Пункція

Пункція (прокол) - це маніпуляція, яку здійснюють із діагностичною або лікувальною метою для виявлення або видалення скупчення серозної рідини, гною, крові з тканин і порожнин організму.

Діагностичну пункцію здійснюють для виявлення патологічних рідин, виз­начення їх характеру; бактеріологічного, цитологічного, хімічного досліджен­ня. Діагностичну пункцію застосовують при ексудативному плевриті, емпіємі плеври, асциті, запальних процесах у суглобах та ін.

Лікувальну пункцію здійснюють для видалення запальних і інших виділень із порожнин тіла, для введення лікарських речовин у грудну та черевну порож­нини, кровоносне русло, спинномозковий канал і т. ін.

Техніка пункції. Пункція являє собою відповідальну маніпуляцію. При її виконанні необхідно суворо дотримуватись правил асептики й антисептики. Перед її виконанням слід приготувати стерильні малі і великі голки, шприц, троакар, скальпель, затискачі, дренажні трубки. Хірург обробляє руки, як перед операцією. Місце пункції і шкіру навколо змащують антисептиком (йодо-натом, кутасептом тощо) та ізолюють стерильними великими серветками або пеленками. При пункції товстою голкою або троакаром шкіру в місці проко­лу попередньо знеболюють тонкою голкою 0,25 % розчином новокаїну. Потім беруть шприц у праву руку, перевіряють прохідність голки і вказівним паль­цем лівої руки дещо зміщують шкіру в місці проколу й перпендикулярно до неї проколюють тканини на потрібну глибину. При просуванні голки в глиби­ну тканин слід керуватись анатомічною будовою даної ділянки й бути обе­режним, так як можна поранити великі судини, нерви й внутрішні органи. При пункції порожнин (плевральної, черевної, суглобової та ін.) просування голки призупиняють у момент проникнення (провалювання) її в порожнину, що виз­начається за зникненням опору тканин. Після цього, притримуючи голку, по­тягують поршень шприца на себе, доки не з'явиться рідина. Якщо рідина не з'являється, голку легенько просувають вперед або назад, або проводять пун­кцію в другому місці. Після отримання рідини її беруть у окремі пробірки для бактеріологічного, цитологічного та інших досліджень, після цього повністю видаляють рідину й витягують голку. Місце проколу змащують йодонатом і накладають асептичну пов'язку. Внаслідок зміщення шкіри в момент проколу і повернення її на своє місце після видалення голки рановий канал виявляється звивистим, що охороняє пунктовану порожнину від інфікування.

Пункція плеври. Пункцію плеври здійснюють для виявлення ексудату, крові (діагностична пункція), а також із лікувальною метою для видалення повітря, гною, введення медикаментозних засобів. Перед пункцією плеври хворому вводять аналгетики або наркотики. Для здійснення пункції плеври слід приго­тувати малі і товсті голки, шприц, троакар, гумову трубку з насадками, кро­воспинний затискач. Плевральну пункцію (торакоцентез) проводять із дотриманням правил асептики: використовують стерильні інструменти, руки об­робляють відповідно до правил, а місце пункції широко змащують йодонатом або іншим антисептиком. Для видалення повітря з плевральної порожнини пун­кцію виконують у другому міжребер'ї - по середньоключичній лінії, для вида­лення ексудату і крові в шостому-сьомому міжребер'ї - по середній пахвовій лінії або восьмому-дев'ятому міжребер'ї - по лопаточній лінії на спині. Хворо­го садять на стілець, нахиливши його допереду, обличчям до того, хто вико­нує пункцію. При здійсненні пункції у шостому-сьомому або восьмому-дев'­ятому міжребер'ї - хворого повертають відповідним боком до медпрацівника. Руку відводять за голову. Якщо хворий не може сидіти, то пункцію здійсню­ють у положенні лежачи на здоровому боці, з відведеною за голову рукою. При напруженому пнематораксі повітря видаляють із плевральної порожнини за допомогою товстої голки (типу Дефо) або троакара. Місце пункції попе­редньо знеболюють 0,5 % розчином новокаїну. Вказівним пальцем лівої руки намацують ребро, по верхньому краю якого буде виконано прокол, щоб уник­нути поранення міжреберних судин. Правою рукою беруть шприц з голкою, здійснюють прокол і обережно просувають голку далі. При проникненні голки в плевральну порожнину з'являється відчуття раптового провалювання в по­рожнечу. Голку фіксують у цьому положенні й видаляють повітря, ексудат, кров та ін.(рис. 3.11.13.).

