Метаболизм белков при сд.

Угнетение биосинтеза белка и усиление его катаболизма. Связано с выпадением анаболического действия инсулина (стимулирует сборку рибосом и процесс трансляции, усиливает активный транспорт аминокислот в клетки), общим энергетическим дефицитом (в отсутствии инсулина ЦТК заблокирован), активацией глюконеогенеза (аминокислоты используются для превращения в глюкозу).

Белковый дефицит приводит к задержке физического и умственного развития детей, снижению регенерации тканей (замедление заживления ран, срастания костей), развитию вторичного иммунодефицита (увеличение чувствительности к инфекциям).

Нарушения водно-электролитного обмена при сд.

• Гиперосмотическая гипогидратация – развивается в результате полиурии, которая обусловлена гипергликемией и кетонемией.

• Гипонатриемия – возникает на ранней стадии, из-за выхода воды из клеток по градиенту концентрации.

• Гиперкалиемия и гиперфосфатемия– возникают на ранней стадии, из-за выхода калия и фосфора из клеток в связи с распадом тканей, ацидозом и дефицитом инсулина.

• Гипернатриемия – возникает вследствие обезвоживания (потери воды превышают потери электролитов).

• Гипокалиемия, гипофосфатемия, гипомагниемия – происходят из-за потери соответствующих ионов при осмотическом диурезе, затем при лечении инсулином.

Нарушения кислотно-щелочного равновесия при сд.

Характерно развитие негазового ацидоза:

• Кетонемический метаболический ацидоз (связан с накоплением кетоновых тел).

• Лактацидемический метаболический ацидоз (связан с накоплением молочной кислоты вследствие гипоксии).

Клинические проявления сд.

• Гипергликемия – увеличение содержания глюкозы в крови, возникает вследствие нарушения транспорта глюкозы в клетки, снижения синтеза гликогена, нарушение окисления глюкозы в ЦТК и пентозофосфатном цикле, усиления глюконеогенеза и гликогенолиза, нарушение функции почек при развитии диабетической нефропатии.

• Глюкозурия – появление глюкозы в моче. Возникает при концентрации глюкозы в крови, превышающей почечный порог (около 10 ммоль/л), при нарушении реабсорбции глюкозы.

• Полиурия – избыточное образование и выделение мочи. При СД может достигать 4 – 10 литров. Возникает в результате повышения осмотического давления первичной мочи (накопление в ней глюкозы, азотистых соединений, ионов), что стимулирует клубочковую фильтрацию и тормозит канальцевую реабсорбцию.

• Полидипсия – повышенное употребление жидкости в результате патологической жажды. Возникает из-за гиперосмотической гипогидратации.

• Полифагия – чрезмерное употребление пищи в результате сильного чувства голода.

Диагностируют СД по уровню глюкозы плазмы крови. Тест толерантности глюкозы определяется в спорных случаях. Уровень глюкозы определяется спустя 2 часа после стандартного завтрака или приема 75 г глюкозы. Концентрация глюкозы 7,7 ммоль/л и выше свидетельствует о нарушении толерантности к глюкозе, выше 11 ммоль/л указывает на сахарный диабет.

Осложнения СД – патологические процессы и состояния, не обязательные для СД, но обусловленные либо причинами, либо расстройствами развивающимися при СД.

• Острые – диабетический кетоацидоз с развитием ацидотической комы, гиперосмолярная и гипогликемическая кома.

• Хронические (поздние) – микроангиопатии, макроангиопатии, невропатии. Признаки часто проявляются через 15-20 лет после выявления гипергликемии.

Диабетический кетоацидоз. Характерен для ИЗСД, при котором происходит стимуляция кетогенеза за счет:

- активации липолиза в жировой ткани (нарастает уровень ВЖК в крови, увеличивается их транспорт в гепатоциты),

- уменьшения активности малонил-КоА в гепатоцитах и активация карнитинацилтрансферазы (увеличивается транспорт ВЖК в гепатоциты, где они подвергаются β-окислению с образованием кетоновых тел).

Это приводит к нарастанию ацидоза за счет избытка кетоновых тел и развитию кетоацидотической комы.

