Дослідження серцево-судинної системи

Огляд ділянки серця: встановлюють випинання, рубці, гематоми, рани, локалізацію серцевого поштовху, його особливості (сильний, слабкий, обмежений, розлитий).

Пальпація: верхівковий поштовх, його локалізація, характеристика, "котяче мурликання".

Перкуторно визначають межі абсолютної та відносної серцевої тупості.

Аускультативно визначають тони серця (ясні, глухі, хлопаючі), роздвоєння і розщеплення тонів, акценти. Оцінюється наявність серцевих шумів - систолічні, діастолічні, пресистолічні, шум тертя перикарда. Виявляють зміну характеру шумів при фізичному навантаженні, зміні положення тіла. Проводять функціональні проби: ортостатичну, з фізичним навантаженням, із затримкою дихання (Штанге, Сообрадзе).

Наявність і характер пульсу на променевих, сонних, скроневих, стегнових, підколінних, задньогомілкових артеріях дозволяє оцінити стан центральної та периферичної гемодинаміки, прохідність артерій.

Визначають частоту пульсу (частий, рідкий), ритм (правильний, неправильний), величину наповнення (задовільна, середня, мала, ниткоподібна), напругу (твердий, м'який). Візуально звертають увагу на видиму пульсацію артерій.

При дослідженні вен звертають увагу на розширення їхніх стовбурів на нижніх кінцівках, бокових стінках живота, пупковій і надлобковій ділянках. На нижніх кінцівках визначають стан шкіри (гіперемія), наявність набряків, болючих ущільнень. При наявності варикозного розширення вен нижніх кінцівок перевіряють проби Троянова-Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса, Мейо-Пратта.

Дослідження живота

Органи травлення

Оглядається ротова порожнина (кількість і якість зубів - вставні, каріозні), стан слизових оболонок ротової порожнини (тверде і м'яке піднебіння, щоки, ясна, мигдалики, слинні залози). Колір, вологість, обкладеність слизової губ, язика.

При обстеженні живота необхідно дотримуватись ряду вимог:

• положення хворого на спині, ноги напівзігнуті, руки витягнуті вздовж тулуба;

• положення куратора праворуч від хворого;

• добре оголений живіт (до верхньої третини стегон), сорочка піднята вище молочних залоз (у жінок);

• добре освітлення.

Огляд живота дозволяє оцінити його форму, розміри, симетричність, наявність випинань, контуруючих пухлиноподібних утворень, визначити видиму перистальтику кишечника. Оцінити стан шкіри передньої черевної стінки - наявність розширених судин ("голова медузи"), телеангіектазій, рубців, норицевих отворів, розчухувань. Визначають участь живота в акті дихання (бере участь, н^г бере участь певна ділянка, не бере участь весь живіт).

Поверхнева пальпація живота дозволяє визначити напруження м'язів передньої черевниі стінки (не напружена, напружена в певній ділянці, на всьому протязі, "доскоподібне" напруження передньої черевної стінки), її болючість (безболісна, болюча у певній ділянці). Стан чутливості шкіри (звичайний, гіпоестезія, гіперестезія).

Глибока пальпація живота (методична ковзна топографічна за Образцовим-Стражеско) дає більш цінну інформацію про стан органів черевної порожнини.

Пальпують печінку, при її збільшенні встановлюються розміри, стан нижнього краю (гострий, закруглений, м'який, щільний), наявність утворень, бугристості; виразність болючості.

При пальпації ділянки правого підребер'я визначають збільшення жовчного міхура, ступінь його збільшення, напруженість, болючість, наявність симптомів Грекова - Ортнера, Кера, Мерфі, Курвуазьє.

При пальпації селезінки (у положенні на спині і правому боці) відзначають її збільшення, консистенцію, властивості поверхні її нижнього краю, болючість при пальпації.

