поперек і ванн. Тепло забезпечує розслаблення стінок спазмованого сечовода навколо каменя. Якщо протягом 20-30 хв після прикладання грілки біль не затихне, слід зробити за­гальну ванну. Початкова температура води повинна бути близько 40 °С, потім її поступово підвищують до 45-50 °С. Перебування пацієнта у ванні не повинно перевищувати 15-20 хв. Рівень води повинен досягати" лопаток пацієнта.

Під час приймання гарячої ванни не слід залишати хворого без нагляду, тому що може виникнути задишка, серцебиття, загальна слабість, запаморочення. Для запобігання цих ускладнень на голову і ділянку серця пацієнта не­обхідно покласти холодний компрес.

Слід пам'ятати, що гаряча ванна протипоказана пацієнтам похилого і ста­речого віку, а також хворим із захворюваннями серцево-судинної системи.

При відсутності ефекту від вищевказаних заходів необхідно ввести меди­каментозні засоби: баралгін або спазмоверин, папаверин, платифілін, проме­дол (1 мл 1 % розчину) з атропіном (1 мл 0,1 % розчину). При невеликих конк­рементах (до 4 мм в діаметрі) для їх відходження застосовують препарати групи терпенів (авісан, оліметин, артемізол, цистенал та ін.), які мають спазмолітич­ну, седативну та бактеріостатичну дію. Хороший ефект має новокаїнова бло­када сім'яного канатика у чоловіків, круглої зв'язки матки у жінок або прове­дення паранефральної блокади на боці блокованої нирки (проводить лікар).

Якщо напад ниркової коліки не припиняється, хворого госпіталізують в уро­логічне або хірургічне відділення. При відсутності ефекту від вищевказаної терапії, наявності фіксованих конкрементів показана катетеризація сечовода. Катетер, введений через сечовий міхур у сечовід, відсуваючи камень або про­ходячи біля нього, ліквідовує застій сечі і припиняє коліку. Для видалення кон­кременту із сечовода використовують петлю Цейса або корзинку Дорміа.

В останні роки запропоновано ряд медикаментозних засобів для розчинення ниркових конкрементів: гіалуронідазу (ензим з екстракту тестикулів бика), етилендіамінтетраоцтову кислоту для розчинення фосфатів, оксалатів та ін. Од­нак лікувальна цінність цих препаратів є малоефективною і недостатньою. Для руйнування і видалення каменів із нирок використовують спеціальні апарати -літотриптори. Проте підхід до цієї методики лікування повинен бути індивіду­альним в кожного конкретного хворого і залежати від хімічного складу конкре­ментів, їх розташування, стану сечовидільної системи, віку хворого та ін.

Хірургічне лікування застосовують у хворих із частими рецидивами ниркової коліки, із наявністю обтуруючих та інфікованих конкрементів, що призводять до гідронефрозу та інших ускладнень. Для видалення конкрементів використовують пієлолітотомію (розкриття мисок), нефролітотомію (розкриття нирки). При значних змінах у нирці і втраті її функції проводять не­фректомію (видалення нирки). Слід зазначити, що видалення конкрементів із сечовидільної системи не гарантує того, що вони не з'являться знову. Для по­передження нового утворення каменів застосовують профілактичні заходи (дієту, санаторно-курортне лікування).

Пієлонефрит

Пієлонефрит - інфекційно-запальний процес, при якому одночасно або послідовно уражаються миски (пієліт) і паренхіма (нефрит) нирки. За даними багатьох нефрологів, ізольованого пієліту практично не існує, так як запальний процес із мисок швидко переходить на паренхіму. Незважаючи на те, що пієлонефрит є інфекційним захворюванням, специфічного збудника не існує. Причиною його виникнення може бути як ендогенна, так і екзогенна мікро­флора. Для розвитку пієлонефриту суттєве значення мають захворювання се­чових шляхів, які призводять до застою сечі (аномалії сечоводів, камені нирок, їх пошкодження і т. ін.). Серед дорослих захворювання зустрічається у 100 чоловік на 10 000 населення. За клінічним перебігом розрізняють гострий і хронічний пієлонефрит, первинний і вторинний, одно- і двобічний.

