Полевое поведение при повішенной тревожности
Одной из самых частых проблем, с которой постоянно сталкиваются в своей практике психотерапевты, является повышенная тревожность. Есть люди, которые могут вечером не проверять замок на входной двери и уходить из дома, не проверив, выключен ли газ - им достаточно помнить, что они закрыли и выключили. Эти люди не названивают по пять раз в день своим детям, чтобы убедиться, что все в порядке. Они способны спокойно заснуть при наличии любой проблемы в полной уверенности, что утром все решится само собой. Но есть и такие, которым мало одной проверки замка на ночь и десяти звонков ребенку. Они хотят постоянно получать подтверждение безопасности себя и своих близких, и долго не могут уснуть если хоть что-то идет не так. Они не доверяют миру и находятся в постоянном ожидании неведомой опасности. У первых уровень тревожности понижен, а у вторых - повышен.
Те, у кого тревожность понижена, живут легко и наслаждаются жизнью. Но у них несколько страдает результативность деятельности, потому что тенденция все пускать на самотек иногда приводит к нежелательным последствиям. При повышенной тревожности все с точностью до наоборот. Результативность действий на высоте, зато жизнь приносит очень мало удовольствия по причине постоянных переживаний. Но существенное превышение среднего уровня тревожности постепенно истощает организм, в конце концов оборачиваясь нервным расстройством и неспособностью к какой-либо серьезной деятельности вообще.
Многие психические функции можно рассматривать как процессы, развернутые во времени и состоящие из ряда последовательно сменяющих друг друга звеньев или подпроцессов. Такова, например, функция памяти, состоящая из этапов фиксации, хранения и актуализации. Эта этапность, особенно в движениях и действиях, получила название кинетического (динамического) фактора и обеспечивается деятельностью заднелобных отделов мозга. Кинетический фактор содержит два основных компонента: смена звеньев процесса (развертывание во времени) и плавность ("мелодичность") перехода от одного звена к другому, предполагающая своевременное оттормаживание предшествующего элемента, незаметность перехода и отсутствие перерывов.
При массивной степени выраженности синдрома появляется феномен двигательных элементарных персевераций. Насильственное, осознаваемое больным, но недоступное оттормаживанию воспроизведение элемента или цикла движения препятствует продолжению выполнения двигательной задачи или ее окончанию. Так, при задаче "нарисовать кружок" больной рисует неоднократно повторенное изображение круга ("моток" кругов). Подобные явления можно увидеть и в письме, особенно при написании букв, состоящих из однородных элементов ("Мишина машина").
Префронтальные отделы мозга относятся к третичным системам, формирующимся поздно и в фило-, и в онтогенезе. Ведущим признаком в структуре этого лобного синдрома является диссоциация между относительной сохранностью непроизвольного уровня активности и дефицитарностью в произвольной регуляции психических процессов. Отсюда поведение подчинено стереотипам, штампам и интерпретируется как феномен "откликаемости" или "полевого поведения".
Здесь особое место занимает регуляторная апраксия, или ап-раксия целевого действия. Ее можно видеть в заданиях на выполнение условных двигательных программ: "Когда я стукну по столу один раз, Вы поднимите правую руку, когда два раза - поднимите левую руку". Аналогичные феномены можно видеть и в отношении других двигательных программ: зеркальное некорригируемое выполнение пробы Хэда, эхопраксическое выполнение конфликтной условной реакции ("я подниму палец, а Вы в ответ поднимете кулак").
Особенности лобного синдрома здесь обусловлены связью базальных отделов лобных долей с образованиями "висцерального мозга". Именно поэтому на первый план в нем и выступают изменения эмоциональных процессов.
Общий фон настроения при правосторонних локализациях процесса при этом благодушно-эйфоричный, проявляется растормо-женностью аффективной сферы. Поражение базальных отделов левой лобной доли характеризуется общим депрессивным фоном поведения, который, однако, не обусловлен истинным переживанием болезни, когнитивная составляющая внутренней картины которой у больного отсутствует.
