2.5.3. Злоякісні пухлини

Злоякісні пухлини, які виникають з епітеліальної тканини називають рако­вими (карциномами): аденокарцинома, плоскоклітинний рак і т. ін.

Рак

Це найпоширеніша злоякісна пухлина. Вона становить 90% від усіх зло­якісних пухлин. Швидкий ріст пухлини і недостатнє її кровопостачання при­зводить до змертвіння, розпаду окремих ділянок пухлин, утворення порожнин

і виразок, що досить часто усклад­нюються кровотечами. Ракова ви­разка має характерні ознаки: її краї і дно щільні, покриті брудним, саль­ним вмістом (рис. 2.5.5).

Рис. 2.5.5. Рак шкіри.

При рості ракова пухлина руй­нує прилеглі тканини, проростаючи в них. Раковий процес часто, особ­ливо на термінальних стадіях, суп­роводжується кахексією - різким виснаженням організму.

Злоякісні пухлини, які виникають із сполучнотканинних структур і других тканин мезенхімального походження (кісткова, судинна, м'язова) на­зивають саркомами (рис.2.5.6). Таку назву ці пухлини одержали тому, що на розрізі ма­ють вигляд риб'ячого м'яса ("саркос" - м'я­со). Залежно від вихідної тканин, пухлина може бути у вигляді фібросаркоми (із спо­лучної тканини), хондросаркоми (із хрящо­вої), остеосаркоми (із кісткової), ангіосаркоми (із судинної) і т. ін.

Рис. 2.5.6. Лімфосаркома пахвинно-стегнової ділянки.

Саркома

Це одна із найбільш злоякісних пухлин. Злоякісні пухлини характеризуються бурхливим інфільтративним та інвазивним (проникаючим) ростом, руйнуванням тка­нин і швидко призводять до смерті хворого. Злоякісні клітини можуть відриватись і з течією крові, лімфи переноситись в інші органи, утворюючи нові вогнища пухлин -метастази. На сьогодні вважають, що рак росте з однієї малігнізованої клітини. Для виникнення пухлини d - 1 см необхідно ЗО епізодів поділу з врахуванням розмноження клітин в геометричній прогресії. Більшість пухлин від появи до моменту їх прояву та виявлення існують у людсь­кому організмі від 1 до 10 років. Так, вважають, що при раку молочної залози від появи першої клітини до утворення пухлини діаметром 2 см, проходить близько двох років. На початку свого розвитку злоякісна пухлина не має клінічних оз­нак. У більшості випадків появі злоякісної пухлини передує травма або трива­лий запальний процес. А тому у формуванні патологічного процесу виділяють три стадії: 1) передракового стану та передракових захворювань; 2) доклінічна, на цій стадії відбувається ріст пухлини, вона перебігає без клінічних ознак і фун­кціональних порушень ураженого органа, а виявити пухлину можна лише за допомогою спеціальних методів дослідження (едоскопії, ультрасонографії, рен­тгенологічного дослідження і т. ін.); 3) клінічна, на цій стадії уже виникають фун­кціональні порушення ураженого органа і клінічні ознаки захворювання. Бурх­ливий ріст злоякісних пухлин в організмі зумовлює накопичення токсичних про­дуктів, які погіршують стан хворого. Інфільтративний та інвазивний ріст злоякісних пухлин може створювати умови для їх проростання в сусідні органи і тканини. Після видалення таких пухлин часто настають рецидиви.

Клініка і діагностика пухлин

Проводячи обстеження хворого з підозрою на пухлину, медичний праців­ник повинен дати відповідь на три питання: 1) чи є у даного хворого справжня пухлина, чи це запальний інфільтрат, який є ознакою іншого захворювання; 2) яка це пухлина - доброякісна чи злоякісна; якщо злоякісна, то чи є метастази; 3) якому лікуванню піддягає дана пухлина? Клінічні прояви доброякісних пух­лин залежать від маси, локалізації, розташування та функціональних пору­шень ураженого органа або частини тіла. Досить часто вони не мають клінічних ознак і виявляються випадково. Ріст доброякісних пухлин повільний, загаль­ний стан хворого не змінюється. Доброякісні пухлини внутрішніх органів мо­жуть викликати кишкову непрохідність, жовтяницю, розпадатись і зумовлю­вати кровотечу та ін. При пальпації поверхнево розташованих доброякісних пухлин вони є: рухомими, округлої форми, не спаяні з навколишніми тканина­ми та лімфатичними вузлами, не болючі.

У клінічному перебігу злоякісних пухлин виділяють чотири синдроми: син­дром малих ознак, порушення функції ураженого органа, наявність патологі­чних виділень, "плюс тканина".