Клініка. Гострий пієлонефрит розпочинається гостро і перебігає з явища­ми вираженої інтоксикації організму. У хворих спостерігається тріада симп­томів: висока температура тіла (39-40 °С), яка супроводжується лихоманкою; біль у поперековій ділянці; зміни в сечі (лейкоцитурія, бактеріурія). Крім того, у хворих виникає загальна слабість, розбитість, головний біль, спрага, інколи нудота, блювання. При огляді хворого виявляють різко позитивний симптом Пастернацького. Важливе значення для встановлення діагнозу має лабораторне дослідження сечі. При заборі сечі необхідно пояснити хворому і прослідку­вати, щоб він зібрав ранкову порцію сечі, найбільш свіжу і концентровану, у кількості 200 мл, яку отримують після ретельного миття зовнішніх статевих органів. Перед забором сечі у жінок їх необхідно підмити, щоб в сечу не попа­ли виділення з піхви або зовнішніх статевих органів. Під час менструації сечу на аналіз не беруть. При наявності виділень із піхви її закривають ватним там­поном і тільки після цього беруть сечу. В окремих випадках (на бакпосів) сечу слід забирати стерильним катетером. Сечу збирають у сухий і чистий посуд, на який поміщають наклейку з даними про хворого (прізвище, ім'я, по бать­кові, відділення, який аналіз), і відносять у лабораторію. При бактеріологічно­му дослідженні сечі виявляють не тільки характер мікрофлори, а і кількість її в 1 мл сечі. Так, якщо в 1 мл свіжої сечі здорових людей знаходять 2x10³ мікроор­ганізмів, то при виникненні запалення в сечовидільній системі кількість мікробів становить 10⁵ в 1 мл і більше.

Лікування. У більшості випадків методом вибору лікування гострого пієло­нефриту є консервативна терапія. Хворим призначають ліжковий режим, вжи­вання рідини (2-2,5 л на добу), висококалорійної їжі, багатої на молочнокислі білки (сиру, кефіру, ряжанки тощо). Для ліквідації інфекції призначають: суль­фаніламідні препарати (бісептол і протисептил по 1 г 2 рази на добу протягом 7-10 днів; препарати нітрофуранового ряду (фурагін, фурадонін, солафур, нітроксолін по 0,1 г 3-4 рази на день, грамурин по 0,5 г 3 рази на день та ін.). Поряд із цим, застосовують антибіотики, їх краще призначати після визначен­ня чутливості флори сечі до антибактеріальних препаратів. Із антибіотиків найбільш ефективними є група цефалоспоринів (цефалексин 0,25 - 0,5 г 4 рази на добу, цефазолін 0,25 - 0,5 г внутрішньом'язово кожних 8 год і т. ін.); аміно-глюкозидів (гентаміцин 40-80 мг 2-3 рази на добу внутрішньом'язово, канамі-цин 0,5 г 2-3 рази на добу внутрішньом'язово або внутрішньовенно та ін.). Останнім часом у хворих на гострий пієлонефрит антибактеріальні препара­ти успішно комбінують з імуностимулюючими медикаментами: декарисом (левамізолом), який призначають внутрішньо по 150 мг 1 раз на тиждень про­тягом 6-8 тижнів, продигіозан по 50 г 1 раз на тиждень внутрішньом'язово. У більшості хворих після проведення консервативної терапії настає одужання. Однак у деяких хворих захворювання переходить у хронічну форму або уск­ладнюється піонефрозом.

Піонефроз

Піонефроз - термінальна стадія специфічного чи неспецифічного гнійнодеструктивного пієлонефриту. При ньому нирка має вигляд великої тонко­стінної порожнини (чи багатьох порожнин), наповненої гноєм. Найчастіше він є ускладненням сечокам'яної хвороби, яка супроводжується порушенням про­хідності верхніх сечових шляхів, а отже, розладами уро - та гемодинаміки в нирці. Виникненню захворювання сприяють і різні перешкоди для відтоку сечі при уродженому чи набутому звуженні сечоводів. Крім того, піонефроз може бути наслідком неспецифічного пієлонефриту та інших захворювань, які спри­чинюють гідронефроз та уретерогідронефроз. У більшості випадків піонефроз є одностороннім процесом.