В целом эмоциональный мир характеризуется обедненностью аффективной сферы, монотонностью ее проявлений, недостаточной критичностью больных в ситуации нейропсихологического обследования, неадекватностью эмоционального реагирования. Для базальных лобных локализаций характерно своеобразное нарушение нейродинамических параметров деятельности, характеризующееся, казалось бы, парадоксальным сочетанием импульсивности (расторможенности) и ригидности, которые дают синдром нарушения пластичности психических процессов (в мышлении и мнестической деятельности).
Нарушения сознания характеризуются дезориентировкой в месте, времени, своем заболевании, в собственной личности. Больные не могут точно назвать место своего пребывания (географический пункт, больница). Нередко возникает "синдром вокзала" - в ориентировке особую роль здесь приобретают случайные признаки, когда больной по типу "полевого поведения" интерпретирует ситуацию места своего нахождения. Так, лежащий под сеткой (в связи с психомоторным возбуждением) больной на вопрос, где он находится, отвечает, что в тропиках, т.к. "очень жарко и сетка от москитов". Иногда наблюдается так называемая двойственная ориентировка, когда больной, не ощущая при этом противоречий, отвечает, что он находится одновременно в двух географических пунктах.
Нарушения ориентировки во времени заметны как в оценках объективных значениях времени (дата) - хронологии, так и в субъективных его параметрах - хроногнозии. Больные не могут назвать год, месяц, число, время года, свои возраст, возраст своих детей или внуков, длительность заболевания, время нахождения в больнице, дату операции или отрезок времени после нее, текущее время дня или период суток (утро, вечер).
Симптомы дезориентировки в наиболее выраженной форме встречаются при двусторонних поражениях медиальных отделов лобных долей мозга. Однако они имеют и специфически латеральные черты. При поражении правого полушария мозга чаще встречается двойственная ориентировка в месте или нелепые ответы по поводу места своего пребывания, связанные с конфабуляторной интерпретацией элементов окружающей среды. Дезориентировка во времени по типу нарушения хроногнозии также в большей степени характерна для правополушарных больных. Хронология при этом может оставаться сохранной.
Нарушения памяти при поражении медиальных отделов лобных долей характеризуются тремя чертами: модальной неспецифичностью, нарушением отсроченного (в условиях интерференции) воспроизведения по сравнению с относительно сохранным непосредственным воспроизведением и нарушением избирательности процессов воспроизведения.
По первым двум признакам мнестические расстройства аналогичны описанным выше нарушениям памяти при поражении медиальных отделов височной области (гиппокамп), а также тем ее дефектам, которые будут охарактеризованы далее в связи с поражением гипоталамо-диэнцефальной области. Нарушение мнестической функции распространяется на запоминание материала любой модальности, независимо от уровня смысловой организации материала. Объем непосредственного запоминания соответствует показателям нормы в их средних и нижних границах. Однако введение в интервал между заучиванием и воспроизведением интерферирующей задачи оказывает ретроактивное тормозящее влияние на возможность воспроизведения. При сходстве этих признаков мнестического дефекта на различных уровнях первого блока мозга поражение медиальных отделов лобных долей вносит в амнезию свои черты: нарушение избирательности воспроизведения, связанное с недостатком контроля при актуализации. В продукте воспроизведения появляются "загрязнения" (контаминации) за счет включения стимулов из других заучиваемых рядов, из интерферирующей задачи. При воспроизведении рассказа имеют место конфабуляции в виде включения в него фрагментов из других смысловых отрывков. Последовательное запоминание двух фраз "В саду за высоким забором росли яблони." (1) "На опушке леса охотник убил волка." (2) формирует в процессе актуализации фразу: "В саду за высоким забором охотник убил волка". Контаминации и конфабуляции могут быть представлены и внеэкспериментальными фрагментами из прошлого опыта больного. В сущности, речь идет о невозможности оттормозить бесконтрольно всплывающие побочные ассоциации.
