Билет №11

1. Роль врождённой патологии (аномалий и пороков развития мочевыводящей системы, обменных нарушений), инфекционных и других агентов формировании почечной патологии.

Все болезни мочевой системы можно объединить на 2 группы:

- Наследственная и врожденная патология. У детей регистрируют чаще за счёт небольшой продолжительности жизни больных. Наиболее часто выявляют структурные аномалии развития почек и мочевыводящих путей, аномалии строения и расположения почечных сосудов, а так жк иннервации органов мочевой системы с синдромом нейрогенного мочевого пузыря.

В нашей стране с целью унификации многочисленных классификаций аномалий почек на II Всесоюзном съезде урологов была принята классификация, которая включала VI групп пороков развития, в том числе аномалии почечных сосудов и сочетанные аномалии почек.

I. Аномалии количества почек:

Аплазия.

Полное и неполное удвоение почечных лоханок и мочеточников.

Добавочная (третья) почка.

II. Аномалии величины почек: гипоплазия (рудиментарная, карликовая почка).

III. Аномалии расположения и формы почек:

1., Дистопия почек:

а) односторонняя (грудная, поясничная, подвздошная, тазовая);

б) перекрестная.

2. Сращение почек:

а) одностороннее (L-образная почка);

б) двустороннее симметричное (подковообразная, галетообразная почки) и асимметричное (L- и S-образные почки).

IV. Аномалии структуры почек:

Мультикистозная почка.

Мультилокулярная киста.

Поликистоз почек.

Солитарные кисты почек, в том числе:

а) простая солитарная киста;

б) дермоидная киста.

Парапельвикальная киста, чашечные и лоханочные кисты.

Чашечно-медуллярные аномалии:

а) мегакаликс, полимегакаликс;

б) губчатая почка.

V. Аномалии почечных сосудов:

а) добавочная почечная артерия;

б) двойная почечная артерия;

в) множественные артерии.

2. Аномалии формы и структуры артериальных стволов (аневризмы почечной артерии одно- и двусторонние, фибромускулярный стеноз почечной артерии.

Врожденные артериовенозные фистулы.

Врожденные изменения почечных вен:

а) аномалии правой почечной вены (множественные вены, впадение гонадной вены в почечную вену справа);

б) аномалии левой почечной вены (кольцевидная левая почечная вена, ретроаортальная левая почечная вена, экстракавальное впадение левой почечной вены).

VI. Сочетанные аномалии почек:

С пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

С инфравезикальной обструкцией.

С пузырно-мочеточниковым рефлюксом и инфравезикальной обструкцией.

С аномалиями других органов и систем.