Клініка. У хворих виникає тупий та інтенсивний біль у поперековій ділянці, животі, іноді з іррадіацією в пахвинну ділянку; нудота та блювання. Підви­щується температура тіла, з'являється гарячка, блідість шкіри, тахікардія, сухість у роті. Пальпується збільшена, напружена й болюча нирка. Спостері­гається різко позитивний симптом Пастернацького. При двобічному піонефрозі швидко розвиваються ознаки недостатності нирок. Для піонефрозу ха­рактерна інтенсивна піурія: сеча каламутна, з великою кількістю пластівців, а при її відстоюванні, на дні посудини утворюється гнійний осад, який складає до j об'єму сечі. При лабораторному дослідженні вона містить велику кількість лейкоцитів, незначну кількість білка, еритроцитів, слизу, багато мікроор­ганізмів. У разі проведення хромоцистоскопії можна помітити, як із отвору сечовода ураженої нирки виділяється гній, іноді пастоподібний, виділення інди­гокарміну не спостерігається. За допомогою ретроградної (висхідної) урете-ропієлографії у хворих на піонефроз виявляють порожнини в нирковій паренхімі. Важливе значення для діагностики піонефрозу має УЗД, дані радіонуклідного дослідження (сканування, сцинтиграфії).

Лікування хворих на піонефроз лише хірургічне. Частіше всього виконують нефректомію. У хворих із порушенням функції другої нирки у період тривалих загострень чи при виражених ознаках інтоксикації накладають нефростому, яка дає змогу дренувати уражену гноєм нирку. При двобічному піонефрозі прово­дять двобічну нефростомію. Поряд з цим призначають антибактеріальну і за-гальнозміцнюючу терапію.

Паранефрит

Паранефрит-це гнійно-запальний процес навколониркової жирової клітко­вини. В основному розвивається як вторинне захворювання після переходу запалення з нирок або із сусідніх органів і тканин (після гострого пієлонефри­ту, карбункула нирки, апостематозного нефриту, панкреатиту та ін.). Запаль­ний процес може виникати також внаслідок гематогенного або лімфогенного занесення інфекції з інших ділянок тіла (при остеомієліті, гнійній рані, карбун­кулі тощо). За характером запального процесу розрізняють гострий і хроніч­ний паранефрит. Якщо гнійний процес поширюється, то гній виходить за межі паранефральної клітковини і утворює заочеревинну флегмону.

Клініка. Захворювання розпочинається з підвищення температури тіла, лихоманки і гострого болю в поперековій ділянці. При прогресуванні запаль­ного процесу і формуванні гнійника він може розкритись у черевну або плев­ральну порожнину й викликати розлади з боку легень, плеври та спричиняти розвиток перитоніту. Гній може спускатись униз вздовж поперекового м'яза і виходити під пупартову зв'язку в ділянці стегнового трикутника. Для міграції трактура в тазостегновому суглобі. Хворий лежить із зігнутою в коліні ниж­ньою кінцівкою. Спроба розігнути її супроводжується сильним болем і компенсаторним лордозом. При огляді цих хворих виявляють набряклість, гіпере­мію, згладженість складок поперекової ділянки. При пальпації виникає різка болючість. Визначають позитивний симптом Пастернацького. При дослідженні загального аналізу крові виявляють лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, зниження кількості еритроцитів. При дослідженні сечі, в ній виявляють лейкоцити, еритроцити. При втягненні в патологічний процес нирок виникає порушення їх функції. Вирішальне значення для встановлення діагнозу має пункція паранефральної клітковини та отримання гною.

Хронічний паранефрит переважно виникає як ускладнення гострого паранефриту або хронічного калькульозного пієлонефриту. Зміни в навколонирковій клітковині носять склеротичний характер, який може зумовити стиснен­ня нирки і верхніх сечових шляхів. Якщо склеротичний процес поширюється на всю навколониркову клітковину ("панцирний" паранефрит), може виник­нути так звана "панцирна" нирка. Хронічний паранефрит характеризується тупим болем у поперековій ділянці, помірним підвищенням температури тіла, зміщенням лейкоцитарної формули вліво, збільшенням ШОЕ.

Лікування. На початку захворювання хворим призначають ліжковий режим, холод на поперекову ділянку, антибіотики, сульфаніламідні та протизапальні препарати. При неефективності консервативної терапії і наявності гнійника проводять його розкриття й дренування. Хворих на хронічний паранефрит лікують консервативними методами. Комплекс лікування доповнюють процедурами, що сприяють розсмоктуванню процесу. При неефектив­ності консервативного лікування проводять видалення склерозованої клітко­вини в ділянці ниркових воріт, сечоводів.