Рис. 3.11.13. Пункція плевральної порожнини: а-положення хворого;

б- відсмоктування вмісту за допомогою гумового

перехідника і затискача.

Якщо необхідне тривале відсмокту­вання повітря (наприклад, під час транс­портування потерпілого), голку фіксу­ють до шкіри і з'єднують її з хлорвініло­вою трубкою, на яку натягують палець з гумової рукавички, розсічений на верхівці й опущений у банку, наповнену антисептиком (дренаж за Бюлау). Це за­безпечує односторонній вихід повітря з плевральної порожнини. Замість голки краще використовувати троакар, через який у плевральну порожнину можна вве­сти поліхлорвінілову трубку з боковими отворами і після видалення троакара фіксувати її до шкіри (рис. 3.11.14).

Рис. 3.11.14. Торакоцентез і плевральне дренування:

а - введення троакара; б-перекриття канюлі троакара пальцем;

в - введення хлорвінілової трубки; г - видалення канюлі по трубці.

На дистальному кінці трубки монту­ють дренаж за Бюлау. Описане присто­сування забезпечує надійне дренування плевральної порожнини, особливо на час транспортування хворого, і запобігає пошкодженню легені голкою. При видаленні ексудату, гною, крові використовують гумовий перехідник, який пері­одично перетискають затискачем при від'єднанні шприца, для його спорож­нення. Для евакуації великої кількості рідини використовують шприц Жане або електричний відсмоктувач.

Пункція черевної порожнини. У більшості випадків показаннями для пункції черевної порожнини (лапароцентезу) є асцит - скупчення рідини в черевній порожнині. Для її проведен­ня готують троакар, скальпель, затискачі, хлорвінілову трубку з боковими отворами на кінці, шприц, голки, нит­ки, голкотримач, 0,5 % розчин ново­каїну, миску для рідини. Хворого садять на стілець, під ноги ставлять та­бурет, на якому знаходиться миска для асцитичної рідини. Помічник, три­маючи рушник, стає ззаду хворого. Перед пункцією черевної порожнини перкусією визначають верхню грани­цю рідини (як правило, поверх рідини знаходяться кишкові петлі, які дають тимпаніт). Операційне поле обробля­ють йодонатом, а шкіру в місці пункції, посередині між пупком і лоб­ком, знеболюють 0,5 % розчином но­вокаїну і розсікають скальпелем на довжину 0,5-1 см. При неможливості провести пункцію живота по середин­ній лінії її здійснюють зліва, посередині між пупком і верхньою остю здухвин­ної кістки, а при збільшенні селезінки - справа, в симетричній точці. У тяж­ких хворих лапароцентез виконують в лежачому положенні. Пунктуючий стає зліва, обличчям до хворого, і бере троакар у праву руку таким чином, щоб вказівний палець був витягнутий вздовж трубки й попереджав проникнення троакара на більшу, ніж потрібно глибину (рис. 3.11.15).

Рис. 3.11.15. Пункція черевної порожнини (лапароцентез):

а - техніка введення троакара; б - в розріз шкіри введений троакар;

в - в кожух троакара вводиться хлорвінілова трубка.

