3.8.2. Ушкодження органів сечовидільної системи

Розрізняють ушкодження та поранення нирок, сечоводів, сечового міхура та сечівника. Вони можуть бути ізольованими або поєднуватися з пошкоджен­нями різних органів черевної порожнини.

Травми сечовидільної системи поділяють на закриті (забій, падіння з висо­ти, здавлювання та ін.) і відкриті (вогнепальні, колоті, різані).

Пошкодження нирок

Розрізняють такі пошкодження нирок:

1) пошкодження капсули нирки;

2) розрив ниркової паренхіми, що не доходить до чашечок і мисок;

3) розрив па­ренхіми і чашечок;

4) повне розчавлення нирки, розрив на дрібні фрагменти;

5) пошкодження воріт нирки, відрив її від сечовода (рис. 3.6.4).

Найчастіше спостерігають перші два пошкодження і забій нирки.

Рис. 3.6.4. Схема різних видів закритих пошкоджень нирок.:

а) - розрив капсули нирки; б) - розрив ниркової паренхіми;

в) – розрив ниркової паренхіми і миски.

Клініка. У хворих із закритою травмою нирок виникає біль у поперековій ділянці з іррадіацією в сечоводи. Поряд із цим, залежно від характеру травми і ступеня пошкодження нирки розвивається різної інтенсивності гематурія (кров у сечі). Сеча набуває кольору "м'ясних помиїв". Однак слід пам'ятати, що при повних розривах ниркових мисок або сечоводів гематурії може не бути. При огляді в ділянці попереку виявляють припухлість, гематому (крововилив). У разі пошкодження великих судин виникає приниркова гематома, яка може досяга­ти великих розмірів, поширюватись на заочеревинний простір, пахвинні ділянки, промежину та супроводжу­ватися колапсом і шоком. При просочуванні крові та сечі в черевну порожнину розвивається перитоніт. Особливу небезпеку складають так звані двохетапні розриви нирок, які здійснюються, як правило, на 12-14-й день після закритої травми внаслідок розриву великої субкапсулярної ге­матоми. У цих випадках у хворого раптово виникає різкий біль у попереку, який супроводжується ознаками внутрішньої кровотечі.

Основними ознаками відкритих пошкоджень нирок є гематурія й виділен­ня сечі через рановий канал.

Важливе значення для встановлення діагнозу мають: загальний аналіз сечі, хромоцистоскопія, екскреторна урографія, в разі потреби - ретроградна пієлографія. Рентгенологічними ознаками пошкодження нирок є слабке і пізнє за­повнення їх чашечок і мисок рентгеноконтрастною речовиною, підкапсульні та позаниркові запливи тощо. Слід відмітити, що екскреторну урографію у травмованих хворих виконують тільки при стабілізації геодинаміки і при на­явності артеріального тиску не нижче 80 мм рт. ст. Важливе значення для вста­новлення діагнозу має ангіографія (артеріовенографія), радіоізотопні й уль­тразвукові методи дослідження нирок.

Лікування. При закритих травмах нирок легкого ступеня, коли немає профузної гематурії, ознак внутрішньої кровотечі і т. ін., проводять консерватив­не лікування. Потерпілим призначають ліжковий режим (10-15 днів), спокій, холод на поперекову ділянку, болезаспокійливі, для профілактики інфекції при­значають антибіотики, уросептики. При наявності гематурії застосову­ють хлористий кальцій, вікасол, У-амінокапронову кислоту та ін.

При профузній гематурії, нарос­таючих ознаках внутрішньої крово­течі (тахікардії, зниженні артеріально­го тиску, показників гемограми -еритроцитів, гемоглобіну, гематокри­ту), поєднаному пошкодженні внутрішніх органів, відкритих по­шкодженнях нирок показана термінова операція - лапаротомія або люмботомія. Розчавлення нирки і глибокі

розриви її паренхіми з пошкодження­ми чашечок і миски, відрив сечовода вимагають термінової пластики відпові­дної ділянки нирки або нефректомії (видалення нирки; рис. 3.6.5). Операція за­кінчується дренуванням поперекової ділянки і ложа нирки.

