Флегмона шеи

Флегмона шеи – это острое гнойное воспаление клетчаточных пространств шеи.

Краткие анатомические особенности. Из всех почти 800 лимфатических узлов тела человека 300 находятся на шее. Они распределяются на три основные группы: 1) субмандибулярные и подбородочные; 2) шейные (поверхностные и глубокие); 3) подключичные.

Различают три фасции (или апоневроза): fascia coli superficialis , fascia coli media et fascia coli profunda. По В. Н. Шевкуненко различают пять фасциальных листков: 1) первая фасция шеи – fascia superficialis, образующая влагалище для m. platysma myoides; 2) вторая фасция шеи – это собственная фасция шеи ( по В.Н. Шевкуненко), которая окружает все внутренние органы и образует влагалище для грудино-ключично-сосцевидных мышц; 3) третья фасция шеи – это aponeurosis omoclavicularis( листок, образовавшийся из редуцированных мыщц шеи); 4) четвертая фасция – это клетчатка, одевающая сосудисто-нервный пучек, трахею и пищевод; 5) пятая фасция – это fascia prevertebralis. Между фасциями полностью или частично образуются отграниченные щели и пространства, выполненные рыхлой клетчаткой и лимфатическими узлами. Это в значительной степени определяет расположение и дальнейшее распространение гнойников.

Этиопатогенез. Флегмоны шеи могут быть вызваны: внешними или внутренними (трахея, пищевод) ранениями (проникающими ранениями в области шеи с непосредственным внесением инфекции), гнойными процессами на коже, гнойничковыми процессами в области волосистой части головы и другими инфицированными очагами (ссадины, трещины) в области ушей, щек, нижней губы и подбородка, на слизистой оболочке полости рта, на дне полости рта, в челюстях и зубах, гнойными лимфаденитами, ангиной, гнойными процессами слюнных желез, остеомиелитом основания черепа, шейных позвонков и др. Иногда причиной глубоких флегмон являются повреждения стенки пищевода или трахеи инородными телами с последующим развитием инфекции в их окружности. Это особенно относится к глотке и пищеводу на уровне шеи, повреждение которых проглоченными инородными телами (иглами, булавками, другими острыми предметами) встречаются нередко. Флегмоны шеи могут возникнуть как осложнения ятрогенного повреждения пищевода (инструментальные при: эзофагоскопии и гастроскопии, интубации трахеи, кардиодилатации, зондировании, бужировании пищевода, хирургические). Они могут возникнуть и метастатическим путем при сепсисе. Локализация зависит от источника инфекции.

Возбудители: у больных с одонтогенными флегмонами в гнойных очагах обнаружены аэробы (78,8%), представленные золотистым и эпидермальным стафилококками, кишечной палочкой, гемолитическим стрептококком, энтерококком, протеем и диплококком; и анаэробы (21,2%), представленные грамотрицательными (бактероиды, вейлонеллы) и грамположительными (пептострептококки, эубактерии) бактериями. В монокультуре высевают золотистый (47,6%) и эпидермальный стафилококки (33,3%), стрептококки (19,1%), вейлонеллы, пептострептококки и эубактерии.

Заболевания, причиной которых являются ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов, отличаются тяжелым течением, выраженностью общей и местной клинической симптоматики.

Гнойный экссудат у больных с острыми одонтогенными гнойно-воспалительными процессами мягких тканей представлен только клетками крови. При острых одонтогенных воспалительных процессах в околочелюстных мягких тканях формируется « собственный « гной и его образование не связано с механическим « прорывом» ( распространением) из лунки зуба в костномозговое пространство нижней челюсти и околочелюстные мягкие ткани. Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей челюстно-лицевой области протекают на фоне временного иммунодефицита – пониженного содержания лизоцима в слюне и крови, которое не устраняется традиционным медикаментозным лечением и требует назначения иммунокорригирующей терапии.

Предложено несколько классификаций гнойно-воспалительных процессов в зависимости от локализации, клинического течения, источника инфекции и др.

Классификация флегмон шеи по В.И. Стручкову ( 1984 г.) в зависимости от локализации гнойного процесса и глубины поражения.