Шкіру в місці проколу дещо зміщують в сторону і перпендикулярно до шкіри вводять троакар. У деяких випадках дно рани захоплюють затискача­ми Кохера або прошивають нитками і перед проколом припіднімають пере­дню черевну стінку доверху. Пройшовши троакаром у черевну порожнину, виймають стилет і випускають рідину, яка на початку виділяється струме­нем. Щоб попередити різке зниження внутрішньоочеревинного тиску, який може викликати перепад крові й колапс, рідину слід випускати дрібними порціями, перекриваючи струмінь рідини пальцем, а також поступово стягувати руш­ником живіт. Після евакуації рідини трубку троакара із черевної порожнини видаляють, на рану накладають вузловий шов і асептичну пов'язку. Слід відмітити, що інколи після пункції протягом декількох днів може виділятися асцитична рідина з проколу, при цьому може настати інфікування черевної порожнини - перитоніт.

Пункція сечового міхура. її виконують при затримці сечі, якщо неможливо спустити її катетером (аденома передміхурової залози, розрив або звуження се­чівника та ін.). У наповненому стані сечовий міхур припіднімається на 3-4 см вище лобкового з'єднання і прилягає безпосередньо до передньої черевної стінки. Перед пункцією визначають верхню границю наповненого сечового міхура (гра­ниця притуплення). Хворого вкладають на спину. Тонкою голкою проводять місцеву анестезію. Беруть довгу голку з мандреном, зміщують дещо шкіру до­верху і здійснюють прокол на 1,5-2 см вище лобка по середній лінії живота на

глибину 4-5 см, при наповненому сечово­му міхурі очеревинна складка знаходить­ся високо, що дозволяє пунктувати сечо­вий міхур позаочеревинно (рис. 3.11.16).

Рис. 3.11.16. Пункція сечового міхура:

а - прокол черевної і стінки міхура; б - очеревина складка.

Поява сечі свідчить про те, що голка знаходиться в сечовому міхурі. Для при­скорення евакуації сечі можна застосову­вати шприц Жане. Після спорожнення міхура голку виймають. Місце уколу зма­зують йодонатом й накладають асептич­ну пов'язку.

Пункція суглобів. Основними показан­нями до пункції суглобів є скупчення ріди­ни в суглобі при хронічному післятравматичному синовіті, гемартрозі та введен­ня медикаментозних речовин. Найбільш часто пунктують колінний суглоб. Для пункції суглоба необхідно приготува­ти антисептик, тонку і товсту голки, шприц, 0,25 % розчин новокаїну, бинт. Хворого кладуть у горизонтальне положення. Нижню кінцівку злегка згина­ють у колінному суглобі. Останній обробляють йодонатом або люголівським розчином. Потім по медіальній поверхні суглоба під нижнім краєм внутрішнього відростка стегна, на рівні сугло­бової щілини тонкою голкою здійснюють анестезію шкіри, вибирають ділян­ку найбільшого зяяння суглобової щіли­ни і товстою голкою проникають у порожнину суглоба (рис. 3.11.17).

Рис. 3.11.17. Пункція колінного суглоба.

Попадання голки в порожнину суг­лоба визначають по відчутті "провалю­вання" голки в порожнину і появі в шприці рідини або крові. Якщо кінець голки впирається в кістку (відчувається твердий опір), то голку дещо відтягу­ють і знову направляють у глибину, орієнтуючись на проекцію суглобової щіли­ни. Після видалення ексудату, крові голку видаляють, а на колінний суглоб накладають стискальну пов'язку.

Пункцію тазостегнового суглоба здійснюють безпосередньо над великим вертлюгом. Голку направляють у фронтальній площині, горизонтально.

Пункцію плечового суглоба здійснюють із трьох точок, але краще і легше ззовні, пропальпувавши верхівку дзьобоподібного виростка лопатки. Під нього в напрямку верхньої частини голівки плечової кістки і вводять голку. Верхів­ку голки направляють ззовні в глибину і дещо донизу. Інколи плечовий суглоб пунктують ззаду.

Ліктьовий суглоб пунктують у ділянці ліктьової борозни, ззовні, над голі­вкою променевої кістки. Кінцівка при цьому повинна бути зігнута під прямим кутом (90°).