Клиническое значение аномалий развития почек определяется тем, что при них в 43—80% случаев создаются условия для присоединения вторичных заболеваний, которые протекают тяжелее, чем в почках обычного строения. При аномалиях развития почек хронический пиелонефрит развивается в 72—81% случаев, причем он имеет упорное течение, при нем часто повышается артериальное давление и быстро прогрессирует почечная недостаточность [Трапезникова М. Ф , Бухаркин Б. В., 1979] Причиной частого возникновения пиелонефрита при аномалиях почек большинство авторов считают или врожденную неполноценность самих почек, или нарушение уро- и гемодинамики, сочетание различных видов аномалий почек с пороками развития нижних мочевых путей, в частности с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Наиболее вероятно наличие ИМС у детей первых двух лет жизни, имеющих лихорадку, причина которой при сборе анамнеза и осмотре ребенка остается неясной (табл. 2). У небольшого числа детей первого года жизни может наблюдаться такое осложнение, как уросепсис. Частота бактериемии среди детей с ИМС и лихорадкой колеблется от 2,2 до 9%, и вероятность фатального исхода может быть очень высокой (10–12%), если бактериемия обусловлена E. coli. Наиболее часто ИМС вызывается E. сoli (до 90% случаев). Частота выделения E. coli зависит от возраста детей (в младшей возрастной группе является основной культурой), региона проживания, широты использования антибактериальных средств. Доля Enterococcus и Staphylococcus значительно меньше (10–20%). Еще реже причиной ИМС становятся Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella. В общей структуре уропатогенной микрофлоры их значение невелико, т.к. эти возбудители относятся преимущественно к госпитальной флоре. ИМС у детей, вызванная госпитальной микрофлорой, протекает тяжелее, с более выраженной симптоматикой и более часто осложняется сморщиванием почки. В 2000–2001 годах в 8 лечебно–профилактических учреждениях 7 городов России проведено научное исследование АРМИД, которое координировали Л.С. Страчунский и Н.А. Коровина. Согласно полученным данным основными возбудителями внебольничных ИМС в России являются представители семейства Enterobacteriaceae (80,6%), главным образом E.coli, которая обнаруживалась в 53% случаев (с колебаниями от 41,3% до 83,3% в различных центрах). Другие уропатогены выделялись значительно реже (табл. 3). Резуль­таты исследования показали, что ИМС в подавляющем большинстве случаев вызывается одним видом микроорганизма. Определение в образцах нескольких видов бактерий чаще всего объясняется нарушениями техники сбора и транспортировки материала. В то же время микробные ассоциации могут выявляться при хроническом течении ИМС. Таким образом, энтеробактерии и энтерококки в большинстве случаев являются этиологическим фактором развития пиелонефрита и цистита, Staphylococcus aureus – апостематозного нефрита, а Staphylococcus saprophyticus выявляется при инфицировании дистальных отделов мочевыделительной системы (чаще у дево­чек–под­рост­ков, имеющих беспорядочные половые связи). Важным общим свойством возбудителей ИМС является их адгезивная способность к уроэпителию, что обеспечивает надежную фиксацию бактерий в мочевой системе и препятствует их гидродинамической элиминации. В феномене адгезии большая роль отводится клеточным рецепторам и мембранам клеток–мишеней, их восприимчивости или толерантности к процессу «прилипания» уропатогенной флоры. Процесс адгезии к уроэпителию носит многофакторный характер и обусловлен как неспецифическим (гидрофильно–липо­филь­ным), так и специфическим (лиганд–рецепторным) взаимодействием. К факторам адгезии относятся РАР–пили, обладающие высокой тропностью к уроэпителию. Кроме того, E. сoli имеет фимбрии типа S, 1 и Х, маннозорезистент­ные гемагглютинины. Уропатогенные штаммы E. coli обладают антилизоцимными, антикомплементарными и антиинтерцидными (направленными против катионного белка лейкоцитов интерцида) свойствами, защищены от фагоцитоза и комплемент–связывающего лизиса, способны к антигенной мимикрии и смене антигенного состава поверхности. Это затрудняет синтез специфических антител к E. coli. Проявлением адаптации микрофлоры к паразитированию является утрата бактериями наружных слоев клеточной стенки с образованием L–форм. Для энтерококков характерно присутствие на их поверхности структур, определяющих D–маннозо– и D–глюкозозависимую адгезию, а также агглютининов, кодируемых плазмидой системы феромонов (sex pheromon system). Уропатогенные штаммы энтерококков продуцируют гистоповреждающие субстанции: цитотоксин–некротизирующий фактор, гемолизины, дезоксирибонуклеазу, протеазы, супероксид–анион. Staphylococcus saprophyticus, обладающий высокой степенью гидрофобности и факторами адгезии (гема­глютинином и поверхностно–ассо­циированным протеином), способен эффективно прикрепляться к эпителию мочевого тракта. За счет наличия у Staphy­lo­coccus saprophyticus капсулоподобной структуры с антифагоцитарными свойствами (Slime), стафилококк может успешно противостоять клеточным эффекторам иммунитета макроорганизма. Для данного стафилококка характерна уреазная активность, обеспечивающая ферментативную адекватность к условиям обитания. Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) обладает широким спектром факторов инвазивности (гиалуронидаза, фибринолизин) и цитотоксичности (ге­мо­лизины, лейкоцидин), что приводит к бактериемии и по­вреждению ренальной паренхимы. Особо важное значение имеет стафилококковый энтеротоксин типа В, специфично взаимодействующий с дигалактозил–керамидом (рецептором на клетках проксимальных канальцев нефрона) и нарушающий клеточный метаболизм фосфатидилхолина, что облегчает последующую колонизацию. Формированию стафилококковых микроабсцессов в корковом веществе почки способствует незавершенный фагоцитоз. Вирусы. Существует гипотеза, предполагающая связь обструктивного пиелонефрита с внутриутробным инфицированием вирусом Коксаки, а также вирусами грип­па, парагриппа, RS–вирусами, аденовирусами, ци­то­мегаловирусом, вирусом простого герпеса I и II типа. Большинство нефрологов рассматривает вирусы как фактор, способствующий присоединению бактериальной инфекции. Под влиянием вирусной агрессии в эпителии извитых канальцев возникает гиалиново–капельная дистрофия, распад цитоплазмы клеток, лизис ядер и нарушение структуры канальцев. В интерстиции отмечаются отек, инфильтрация и пролиферация гистиоцитов, гиперемия, очаговые кровоизлияния, неоднородность структуры базальной мембраны. Кроме вирусов Коксаки, у детей с хроническим пиелонефритом обнаруживаются цитомегаловирусы, вирус простого герпеса I и II типа. Хламидии, уреаплазмы и микоплазмы. Уроге­ни­тальный хламидиоз, уреаплазмоз и микоплазмоз способствуют развитию вульвита, вульвовагинита, уретрита, баланопостита (с рубцовым фимозом), что создает условия для инфицирования уропатогенной флорой. Известно, что среди детей с хроническим пиелонефритом около 62% имеют микст–инфекцию: вирусно–бак­териальную, вирусно–бактериаль­но–хламидий­ную, ви­русно–бактериально–микоплазменную, бактериально–микоплазменную. Грибы. Грибковое поражение мочевых путей, как правило, встречается у детей с иммунодефицитными состояниями (недоношенных, с гипотрофией, внутри­утробным инфицированием, пороками развития, длительное время получавших иммуносупрессивную терапию). Нередко отмечаются ассоциации бактерий с грибами. Факторы, влияющие на характер микрофлоры при ИМС: 1. Возраст ребенка. 2. Пол. 3. Срок гестации к моменту рождения ребенка. 4. Период заболевания (дебют или рецидив). 5. Условия инфицирования (внебольничное или больничное). 6. Наличие анатомической обструкции или функ­циональной незрелости. 7. Резистентность организма ребенка. 8. Состояние микробиоценоза кишечника. 9. Регион проживания. 10. Материально–бытовое состояние семьи. 11. Методы проведения посевов мочи. Пути инфицирования при ИМС: • Восходящий (уриногенный) • Гематогенный • Лимфогенный В подавляющем большинстве наблюдений инфицирование органов мочевой системы происходит восходящим путем, с проникновением микроорганизмов через уретру. В основе этого пути инфицирования лежит феномен уропатогенности микроорганизмов. Уропатогенность – потенциальная способность микро­организмов вызывать патологический процесс при проникновении в органы мочевой системы. Восходящий путь инфицирования особенно распространен у девочек, в случае несоблюдения гигиенических правил ухода, при пузырно–мочеточниковом рефлюксе. Восходящий путь распространения инфекции возможен в результате катетеризации мочевого пузыря. Развитию инфекции восходящим путем предшествует колонизация уропатогенными микроорганизмами преддверия влагалища, периуретральной области, препуциального мешка и дистальных отделов уретры. В норме колонизации уропатогенной флорой у девочек препятствует нормальная вагинальная микрофлора, представленная главным образом лактобактериями, продуцирующими молочную кислоту, снижающую вагинальную рН. Это создает неблагоприятную среду для роста уропатогенных микробов. Кроме того, лактобактерии продуцируют перекись водорода, препятствующую росту уропатогенной микрофлоры. Нарушение влагалищной микрофлоры может быть связано с дефицитом эстрогенов, создающих у здоровой девочки условия для вагинальной персистенции лактобактерий. Колонизации влагалища и периуретральной области патогенными микроорганизмами также препятствует локальная секреция иммуноглобулина А. При рецидивирующей ИМС уровень секреторного IgA снижается, нарушается секреция лизоцима. У новорожденных концентрации секреторного IgA в моче крайне низки, что, безусловно, является фактором риска развития