По локализации гнойного процесса (скопления гноя): 1) в подбородочной области;

2) в подчелюстной области; 3) поверхностно по переднему и заднему краям грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 4) по длине этой мышцы в ее окружности в пространстве между поверхностной и глубокой пластинами второй шейной фасции; 5) у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 6) поверхностно без определенной локализации в области передней и боковой поверхности шеи под поверхностной мышцей шеи; 7) над рукояткой грудины – в виде треугольника; 8) впереди трахеи (возможно распространение гнойника в переднее средостение); 9) позади трахеи и пищевода (возможно распространение гнойника вниз – в заднее средостение и вверх – в заглоточное пространство; 10) в боковом шейном треугольнике, ограниченном краями грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц и ключицей, эти скопления являются обычно затеками из глубоких аденофлегмон, расположенных под нижним концом грудино-ключично-сосцевидной мыщцы; 11) в области передней поверхности шеи соответственно расположению щитовидной железы при тиреоидитах, струмитах; 12) в области боковой поверхности шеи – при нагноении бронхогенных кист; 13) глубокие флегмоны между затылочными мышцами в области задней поверхности шеи (возникают как следствие остеомиелита шейных позвонков или затылочной кости).

Классификация абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи в зависимости от источника инфекции ( Ю.И. Бернадский, 1985):

1) одонтогенные – причиной возникновения являются гангренозные зубы и их корни;

2) интраоссальные – возникают вследствие периоститов, остеомиелитов, затрудненного прорезывания зубов мудрости, гаймориотов, кист и др.;

3) гингивальные – возникают вследствие пародонтитов, гингивитов;

4) муко—стоматогенные – возникают вследствие стоматитов, глосситов;

5) саливаторные – возникают вследствие сиалодохитов, сиалоаденитов;

6) тонзилярно-глоточные;

7) риногенные;

8) отогенные.

Топографо-анатомическая классификация одонтогенных абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи ( Г.А. Васильев, Т.П. Робустова, 1981):

1) околочелюстные абсцессы и флегмоны:

- в тканях, прилежащих к нижней челюсти, - поверхностные ( поднижнечелюстная, подбородочная, околоушно-жевательная области) и глубокие ( крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, подъязычная область, дно полости рта);

- в тканях, прилегающих к верхней челюсти – поверхностные ( подглазничная и щечная области) и глубокие ( подвисочная и крылонебная ямки);

2) абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей, куда гнойный процесс распространяется по протяжению (скуловая и височная области, глазница, позадичелюстная область, шея), абсцессы и флегмоны языка.

Классификация флегмон челюстно-лицевой области и шеи по тяжести течения и распространенности процесса:

1. 1-я группа (легкая степень тяжести) – флегмоны локализуются в одной анатомической области;

2. 2-я группа (средняя степень тяжести) – флегмоны локализуются в двух и более анатомических областях;

3. 3-я группа (тяжелое течение) – флегмоны локализуются в мягких тканях дна полости рта, шеи, половины лица, а также сочетание флегмон височной области, подвисочной и крылонебной ямок.

Клиническая симптоматика и диагноз. Клиническая симптоматика и диагноз флегмон шеи зависят от локализации и распространения процесса. Клинические проявления подразделяются на местные и общие. К местным проявлениям при поверхностной флегмоне относятся : припухлость мягких тканей, гиперемия кожных покровов; разлитой, плотный и болезненный инфильтрат; в дальнейшем развивается флюктуация.

При глубокой подчелюстной флегмоне ( флегмона дна полости рта, ангина Людвига) заболевание начинается бурно, с выраженным диффузным отеком дна полости рта и подчелюстной области, выраженными признаками общего воспаления, резкой болезненностью, усиливающейся при жевании и глотании, отмечается слюнотечение, тризм мускулатуры, затрудненное дыхание. Глубокие флегмоны шеи с небольшим количеством мутного экссудата опасны в отличие от обширных осумкованных поверхностных гнойников. Поэтому большую роль в постановке диагноза глубокой флегмоны играют следующие косвенные симптомы: коллатеральный отек, болезненное ограничение движений мышц, вынужденное положение шеи и др. Припухания и покраснения при глубоких флегмонах не следует ожидать. Иррадиирующие боли носят неврологический характер. Важным симптомом при глубоких флегмонах шеи является болезненная спастическая кривошея.

При аденофлегмоне развитие воспалительного процесса происходит медленнее и характеризуется нарастанием инфильтрации тканей и образованием гнойного экссудата. Если возникновению воспалительного процесса предшествует предварительная микробная сенсибилизация организма к стафилококку, стрептококку, кишечной палочке и другим микроорганизмам, то развитие аденофлегмоны происходит в более сжатые сроки и характеризуется агрессивностью течения, что усложняет проведение дифференциальной диагностики аденофлегмоны с одонтогенной флегмоной.

К общим проявлениям флегмоны шеи относятся: выраженная интоксикация организма; в анализах крови – лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, эозинопения (анэозинофилия), высокие показатели СОЭ (до 55 мм\ч), анемия, которая не связана с дефицитом железа сыворотки крови ( снижение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина обусловлено угнетением скорости эритропоэза в условиях интоксикации) и др.

