3.11. МАЛА ХІРУРГІЯ

5.11.1. ТЕХНІКА ВИКОНАННЯ МАНІПУЛЯЦІЙ МАЛОЇ ХІРУРГІЇ

Інструменти для малої хірургії

Для виконання невеликих оперативних втручань і надання невідкладної допомоги у ФАП, амбулаторії слід мати підготовлені та простерилізовані такі інструменти: 2 скальпелі (гострокінцевий і овальний), ножиці (гострок­інцеві і вигнуті Купера); 2 пінцети (хірургічний і анатомічний), 4 затискачі Кохера і 4 затискачі Більрота, гачки (зубчасті, Фарабефа), зонди (ґудзику­ватий, Кохера), голки (2-3 тригранні ріжучі, 2-3 круглі), голкотримач Гегара або Матьє, скобки Мішеля й спеціальний пінцет. При необхідності набір інструментів для малої хірургії повинен доповнюватися іншим інструментарієм. Інструменти зберігають стерильними в металевому, закритому криш­кою ящику, дно якого вистеляють ватою і марлею. Леза скальпелів обгорта­ють ватою. Крім інструментів, необхідно підготувати стерильний матеріал (кульки, тампони, серветки, турунди), халати, маски, шапочки й стерильні рукавички. Для виконання оперативного втручання інструменти розклада­ють на малому операційному столику. Для відпрацьованих інструментів та перев'язувального матеріалу необхідно приготувати емальовані миски, для збирання гною - ниркоподібні лоточки.

Розсікання тканин

Розсікання м'яких тканин проводять скальпелем, ножицями. Скальпель у руці тримають як "пишуче перо", "смичок" або "кухонний ніж" (рис. 3.11.1).

Рис. 3.11.1. Техніка тримання скальпеля:

а - положення "пишучого пера"; б - поло­ження "смичка";

в - поло­ження "кухонного ножа".

Після обробки й ізоляції операційного поля розріз м'яких тканин здійснюють наступним чином (рис. 3.11.2).

Рис. 3.11.2. Методика розрізу м'яких тканин:

а - початок розрізу (скальпель вертикально);

б - продов­ження розрізу (скальпель під кутом 45°);

в - кінець розрізу (скальпель вертикально).

Великим і вказівним пальцями лівої руки фіксують шкіру на початку зап­ланованого розрізу. Утримуючи скальпель правою рукою, як "пишуче перо", у вертикальному положенні розсікають шкіру і підшкірну клітковину. Потім плавним рухом зліва направо переводять скальпель із вертикального поло­ження в косе, під кутом 45°, і продовжують розріз тканин на потрібну глибину і довжину. У кінці розрізу скальпель посту­пово знову переводять у вертикальне по­ложення. Рана повинна мати однакову гли­бину по всій довжині. Перед тим, як розсі­кти більш глибокі шари, здійснюють ретельний гемостаз за допомогою затис­качів Більрота і лігатур.

Фасції, апоневрози, особливо поруч із судинно-нервовими пучками, слід розсіка­ти по жолобуватому зонду (рис. 3.11.3).

Рис. 3.11.3. Методика розсікання апоневроза.

М'язи, як правило, не розсікають, а роз'­єднують тупо по ходу волокон. Спочатку надсікають перимізій, а потім двома затис­качами, пінцетами або гачками Фарабефа розводять м'язи на потрібну ширину.

Зшивання тканин

Одною з оптимальних умов загоєння рани є пошарове зашивання тканин, яке здійснюють за допомогою хірургічних го­лок, голкотримача, шовного матеріалу (шовкових, капронових, лавсанових, кетгутових ниток, дроту) та скобок Мішеля. При накладанні швів використовують колючі або ріжучі голки. Перед накладанням швів голкотримачем Гегара, Матьє або Троянова захоплюють голку таким чином, щоб одна третя частина її довжини знахо­дилась ближче до вушка (рис. 3.11.4).

Рис. 3.11.4. Методика голки "зарядки":

а - хірургічна голка; б -маркірування розмірів ріжучої і колючої голки;

в - вушко хірургічної голки; г - надівання нитки на голку;

д- правильне і неправильне положення голки в голкотримачі;

є - атравматична голка.

"Зарядку" голки ниткою здійснюють

через її два зубчики вушка. Голкотримач утримують у руці не пальцями, а долонним захватом. Хірургічним пінцетом припіднімають і дещо відводять в сторону край рани, круглою колючою голкою захоплюють м'яз на 1 см від краю на всю його товщину, не виколюючи голку, захоплюють другий край м'язового шару з протилежної сторони. Проведену через два краї м'яза кетгутову нитку зав'язують таким чином, щоб м'яз не перетискався, а тільки співставлявся. Сполучнотканинні футляри, апоневрози й фасції зшивають вузловими або П-подібними швами ріжучою голкою, відступивши на 0,5-1 см від краю рани. Якщо товщина підшкірної клітковини невелика, то шви на неї не накладають. При товщині підшкірної клітковини 3 см і більше її зашивають колючою голкою рідкими кетгутовими швами зі захопленням через один шов підлеглих тканини. При наявності невеликого шару підшкірної клітковини вона може бути зашита разом із шкірою.