На початку свого розвитку злоякісна пухлина перебігає безсимптомно, зго­дом з'являються ознаки дискомфорту: втрачається інтерес до роботи, безпри­чинна втомлюваність, виникає апатія. Так, при раці шлунка знижується апетит, з'являється нудота, відраза до м'ясної їжі спостерігається схуднення та ін. Вини­кає так званий "синдром малих ознак" злоякісного захворювання описаний А.І. Савицьким. До цих ознак приєднується біль у ділянці шлунка, печінки, таза та ін. Згодом виникає порушення функції ураженого органу та появляються пато­логічні виділення (слизь, кров, гній - із молочної залози, прямої кишки і т. ін.). Великі пухлини часто розпадаються та супроводжуються кровотечею, перфо­рацією порожнистих органів (шлунка, кишечника, сечового міхура та ін.).

Важливе місце у виявленні пухлинних захворювань займає об'єктивне обстеження хворого. Воно грунтується на звичайних методах клінічного вив­чення - огляді, пальпації, перкусії, аускультації. При цьому визначають вели­чину, характер, консистенцію, вплив пухлини на навколишні тканини, наявність метастазів (рис. 2.5.7).

Рис.2.5.7. Рак пілоричного відділу шлунка і дванадцятипалої кишки:

а – шлунок, б – дванадцятипала кишка.

При локалізації пухлин у роті, носоглотці, прямій кишці їх необхідно дослі­джувати пальцем. Усім жінкам із підозрою на онкологічне захворювання внут­рішніх статевих органів слід проводити бімануальне гінекологічне обстежен­ня. Важливе значення у встановленні діагнозу он­кологічного захворювання мають додаткові методи дослідження та визначен­ня синдрому "плюс ткани­на": 1) ендоскопічне дослі­дження (гастродуоденоскопія (ГДС), колоноскопія, бронхоскопія, цистоскоппія); 2) біопсія, цитологічне дослідження; 3) ультрасонографія (ехографія); 4) ком­п'ютерна томографія; 5) визначення онкомаркерів - специфічних речовин, які продукуються пухлинними клітинами (а-фетопротеін - для раку печінки, карц-іноембріональний антиген - для аденокарціноми шлунка, товстої кишки і т. ін.).

Клінічна класифікація пухлин

При вирішенні питання про лікування хворого із злоякісною пухлиною не­обхідно знати стадію захворювання і клінічну групу.

Класифікація пухлин за стадіями та групами.

Термін "стадія" означає ступінь поширення пухлини на момент її розпізнавання. Він включає в себе місцеві поширення пухлини, регіонарне і віддалене метастазування.

Розрізняють чотири стадії злоякісних новоутворень:

/ стадія - пухлина займає обмежену ділянку органа, не проростає в сусідні органи, не дає метастазів; її можна оперувати, прогноз хороший;

II стадія - пухлина великих розмірів, може проростати в стінку органа, але не виходить за його межі, можливі поодинокі метастази в регіонарні лімфа­тичні вузли першого порядку; її можна оперувати, але при цьому немає впев­неності в її повному видаленні;

/// стадія - пухлина великих розмірів, виходить за межі ураженого орга­на, проростає в навколишні тканини, дає множинні метастази в регіонарні лімфатичні вузли другого порядку; пухлина операбельна, але в більшості випадків не резектабельна;

IV стадія - метастази пухлини у віддалені органи і лімфатичні вузли; пух­лина не операбельна, прогноз поганий.

Поняття "клінічна група" передбачає категорію обліку, яка характери­зує стан хворого на даний конкретний період часу і визначає тактику ліку­вання. Розрізняють такі клінічні групи:

Іа - хворі з підозрою на онкологічне злоякісне захворювання; підлягають дообстеженню;

1б - хворі з передпухлинними захворюваннями або доброякісними пухли­нами (хронічний гастрит, виразкова хвороба шлунка, мастопатія і т. ін.); підля­гають оздоровленню;

II - хворі зі злоякісними пухлинами, які підлягають спеціальному лікуван­ню (хіміотерапії, променевій терапії та ін.);

На - хворі зі злоякісними пухлинами, які підлягають радикальному (хірур­гічному) лікуванню, успіх якого цілком імовірний;

III - хворі зі злоякісними пухлинами після радикальних операцій без реци­дивів і метастазів (практично здорові); підлягають спостереженню і профілак­тичному лікуванню;

IV - хворі із запущеними злоякісними пухлинами, метастазами у віддалені органи і лімфатичні вузли, що потребують симптоматичного лікування або паліативної операції.

Для кращого розуміння характеру росту ракових пухлин онкологами різних країн запропонована Міжнародна класифікація пухлин, яка включає наступні параметри: Т, N, М, Р, G.