Поверхнева і глибока пальпація ділянки шлунка і дванадцятипалої кишки дозволяє визначити резистентність м'язів в епігастрії, розповсюджену або локалізовану болючість, шум "плескоту" у шлунку натще. При виявленні пухлиноподібного утворення визначають його розміри, щільність, зміщуваність, болючість. Наявність симптомів Менделя, Боаса, Опенховського.

Глибока пальпація правої здухвинної ділянки дозволяє визначити тонус сліпої кишки, болючість, бурчання, наявність пухлиноподібного утворення, визначити його розміри, щільність, зміщуваність, болючість.

При гострій патології в правій клубовій ділянці визначають симптоми Ровзінга, Сітковського, Бартом'є-Міхельсона, Образцова, Островського, Воскресенського, Щоткіна-Блюмберга. При їх відсут­ності визначають наявність болючості в точках Ланца, Кюммеля, Мак-Бурнея.

Проводять глибоку пальпацію висхідної, поперечно-ободової, низхідної і сигмоподібної кишок, встановлюють їх тонус, болючість, наявність плескоту, пухлиноподібних утворень.

При перкусії визначають наявність печінкової тупості і зміни розмірів печінки; розташування газового міхура шлунка, характер перкуторного звуку на всьому протязі живота. Наявність притуплення в відлогих місцях і нижніх відділах свідчить про наявність патологічного вмісту в черевній порожнині (асцитичної рідини, запального ексудату, сечі, крові).

Аускультація живота дозволяє виявити характер перистальтичних шумів - нормальні, посилені, ослаблені, відсутні ("гробова тиша", "шум падаючої краплі"). Можна вислухати патологічне проведення тонів серця і дихальних шумів. Методом аускультативної фрикції можна визначити нижню межу шлунка.

Дослідження прямої кишки і періанальної ділянки

Обстеження анальної, періанальної і промежинної ділянок можна проводити в положенні хворого лежачи на спині, боці з приведеними до живота ногами, у колінно-ліктьовому або стоячи у напівзігнутому положенні, навпочіпки, на спеціальному проктологічному кріслі.

Огляд анальної ділянки дозволяє оцінити стан ануса (закритий, не повністю закритий, зяючий), наявність утворень у періанальній зоні, пролабуючих назовні (защемлені, випавші, внутрішні гемороїдальні вузли, поліпи, пряма кишка, кишковий інвагінат, сторонній предмет). Необхідно відзначити пасивне витікання із ануса гною, слизу, крові, калових мас. У періанальній шкірно-слизовій складці часто видно спалі або напружені зовнішні гемороїдальні вузли, виступаючі гострі або розпластані безболісні утворення (кондиломи), різні щільні, іноді вкриті виразками пухлиноподібні утворення, зовнішні краї анальних тріщин. На шкірі періанальної ділянки можна виявити ділянки гіперемії, інфільтрації, отвори нориць із виділеннями.

Анальний канал і дистальний відділ ампули прямої кишки досліджуються пальцем. Визна­чається болючість дослідження, тонус анального сфінктера, наявність тріщин, виразок, внутрішніх гемороїдальних вузлів, пухлиноподібних утворень (їх розміри, рухомість, щільність, ширина ніжки, наявність виразок, звуження або обтурація кишки). Пальцем можна виявити сторонній предмет, голівку інвагінату, болючий інфільтрат. Особливу важливість представляє нависання передньої стінки прямої кишки, болючість і флюктуація в дугласовому просторі. Відзначаються характер вмісту прямої кишки, його вид, консистенція, колір, запах ("порожня ампула", вміст - кал звичайного кольору, із гноєм, кров'ю, мелена, копроліти, глисти). Пальцьове дослідження прямої кишки проводиться усім хворим із підозрою на гострі захворювання органів черевної порожнини і хворим віком після 40 років (онконастороженість).

При виявленні будь-якої патології в прямій кишці на етапі фізикального дослідження слід продовжити його за допомогою спеціальних інструментів, ендоскопічних і рентгенологічних методів.