При флегмонах шеи, расположенных под мышцей вдоль сосудисто-нервного пучка, характерно, что больные избегают малейших движений головой и держат ее слегка повернутой и наклоненной в больную сторону. В результате этого уменьшается давление на расположенный под мышцей воспалительный инфильтрат.

Клинические проявления заболеваний, вызванных анаэробной инфекцией, отличаются тяжелым течением и отсутствием положительной динамики процесса даже при достаточном дренировании воспалительного очага. Симптомы интоксикации быстро нарастают, у больных появляется тахикардия, развиваются расстройства микроциркуляции. К общим проявлениям инфекции, вызванной аспорогенными анаэробами, относятся: субъиктеричность склер, желтушность кожных покровов, анемия, значительный лейкоцитоз, высокая СОЭ. Признаками участия в инфекционном процессе анаэробов можно считать неприятный запах экссудата, обилие некротизированных тканей в гнойных очагах, грязно-серый цвет гнойного содержимого с наличием в нем капелек жира. Размножение бактериоидов сопровождается выделением газов, которые способствуют более легкому проникновению бактерий за пределы воспалительного очага. Увеличение давления в тканях патологического очага еще больше нарушает кровообращение, способствуя гипоксии и размножению анаэробных микроорганизмов. После проведения операции из раны отделяется небольшое количество зловонного ихорозного гноя. Мышцы имеют вид вареного мяса. При участии в гнойно-воспалительном процессе бактериоидов вида меланиногеникус отделяемое из ран темного или бурого оттенка. Применение антибактериальных препаратов малоэффективно.

Гнойное расплавление, наступающее при дальнейшем прогрессировании процесса, сопровождается изменением конфигурации воспалительного инфильтрата, то контуры его сглаживаются и становятся более расплывчатыми. С выходом гнойника за пределы лимфатических узлов дальнейшее распространение определяется границами соответствующего вместилища клетчатки, а также соседними вместилищами, с которыми оно сообщается. Если гнойник располагается в клетчатке, окружающей влагалище сонной артерии и яремной вены, он сравнительно быстро распространяется вдоль сосудов, особенно при наличии вирулентной инфекции. Примером этого может служить острогнойный процесс, источником которого являются кариозные зубы. В этих случаях первоначально также поражается верхняя группа шейных лимфатических узлов, расположенных под верхним концом грудино-ключично-сосцевидной мышцы на яремной вене. Отсюда после расплавления лимфатических сосудов гнойник распространяется в клетчатку сосудистого влагалища и далее в подключичную и подмышечную ямки.

При септическом характере процесса характерны: очень большой размер воспалительной опухоли, занимающий всю половину шеи и выходящий внизу далеко за пределы грудино-ключично- сосцевидной мышцы; и более быстрое развитие воспалительного процесса.

Опасным осложнением анаэробной инфекции является септический шок, который обуславливает крайне высокую (50- 70%) летальность ( Ю.Г. Шапошников, 1984 ) и характеризуется развитием септических флеботромбозов не только вблизи очага инфекции, но и в отдаленных местах – легких, мозге, печени, суставах и других областях.

Особенности течения флегмон у детей. У детей чаще развиваются аденофлегмоны и реже – одонтогенные флегмоны. В некоторых случаях флегмоны развиваются на фоне простудных заболеваний и острых отитов. Клиническое течение флегмон у детей обусловлено особенностями формирования зубочелюстной системы. Несовершенство иммунной системы у детей раннего возраста способствует более агрессивному течению воспалительного процесса.

При ретрофарингеальных абсцессах (особенно у детей) появляются затруднения дыхания и иногда наступает асфиксия.

Особенности течения флегмон у лиц пожилого и старческого возраста схожи с таковыми у лиц молодого возраста, но у стариков флегмоны развиваются значительно позже начала предшествующего заболевания, а расплавление воспалительных инфильтратов происходит медленнее. Возможность их самостоятельного рассасывания практически исключена, поэтому выжидательная тактика не оправдана. Аденофлегмоны у стариков – редкое осоложнение. Как правило, они схожи с осумкованными абсцессами. При вскрытии таких флегмон необходимо удалить гнойно-расплавленную лимфоидную ткань узла.

Флегмоны шеи сопровождаются общими септическими явлениями. Но опасность возможна не только при осложнениях общего характера. Существует и опасность проникания острого гнойного процесса и в глубину, особенно после некротического процесса расплавления фасциальной ткани и проникновение инфекции в грудную полость (в переднее или заднее средостения).