Рис. 3.6.5. Нефректомія: а - видалення нирки; б - кукса ніжки нирки.

У післяопераційний період таким хворим необхідно поповнити крововтра­ту, призначити антибіотики, сульфаніламідні препарати, уросептики.

Пошкодження сечоводів

Розрізняють закриті і відкриті пошкодження сечоводів. Вони можуть бути частковими і повними. Закриті пошкодження, завдяки еластичності і рухливості сечоводів зустрічаються рідко. Причиною відкритих пошкоджень є вог­непальні, колоті й різані рани. Особливу групу складають пошкодження сечо­водів при медичних маніпуляціях (катетеризації сечоводів, операціях на че­ревній порожнині, органах таза і т. ін.).

Клініка. У хворого виникає біль у ділянці пошкодженого сечовода. Біль пов'язаний із затіканням сечі в заочеревинний простір, формуванням сечових запливів і флегмони. Поряд із цим, порушується сечовипускання. При частко­вих розривах сечоводів сеча може виділятися з домішками крові. При повних розривах сечоводів настає анурія. Пошкодження сечоводів під час операції може викликати сечовий перитоніт, флегмону заочеревинного простору, клітковини таза, норицю сечовода. Важливе значення для встановлення діаг­нозу мають хромоцистоскопія, екскреторна і ретроградна урографія. При по­шкодженнях сечоводів контрастна речовина розповсюджується в паране-фральній клітковині або заочеревинному просторі, клітковині таза.

Лікування. Наявність пошкоджень сечоводів є показаннями до операції. При значних ушкодженнях або повних розривах проводять пластичні операції. Методом вибору є зшивання і відновлення просвіту ушкодженого сечовода. При розчавленнях, множинних пошкодженнях сечоводів, їх пластику викону­ють за допомогою стінки сечового міхура (операція Боарі) або виключеної петлі тонкої кишки. В окремих випадках проводять автотрансплантацію нир­ки в здухвинну ділянку із з'єднанням початкового відділу сечовода з сечовим міхуром, а ниркових судин із здухвинними судинами.

Ушкодження сечового міхура

Серед усіх ушкоджень внутрішніх органів пошкодження сечового міхура складають 5-7 %. Особливо часто вони спостерігаються при переломах кісток таза. Пошкодження міхура поділяють на відкриті і закриті. Вони можуть бути частковими і повними. Відносно очеревини їх поділяють на внутрішньочеревні, позаочеревинні й змішані.

Клініка. Основні клінічні ознаки залежать від форми і тяжкості пошкодження сечового міхура. При внутрішньочеревному розриві сеча потрапляє в черев­ну порожнину, що клінічно проявляється болем у животі і симптомами подраз­нення очеревини. М'язи живота напружуються, в бокових заглибинах черев­ної порожнини визначають притуплення перкуторного звуку. При позаочеревинному розриві сечового міхура сеча попадає в тазову клітковину. Хворий скаржиться на виражений біль внизу живота з іррадіацією в промежину, пряму кишку, статевий член. Перкуторно над симфізом і по боках визначають при­туплення перкуторного звуку (симптом "метелика"). При катетеризації в обох випадках сечі мало, вона затримується в черевній порожнині або навколоміхуровій клітковині.

Важливе значення для діагностики, особливо внутрішньочеревних розривів сечового міхура, має проба з наповненням його розчином антисептика через катетер (проба Зельдовича). Для уточнення діагнозу краще проводити цистографію. У сечовий міхур через гумовий катетер вводять від 10 до 150 мл 20 % розчину уротрасту, сергозину або діодону і виконують рентгенівський знімок. При внурішньочеревному розриві сечового міхура контрастна речо­вина виходить за його межі і попадає у вільну черевну порожнину; при позао-черевинному розриві - у тазову клітковину.