Т - tumor, характеризує розмір первинної пухлини і відображає стадію пухлини (Т_1-4). Критерій Т для кожного органа має свої особливості: для раку кишечника Т, - пухлина займає незначну частину стінки кишки; Т₂- пухлина займає половину окружності кишки; Т₃ - займає 2/3 або всю окружність киш­ки; Т₄ - пухлина звужує просвіт кишки, викликаючи кишкову непрохідність.

Для пухлин молочної залози: Т, - пухлина розміром до 2 см; Т₂ - пухлина розміром 2-5 см, втягнутий сосок, шкіра; Т₃ - пухлина розміром 5-10 см, зро­щена з шкірою або фіксована до грудної клітки; Т₄ - пухлина розміром більше 10 см з ураженням шкіри грудної стінки або із розпадом.

N - nodes, характеризує ураження лімфатичних вузлів: N_o - ознак уражен­ня лімфатичних вузлів немає; N₁, - поодинокі метастази в регіонарні лімфа­тичні вузли першого порядку; N₂ - множинні метастази в регіонарні лімфа­тичні вузли другого порядку, які фіксовані між собою (пакет) і навколишніми тканинами; N₃ - метастази у віддалені лімфатичні вузли; N_x - не досить даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів.

М - metastasis, вказує на наявність віддалених метастазів: М_о - метастази відсутні, М₁, - наявні, М_х - не досить даних для визначення віддалених метастазів.

Р - penetration, проростання стінки порожнистого органа: Р, - рак, що проріс лише в слизову оболонку; Р₂ - рак, що проростає в підслизову оболон­ку; Р₃ - рак, що проріс у субсерозну оболонку; Р₄ - пухлина проросла в сероз­ну оболонку і вийшла за межі органа.

G - grade, ступінь диференціації клітин (злоякісності): G, - пухлина низь­кого ступеня злоякісності (клітини високодиференційовані); G₂ - пухлина се­реднього ступеня злоякісності (клітини низькоференційовані); G₃ - пухлина високого ступеня злоякісності (клітини недиференційовані). Диференційовані пухлини нагадують тканину, із якої вони походять. Недиференційовані пухли­ни втрачають нормальну вихідну структуру і визначити належність пухлини до певного органа дуже важко або неможливо.

Рання діагностика злоякісних пухлин (у 1-й стадії захворювання) визначає успіх лікування. Своєчасним є діагноз, встановлений у П-й та в деяких випадках у ІІІ-й стадіях захворювання. У цих випадках можна повністю вилікувати хворо­го від злоякісної пухлини. Виявлення пацієнтів у ІІІ-й та, особливо, у IV- й стадіях захворювання свідчить про пізню діагностику та запущеність захворювання. Важ­ливе значення у ранньому виявленні пухлин має онкологічна настороженість. Завдання фельдшера, акушерки, які проводять профілактичні огляди або огляд хворого, який прийшов на прийом з приводу любого захворювання, запідозрив­ши пухлину, потрібно терміново направити його до лікаря-онколога.

Принципи лікування пухлин

Вибір правильної стратегії лікування онкологічних хвороб має таке ж важли­ве значення для хворого, як і рання діагностика. Існують три основних методи лікування: хірургічний (оперативна онкологія); променева терапія; медикаментоз­на терапія - хіміо- і гормонотерапія (терапевтична онкологія). При визначенні тактики оптимального лікування кожного онкологічного хворого необхідно розг­лянути такі питання: 1) чи пухлина локалізується лише у місці свого походження; 2) чи реальним і виправданим є радикальне (хірургічне) чи специфічне радіологі­чне (хіміотерапія) лікування; 3) чи слід спрямувати комплекс лікувальних за­ходів лише на полегшення стану хворого (симптоматичне, паліативне лікуван­ня). Пухлини, які не мають метастазів, піддаються радикальним способам ліку­вання (наприклад, хірургічному чи радіологічному), тоді як пухлини, які поширились, потребують комплексного лікування хіміотерапією, гормонотера­пією в поєднанні з хірургічним або променевим лікуванням. Раціональна комб­інація всіх трьох методів лікування дозволяє досягти найкращих результатів.

Лікування доброякісних пухлин, як правило, оперативне. Воно полягає у видаленні пухлини разом із капсулою та наступним її гістологічним дослідженням. При невеликих, поверхнево розташованих доброякісних пухлинах можлива і вичікувальна тактика. Абсолютними показаннями до видалення доброякісних пухлин є: а) наявність ознак стиснення сусідніх органів; б) постійна травматизація поверхнево розташованих пухлин одягом; в) прискорен­ня росту і підозра на злоякісне переродження пухлини.