ИМС. Проникновение микробов из периуретральной области в уретру в норме затрудняется током мочи, вымывающей их. Соответственно, чем чаще и обильней мочеиспускания, тем меньше риск инфицирования по восходящему механизму. Более короткая уретра у девочек, явление турбулентности тока мочи в момент моче­испускания облегчают проникновение бактерий в мочевой пузырь и являются одними из основных причин более высокой частоты ИМС у девочек. Наряду с нарушениями мочеиспускания и местного иммунитета проникновению микроорганизмов в уретру может способствовать ранняя сексуальная активность. В процессе полового акта наружное отверстие уретры подвергается механическому воздействию, облегчающему проникновение уропатогенных микробов, колонизирующих влагалищную область. Гематогенный путь инфицирования встречается редко и наиболее вероятен при сепсисе, апостематозном нефрите. Наличие лимфогенного пути инфицирования является спорным. Существует гипотеза о лимфогенной миграции микроорганизмов, сопряженная с процессом их транслокации из кишечника в мезентериальные лимфатические узлы и кровеносное русло. Влияние обрезания на частоту ИМС. В странах, где мальчикам традиционно проводится обрезание, частота ИМС у мальчиков очень низка вследствие того, что в процессе обрезания удаляется препуциальный мешок, который является потенциальным резервуаром для уропатогенных микроорганизмов. Развитие инфекции в мочевом пузыре. Иноку­ля­ция уропатогенных бактерий в мочевой пузырь не всегда сопровождается развитием воспалительного процесса. Хотя моча является хорошей питательной средой, у здоровых детей мочевой тракт стерильный (за исключением дистальной части уретры). Наряду с механическим вымыванием микробов током мочи существует ряд защитных факторов, обеспечивающих сохранность слизистой мочевого пузыря. Клеточный слой переходного эпителия покрыт пленкой мукополисахарида (гликозаминогликана, обладающего гидрофильными свойствами). Слой гликозаминогликана препятствует контакту бактерий с уроэпителием, затрудняет их адгезию. Экзогенные механические и химические воздействия разрушают мукополисахаридный слой. В то же время в течение суток мукополисахаридный слой способен восстанавливаться, сохраняя свое протективное действие. В норме в мочевом пузыре бактерии уничтожаются в течение 15 минут. Местная защита мочевого пузыря резко снижается, если увеличивается количество остаточной мочи. Известно, что концентрация бактерий в мочевом пузыре в несколько раз уменьшается при частом опорожнении, что является одним из способов профилактики ИМС. Однако у детей до 4–5 лет отмечается физиологическая неспособность к полному опорожнению мочевого пузыря. Неполное опорожнение мочевого пузыря часто наблюдается на фоне хронических запоров. Антимикробные свойства присущи моче за счет ее высокой осмолярности, низкой рН, высокого содержания мочевины и органических кислот. Эти свойства значительно меньше выражены у грудных детей, что способствует повышенной восприимчивости к ИМС. Со­дер­жащиеся в нормальной моче уромукоиды (например, белок Tamm–Horsfall) и олигосахариды препятствуют адгезии к уроэпителию маннозо–чувстви­тельных штаммов кишечной палочки. Микроорганизмы могут проникать в мочевой пузырь, минуя уретру, при наличии пороков развития (например, пузырно–влагалищных и пузырно–кишеч­ных свищей). Развитие инфекции в почечной паренхиме. В норме проникновению бактерий в мочеточники и восхождению их к лоханкам препятствуют смыкание устьев мочеточников и перистальтика мочеточников, направленная вниз. Нарушение этих факторов и любые другие варианты расстройств нормальной уродинамики, приводящие к дилатации мочеточников, облегчают восходящий транспорт микроорганизмов. Развитие инфекции в почечной паренхиме сопровождается синтезом антибактериальных антител, направленных против О– и К–антигенов и Р–фимбрий E. coli. Концентрация антител в сыворотке крови имеет прямую связь с выраженностью воспаления и образованием очагов сморщивания почечной паренхимы. Наряду с синтезом антител активируется фагоцитоз. Резуль­та­том внутрисосудистой агрегации гранулоцитов и отека является развитие локальной ишемии, являющейся осно­вой будущего участка склероза. Повышение концентрации IgG и IgA стимулирует образование комплемента, в свою очередь, усиливающего активность ме­диа­торов воспаления. Локальное воспаление предотвращает распространение инфекции из очага ее развития. В просвете почечных канальцев под влиянием воспаления освобождаются лизоцим, супер­оксидаза, приводящие к образованию кислородных радикалов, токсичных не только для бактерий, но и для тубулярных клеток. Наиболее подвержены микробно–воспалительному процессу почечные сосочки и мозговой слой. Это объясняется меньшей интенсивностью кровотока, более низким рН, большей осмолярностью и более высокой концентрацией