С нервными клетками при хронических стрессах и повышенной тревожности происходят процессы представленные на схеме 1.
В центральной нервной системе нервные импульсы передаются от одних нервных клеток к другим через синапсы (межклеточные соединения). Из пресинаптической клетки выделяются специальные вещества – нейромедиаторы, которые передают сигналы возбуждения и торможения в постсинаптическую нервную клетку через специальные рецепторы, которые активируются под действием соответствующих медиаторов.
Гамма-аминомасляная кислота(ГАМК) в центральной нервной системе является медиатором( активным веществом) торможения. При ее воздействии на постсинаптические рецепторы (ГАМК-рецепторы) происходит торможение процессов возбуждения в нервных клетках – что обеспечивает адекватную реакцию человека на воздействие стрессорных факторов. При нарушении структуры ГАМК-рецепторов (например, при хроническом стрессе, избыточном возбуждении, при некоторых хронических заболеваниях, сопровождающихся гипоксией или свободно радикальным повреждением мембран клеток, происходит нарушение структуры наружной мембраны нервных клеток и, как следствие, расположенных на ней рецепторов к ГАМК) они не реагируют на выделяющуюся ГАМК, и процесса торможения не происходит, в нервной системе развивается избыточное возбуждение. Подобная «разбалансировка» нервной системы приводит к реализации психологических, а со временем и соматических проявлений тревожных расстройств.
Чтобы устранить избыточное возбуждение, можно напрямую воздействовать на ГАМК-рецепторы – чтобы вызывать торможение в центральной нервной системе. Но в подобных случаях торможение часто сопровождается дневной сонливостью и мышечной слабостью, нарушением концентрации внимания и памяти.Поэтому более физиологичным является восстановление нормального течения процессов торможения. Селективный (т.е. избирательный) анксиолитик Афобазол путем воздействия на сигма-1-рецепторыспособствует восстановлению фосфолипидной структуры наружной мембраны и расположенных на ней рецепторов ГАМК, что помогает возвратить процесс возбуждения-торможения в нормальное русло.
Определенный уровень тревоги необходим для мобилизации эмоциональных, интеллектуальных и волевых ресурсов человека. Этот оптимум тревоги у каждого свой, зависит от индивидуальных свойств человека.
Длительно сохраняющееся тревожное состояние сопровождается подавленностью настроения, потерей интереса к любимому роду занятий, агрессивностью по отношению к окружающим. Частым спутником тревожных состояний являются головная боль, сердцебиение, ухудшение аппетита, расстройства сна, которые существенно влияют на качество жизни. Без соответствующей медикаментозной и/или немедикаментозной коррекции тревожное состояние может стать первым предвестником невроза, поэтому следует использовать все имеющиеся возможности для его лечения.
Наиболее распространенные причины тревожных состояний
Чаще всего в основе этих расстройств лежат производственные или бытовые проблемы, вселяющие тревогу или сопровождающиеся неопределенностью: состояние здоровья родных и близких; неприятности на работе или в семье, ожидание решения жизненно важных проблем, ожидание важных событий (экзамены, изменение семейного статуса, перемена места работы и др.).
В ряде случаев состояние повышенной тревожности является проявлением одного из соматических заболеваний. Среди таких заболеваний чаще всего встречаются:
повышенная активность щитовидной железы (тиреотоксикоз);
стенокардия (нарушение кровообращения в коронарных сосудах);
понижение уровня глюкозы в крови (гипогликемия);
избыток гормонов, вырабатываемых надпочечниками;
синдром абстиненции — воздержание от никотина, алкоголя, снотворных препаратов, наркотических средств;
побочное действие лекарственных препаратов.
Повышенная тревожность может быть симптомом серьезного психического заболевания — шизофрении, маниакально-депрессивного психоза.