Лікування злоякісних пухлин залежить від стадії розвитку хвороби. Воно може бути хірургічним, променевим, хіміотерапевтичним, гормоно- та імуно-терапевтичним.

Хірургічне лікування є основним, досить часто його поєднують із промене­вою і хіміотерапією (рак молочної залози, матки, яєчників та ін.). Протипока­занням до хірургічного лікування є неоперабельність пухлини (III-IV стадії). При виконанні операцій в онкологічних хворих обов'язково потрібно дотримуватись принципу абластики: видалення пухлин у межах здорових тканин; видалення органа в єдиному блоці з регіонарними лімфатичними вузлами; попередня пере­в'язка лімфатичних і кровоносних судин; обережні маніпуляції з пухлиною.

Важливе значення має антибластика - комплекс заходів, направлених на знищення клітин злоякісної пухлини в операційній рані (обробка рани анти­септиками, хіміопрепаратами, рентгенівським і лазерним промінням і т. ін)

Будь-яка операція в онкологічного хворого повинна бути радикальною -видаляють весь орган (матку, шлунок, легеню та ін.) або його значну частину разом із регіонарними лімфатичними вузлами. До радикальних операцій відносять і комбіновані, під час яких разом із ураженим органом видаляють або проводять резекцію іншого органа, в який проросла пухлина.

Паліативні операції - видалення органа або його частини - виконують при наявності метастазів, розпаді пухлини, кровотечі, перфорації ракової пух­лини, їх здійснюють для ліквідації окремих симптомів, продовження і забезпе­чення максимально повноцінного життя у онкологічних хворих.

Симптоматичні операції виконують для полегшення стану хворих при наявності метастазів і ускладнень, пов'язаних із ростом пухлини, без її видалення (гастростома при раці стравоходу, міжкишковий анастомоз при раці кишечника, трахеостомія при раці гортані та ін.).

Променеву терапію застосовують досить часто, як самостійний спосіб лікування за допомогою спеціальних установок і радіоактивних речовин (⁶⁰Со, ^l37Cs та ін.; при раці губи, шийки матки, шкіри та ін.), так і в комплексному лікуванні. В основному її проводять у поєднанні з хіміотерапією.

Хіміотерапію, як правило, застосовують у комплексному лікуванні з інши­ми методами - з хірургічним або променевим. Розрізняють такі групи хіміо­препаратів:

1. Алкілувальні препарати (цитостатики) - циклофосфан, тіофосфамід (Тіо-Теф), дегранол, сарколізин тощо. Ці лрепарати, діючи на алкільну групу (СН₂), порушують обмін речовин у раковій клітині, і вона гине.

2. Антиметаболіти - препарати, що діють на обміні - процеси в пухлинних клітинах, і порушують синтез ДНК та РНК, що призводить до загибелі злоякіс­них клітин (меркаптопурин; 5-фторурацил, фторафур, метотрексат тощо).

3. Протипухлинні антибіотики, які блокують синтез ДНК і РНК, проду­куються грибками або мікроорганізмами: андріаміцин, блеоміцин, дактиноміцин Д, мітоміцин С, спірубіцин, брунеоміцин, рубоміцин, сарколізин та ін.

4. Препарати рослинного походження - мітотичні отрути, які блокують фазу поділу клітин: віндезин, вінкристин, вінбластин, колхамін, амітозин. Ос­таннім часом з'явився новий препарат - алкалоїд чистотілу - "Україн" В. Новицького (1999). Препарат, накопичуючись у тканинах пухлини, блокує її і пригнічує подальший ріст ракових клітин. Однак, за даними самого автора, цей препарат діє неоднаково на всіх хворих. У 10% хворих на рак він взагалі не діє, лише у 70 % стримує подальший розвиток онкохвороби і не дає розрос­тися метастазам, а у 20 % хворих настає одужання.

5. Інші протипухлинні препарати:

а) ферменти (L-аспарагіназа);

б) гормони (андрогени) застосовують при раці молочної, передміхурової залози: (тестостерон, метилтестостерон, синестрол, діетилстильбестрол);

в) похідні сечовини (ломустин, гідроксисечовина);

г) сполуки платини (цисплатин, карбоплатин, платидіам);

д) похідні метилгідразину (прокарбазин).

Останнім часом використовують і імунні препарати (хрящ акули, (катрекс), вітурид Воробйової, фітопрепарат Яворського, арменікум і т. ін.). Од­нак, слід зазначити, що у більшості випадків хіміотерапевтичні препарати да­ють лише короткочасний ефект, через деякий час ріст пухлини відновлюється, а повторні курси тим самим препаратом є неефективними. А тому на сьогодні більшість лікарів-онкологів рекомендують хіміотерапію як метод, що допов­нює хірургічне і променеве лікування злоякісних пухлин.