Для зшивання тканин найбільш часто використовують вузловий шов; ним зшивають краї рани окремими нитками, які розміщені на відстані 0,5-1,0 см одна від одної, і зав'язують хірургічними вузлами (простим, морським, хірур­гічним та ін., рис. 3.11.5).

Рис. 3.11.5. Види вузлів:

а - простий вузол; б - морський; в - двойний хірургічний.

Голкою на голкотримачі проколюють краї рани, утримуючи їх хірургіч­ним пінцетом. Голку вводять приблизно на відстані 1 см від краю рани, прони­каючи ззовні всередину рани з однієї сторони і зсередини назовні з другої сто­рони (рис. 3.11.6).

Рис. 3.11.6. Техніка накладання швів на шкіру.

Проводячи голку з ниткою через обидва краї рани, голку видаляють, при­тримуючи кінець нитки. Нитку зав'язують, зближаючи краї рани за допомо­гою двох хірургічних пінцетів так, щоб вони добре прилягали один до одного (не виверталися). Після цього накладають другий, третій шов і т.д. до тих пір, поки не буде зашита вся рана. При накладанні шкірних швів слід пам'ятати: 1) відстань між швами не повинна перевищувати 2 см; 2) необхідне повне співставлення країв рани; 3) вхідний і вихідний отвори від уколу голкою з обох боків повинні бути на однаковій відстані від країв рани; 4) вузол зав'язують збоку від рани. Незалежно від того, де накладають шви, вони завжди повинні забез­печувати співставлення країв рани, не утворюючи при цьому "мертвого про­стору", в якому може скупчуватися рановий секрет і який може служити дже­релом інфікування і нагноєння рани (рис. 3.11.7).

Рис. 3.11.7. Зшивання рани шкіри: а - правильно накладений шов;

б – неправильно накладений шов; в - утворення "мертвого простору";

г - методика зняття швів.

Безперервний шов накладають довгою ниткою. Починають шов з одного краю рани, де нитку зав'язують вузлом (короткий кінець з основною ниткою). Потім стібками зашивають всю рану. Дійшовши до кінця рани, нитку зв'язу­ють із петлею, яка утворюється від неповно­го затягування останнього стібка (рис. 3.11.8). Безперервний шов застосовують при зшиванні очеревини, стінок внутрішніх порожнистих органів (кишечника, шлунка). Інші види швів (П-подібний, кушнірський, матрацний і т. ін.) використовують рідше.

Для зшивання кровоносних судин, а також стінок кишечника і шлунка, іноді використовують спеціальні апарати, за допомогою яких механічно накладають тан­талові скобки. В ортопедії та травматології для фіксації кісток часто застосовують дріт із нержа­віючої сталі, бронзи, алюмінію.

Рис. 3.11.8. Техніка накладання безперервного шва.

Зав'язування вузлів. Розрізня­ють три основних види вузлів: простий, морський і подвійний хірургічний.

При зав'язуванні вузлів не­обхідно тримати кінці ниток на­тягнутими, так як при послаб­ленні їх вузол може розійтися і буде неміцним перед зав'язуванням вузла краї рани повинні бути адапто­вані асистентом за допомогою двох хірургічних пінцетів, а ву­зол обов'язково зміщують на рівень вхідного або вихідного отвору від вколу голки (рис. 3.11.9).

Рис. 3.11.9. Техніка зав'язування хірургічного вузла:

а - натягування нитки на палець; б - формування петлі;

в - формування першого вузла; г - зав'язування другого вузла.

З 'єднання країв рани скобками. Краї кожної рани можна з'єднати за допомо­гою скобок Мішеля. Скобки являють собою металеві пластинки шириною 1,5-2 мм і довжиною близько 1 см. Кінці ско­бок затягнуті і мають на внутрішній по­верхні гострі зубчики, які проникають у тканини при накладанні скобок і пере­шкоджають їх сповзанню. Для накладан­ня скобок краї рани зближують і фіксу­ють пінцетами. Скобку захоплюють спеціальним пінцетом, який має на бран-шах заглиблення (пази). Стиснута пінце­том скобка згинається і щільно співставляє краї рани. Знімати скобки потрібно спеціальним пінцетом або маленькими крючками, можна і звичайним хірургіч­ним пінцетом (рис. 3.11.10).

Рис.3.11.10. Накладання і зняття скобок Мішеля:

а - скобка Мішеля; б - накладання скобки; в - зняття скобок.

Перев 'язка кровоносних судин у рані. При розсіченні м'яких тканин кровотечу зупиняють шляхом накладання лігатур на перерізані і взяті в затискач кровоносні судини (рис. 3.11.11).

Рис. 3.11.11. Методика накладання лігатури:

а - перев'язка судини під затискачем; б - зав'язування нитки.

Лігатуру заводять за затискач. Бранші затискача опускають так, щоб був видний кінець затискача (його носик), під яким затягують перший вузол. У цей мо­мент затискач знімають, після чого зав'­язують другий вузол. Для перев'язки су­дин застосовують кетгут, шовк, лавсан або капрон різноманітної товщини; при використанні лавсану, капрону зав'язу­ють три вузли, щоб запобігти розв'язу­ванню. Перев'язка великих кровоносних судин (плечової, стегнової та інших ар­терій) відноситься до серйозних хірургі­чних операцій і складає особливий розділ судинної хірургії.