Лікування. У разі відкритого чи закритого пошкодження сечового міхура показана термінова операція. Кожна втрачена година, особливо при внутріш­ньочеревному розриві міхура погіршує результати операції, оскільки у потерпі­лих швидко розвивається сечовий перитоніт із тяжким перебігом. Після прове­деної нижньої лапаротомії в місці розриву сечовий міхур зшивають дворядним кетгутовим швом, виконують дренування навколоміхурової клітковини і на­кладають епіцистостому (норицю сечового міхура) для профілактики недо­статності швів.

При позаочеревинному розриві теж зашивають дефект міхура, накладають надлобкову епіцистостому і проводять дренування навколоміхурової клітковини через замикальні отвори або сіднично-прямокишковий простір.

Ушкодження сечівника

Ушкодження сечівника виникають внаслідок дії зовнішньої сили на сечів­ник або при переломах кісток таза. Вони займають перше місце серед усіх ушкоджень сечовидільної системи. За характером ушкодження можуть бути: частковими і повними, відкритими й закритими. У чоловіків вони зустріча­ються значно частіше, ніж у жінок.

Клініка Характерними ознаками ушкодження сечівника є: різкий біль у про­межині, затримка сечовипускання, виділення крапель крові з сечівника (уретерорагія), поява гематоми в ділянці промежини (урогематома), калитки. Вирі­шальне значення для встановлення діагнозу має ретроградна уретрографія. Вве­дена контрастна речовина (уротраст, верографін, діодон і т. ін.) на рентгенівських знімках виходить за межі сечівника. За розмірами, розташуванням запливу кон­трасту можна визначити локалізацію і величину ушкодження сечівника.

Лікування. При пошкодженні сечівника методом вибору лікування є опе­рація. Однак відновлення його просвіту і цілості безпосередньо після травми (накладання первинного шва) здійснюють рідко. У більшості випадків гемато­ми і сечові запливи дренують, накладають цистостому, а відновлення про­світу сечівника проводять через 2-3 місяці після розсмоктування гематоми й сечових запливів. У тяжких хворих для відведення сечі часто застосовують капілярну пункцію міхура або троакарну епіцистостому.

Ушкодження яєчка і придатків

Ушкодження яєчка і придатків виникає при ударах ногою; їзді верхи, на велосипеді, при вогнепальному пораненні і т. ін. Ушкодження яєчка і придатків може бути закритим і відкритим.

Клініка. При закритій травмі яєчок і придатків у потерпілих виникає різкий біль, який нерідко супроводжується шоковим станом і гематомою в ділянці калитки. Згодом яєчко збільшується в розмірах, стає щільним і болючим при пальпації. При відкритих пораненнях яєчок вони можуть випадати з калитки.

Лікування. При закритих ушкодженнях яєчок потерпілим спочатку призначають ліжковий режим, іммобілізацію яєчок за допомогою суспензорію, холод на калитку, болезаспокійливі. У подальшому застосовують зігрівальні компреси, грілки, УВЧ. При наявності великих гематом калитки їх пунктують або розкривають і дренують. При відкритих пошкодженнях яєчок і їх при­датків проводять первинну хірургічну обробку, ревізію рани і яєчок. При на­явності їх розривів накладають шви, при розчавленні здійснюють повне або часткове видалення яєчка.

Ушкодження статевого члена

Ушкодження статевого члена - це забій, "перелом" і вивих. Найбільш по­ширеним ушкодженням є забій статевого члена. Він частіше виникає при ударі ногою, палкою тощо. Тяжким пошкодженням є "перелом" статевого члена, який супроводжується розривом кавернозних тіл. Як правило, він виникає під час ерекції; утворюється велика гематома статевого члена, яка нерідко поширюється на калитку, промежину. Під час ерекції може бути і вивих статевого члена, при цьому його корінь зміщується в ділянці лобка або промежини.

Лікування. При забої потерпілим призначають спокій, холод, болезаспок­ійливі засоби. Через 3-4 дні проводять теплові процедури - зігрівальний комп­рес або сухе тепло, УВЧ. При "переломах" і вивихах члена виконують плас­тичні операції.