аммония по сравнению с корковой зоной. Перечисленные факторы создают благоприятные условия для роста бактерий и подавляют хемотаксис лейкоцитов. Известно, что у новорожденных, неспособных к полноценным иммунным реакциям, инфекционный процесс в почечной паренхиме склонен к генерализации с септическим характером течения; низкие значения почечного кровотока в этой возрастной группе предрасполагают к развитию сморщивания почек. Инфекция мочевой системы у детей относится к заболеваниям, развитию которых способствуют многочисленные факторы риска. Трудно выделить ведущие и второстепенные факторы риска в развитии ИМС. Для каждого возрастного периода имеет значение определенная группа условий, способная сыграть решающую роль в развитии и прогрессировании ИМС. Задачей врача является не только выявление факторов риска, но и оценка их значимости в каждой конкретной ситуации, сведение к минимуму отрицательного воздействия. Среди эндогенных факторов риска ведущая роль в развитии ИМС у детей первых 2 лет жизни принадлежит аномалии развития мочевых путей, особенно ПМР. С возрастом увеличивается роль экзогенных факторов риска, таких как экологическое неблагополучие окружающей среды (создающее повышенную нагрузку на иммунную систему ребенка и функции почек), нерациональное питание, хронические инфекции в семье и в окружении ребенка, стрессовые ситуации. Эндогенные факторы риска развития ИМС у детей: • группа крови: III(B), IV(AB); • особенности главного комплекса гистосовместимости (HLA–антигены В13, А2–А10, АII–А19, В13–В15, А2–В16, А9–В13); • ранний возраст; • аномалии развития мочевых путей; • аномалии развития урогенитальной области (пузырно–влагалищные и пузырно–кишечные свищи, урогенитальный синус); • отягощенная наследственность (наличие в семье и у ближайших родственников ребенка аномалий развития мочевых путей, обменной нефропатии, мочекаменной болезни); • недоношенность; • перинатальное поражение ЦНС с развитием нейрогенной дисфункции мочевого пузыря; • внутриутробные инфекции; • аномалии конституции (экссудативно–катаральный, лимфатико–гипопластический, нервно–артритический, аллергический диатезы); • гипотрофия и другие нарушения питания; • индивидуальные особенности строения крайней плоти у мальчиков; • рахит и рахитоподобные заболевания; • функциональные и органические нарушения со стороны желудочно–кишечного тракта (запоры, дисбиоз кишечника, синдром мальабсорбции); • первичные и вторичные иммунодефицитные состояния; • пол ребенка (после первого года жизни девочки болеют чаще мальчиков); • дефицит эстрогенов у девочек; • дисметаболические нефропатии; • изменение периуретральной флоры; • гломерулонефрит с тубулоинтерстициальным ком­по­нентом; • болезни эндокринной системы (сахарный диабет, врожденная дисфункция коры надпочечников); • наличие хронических очагов инфекции у ребенка и в ближайшем окружении; • малоподвижный образ жизни; • железодефицитная анемия. Экзогенные факторы риска развития ИМС у детей: • высокая концентрация экополлютантов в местах проживания; • переохлаждение и другие острые и хронические стрессовые ситуации (физические, химические, биологические, психоэмоциональные); • вредные привычки отца и матери (алкоголизм, курение, наркомания, токсикомания); • неблагоприятный акушерско–гинекологический анамнез у матери (воспалительные заболевания гениталий, гормональные нарушения, эндометриоз, гестозы, угроза прерывания беременности, выкидыши, патологическое течение родов); • пиелонефрит у матери; • искусственное вскармливание; • неправильное питание; • интеркуррентные заболевания, особенно рецидивирующие кишечные инфекции и частые ОРВИ; • неспецифические воспалительные заболевания наружных половых органов (вульвит, вульвовагинит, баланит, баланопостит); • трансуретральные медицинские манипуляции; • глистная инвазия; • длительная антибактериальная терапия; • мастурбация; • ранняя половая жизнь; • травма аногенитальной области, позвоночника. Клиническими проявлениями ИМС у детей являются уретрит, цистит и пиелонефрит. Изоли­ро­ванное течение уретрита встречается редко и наиболее вероятно у детей старшего возраста. Значи­тельно чаще ИМС проявляется в виде цистита и пиелонефрита. Возможно вовлечение в инфекционно–воспалительный процесс всех органов мочевой системы. В этом случае одновременно могут присутствовать симптомы цистита и пиелонефрита. Наиболее подвержена инфицированию мочевая система новорожденных и детей раннего возраста (первых 2–х лет жизни). Это связано с анатомо–фи­зио­ло­гическими особенностями (короткой и широкой уретрой, внутрипочечным расположением лоханок, извитыми и гипотоничными мочеточниками, незрелостью их нерв­но–мышечного аппарата) и иммунодефицитным со­стоя­нием, характерным для данного возраста. Из­вест­но, что синтез IgG полностью формируется к 2–3, а IgA – к 5–7 годам жизни.