Гиперосмолярная кома. Характерна для пожилых пациентов. Патогенез связан с высокой гипергликемией в результате которой повышается осмотическое давление плазмы крови, что приводит к повышению осмотического давления межклеточной жидкости и перемещению жидкости по градиенту давления из клеток. Возникает обезвоживание клеток. Наиболее подвержена этим изменениям нервная ткань – возникает обезвоживание клеток головного мозга, угнетение его функций.

Гипогликемическая кома (см. гипогликемия).

Микроангиопатии – патологические изменения в сосудах микроциркуляции. Патогенез – активация превращения глюкозы в сорбитол под влиянием альдозоредуктазы (накопление сорбитола в сосудистой стенке приводит к ее уплотнению и утолщению) и неферментативное гликозилирование белков базальных мембран капилляров. Это приводит к уменьшению поступления крови (ишемия), нарушению транскапиллярного обмена, формированию микротромбов, микрокровоизлияниям.

Ретинопатии – поражения сетчатки глаза, приводящие к снижению остроты зрения и слепоте. Причина – микроангиопатии и гипоксия тканей глаза.

Макроангиопатии – развитие склеротических изменений в артериях среднего и крупного калибра, приводят к раннему и ускоренному развитию атеросклероза. Патогенез – гликозилирование базальных мембран сосудов, накопление сорбитола, повышение уровня ЛПНП и снижение уровня ЛПВП, активация синтеза тромбоксана А₂ (усиливает вазоконстрикцию и адгезию тромбоцитов), активация пролиферации гладкомышечных клеток сосудов. Это приводит к развитию атеросклероза, кальцификации атеросклеротических бляшек, тромбообразованию, закупорке артерий, нарушению кровообращения с развитием инфарктов, инсультов, гангрены (мягких тканей стопы).

Невропатии – поражения различных отделов нервной системы.

Патогенез – гликозилирование белков периферических нервов, образование антител к измененным белкам, активация превращения глюкозы в сорбитол в нейронах, снижение интраневрального кровообращения, торможение транспорта миоинозитола в нервные клетки избытком глюкозы (нарушается синтез миелина, нарушается активный транспорт ионов, замедляется проведение нервных импульсов).

Виды невропатий:

• Периферические полиневропатии – поражение периферических нервных стволов, проявляется нарушениями чувствительности, язвами, эрозиями, некрозом тканей стоп (синдром диабетической стопы).

• Вегетативная невропатия – поражение вегетативной нервной системы, проявляется расстройствами функций ЖКТ, дистрофией мочевого пузыря, нарушением регуляции тонуса сосудов и половой функции.

• Радикулопатии – поражение корешков спинного мозга, проявляющееся повышенной чувствительностью и болевым синдромом по ходу спинальных нервов.

• Мононевропатии – поражение черепных, проксимальных двигательных нейронов, проявляются преходящими параличами.

Энцефалопатии – дистрофические и дегенеративные повреждения нейронов головного мозга. Возникают из-за понижения энергообеспечения нейронов (возникновение ишемии), из-за микро- и макроангиопатий. Проявляются нарушениями психической деятельности (расстройства памяти и сна, раздражительность, апатия, быстрая утомляемость) и повреждением вещества головного мозга (сенсомоторные расстройства, нейродистрофии).

Нефропатии – поражение почек, приводящее к развитию почечной недостаточности. Возникает в результате микро- и макроангиопатий, утолщения базальных мембран клубочков и канальцев, развития интерстициального нефрита и гломерулосклероза.

Патогенетические принципы лечения сахарного диабета.

• Инсулинотерапия при СД Ι типа.

• Терапия сахароснижающими препаратами при СД ΙΙ типа.

• Диета с ограничением легкоусвояемых углеводов и жиров.

• Учет калорийности диеты.

• Снижение веса при СД ΙΙ типа.

• Регулярность приема пищи.

• Исключение факторов, способствующих декомпенсации диабета (стресс, инфекции, травмы, операции, гипоксию).

• Ограничение физической нагрузки у пациентов с наклонностью к гипогликемии.