Клиника наиболее распространенных флегмон шеи.

Флегмоны в клетчатке под нижней челюстью.

Это пространство является наиболее частой локализацией аденофлегмон шеи. Они бывают поверхностными и глубокими. Причиной из возникновения являются кариес зубов, периодонтит, ангина, язвенный стоматит, инфицированные ранения лица и др.

Поверхностная субмандибулярная флегмона является аденофлегмоной лимфатических узлов (отдельных или нескольких), расположенных под нижней челюстью. Заболевание характеризуется воспалительным припуханием, гиперемией, пальпаторной болью и нередко хроническим течением. Гной не распространяется, имеется склонность к прорыву наружу. Глубокая субмандибулярная флгмона называется также флегмоной дна полости рта и ангиной Людовичи. Это тяжелое заболевание, которое начинается остро, высокой температурой, ознобом, недомоганием. Оно появляется в виде диффузного припухания дна полости рта и region suprahyoidea, которые плотно инфильтрированы и очень болезненны. При этом кожа не краснеет, а скорее всего становится бледной с сизым оттенком. Рано наступает тризм. Начинается обильное слюнотечение и наступают трудности при глотании и дыхании. Ввиду отека язычка существует опасность удушья. Инфекция угрожает распространением в средостение. Больные интоксицированы и состояние их тяжелое. Смертность среди нелеченных больных высокая (50%). Смерть наступает вследствие сепсиса или удушья.

Подбородочьная флегмона чаще остается ограниченной и рано нагнаивается. Она вызывается трещинами губ, а также фурункулами и экземами на подбородке.

Флегмоны средних пространств клетчатки шеи.

В этой области острые гнойные процессы развиваются редко, и представлены в основном лимфаденофлегмонами тех лимфатических узлов, в которых скапливается лимфа из гортани, трахеи и щитовидной железы. Возникают нагнаивания по соседству (per continuitatem) при гнойных тиреоидитах и струмитах. При крупных гнойных скоплениях гноя (или коллекциях) наступает затрудненение дыхания. Гнойные полости, расположенные между пищеводом и трахеей и между пищеводом и fascia praevertebralis, вызываются воспалениями ретрофарингеальных лимфатических узлов или остеомиелитом шейных позвонков.

При прободении пищевода развиваются молниеносные флегмоны среднего фасциального щейного пространства, которые беспрепятственно распространяются в средостение.

Флегмоны во влагалищах сосудов.

По частоте эти флегмоны занимают второе место после субмандибулярных флегмон. Они ведут свое начало от гнойных воспалений глубоких лимфатических узлов, расположенных по ходу больших сосудов (сонная артерия, внутренняя яремная вена). Они чаще всего развиваются при ангинах и скарлатине. Этот гнойный процесс, известный как « постангинозная септическая флегмона шеи», является тяжелым, септически протекающим заболеванием. При прорыве фасций шеи гной распространяется в подключичную и подмышечную ямки. К осложнениям флегмоны во влагалищах сосудов относятся: септический тромбоз внутренней яремной вены, септические эрозии сосудов, медиастинит, отек голосового аппарата, сепсис. Все вышеуказанные осложнения угрожают жизни больного.

Флегмоны надключичной области развиваются в надключичном пространстве клетчатки и ведут свое начало от лимфаденофлегмон или гнойных процессов в фасциальных шейных пространствах. Характеризуются появлением болезненной опухоли в надключичной ямке между грудино-ключично- сосцовой мышцей и трапециевидной мышцей.При проникании в сосудистое ложе возникают тромбозы и эрозии.

Флегмоны на задней части шеи встречаются гораздо реже. Они обусловливаются остеомиелитными процессами в шейных позвонках и затылочной кости.

Дифференциальный диагноз флегмон шеи необходимо проводить с туберкулезными лимфаденитами, холодными абсцессами, актиномикозом, деревянистой флегмоной, фурункулами и карбункулами лица, рожей, острыми воспалительными заболеваниями слюнных желез, нагноившимися кистами мягких тканей. Отличительные симптомы одонтогенной флегмоны от калькулезных и некалькулезных сиалоаденитов: выделение при сиалоадените из протоков желез гноя, при наличии слюнного камня в протоке больших слюнных желез его можно определить пальпаторно, рентгенография мягких тканей дна полости рта позволяет обнаружить слюнные камни в поднижнечелюстной железе. Отличие нагноившихся кист мягких тканей от одонтогенных флегмон: при нагноившихся кистах из анамнеза устанавливают, что воспалительному процессу предшествовало появление образования мягкоэластической консистенции; при пункции кисты получают жидкое содержимое; одонтогенный источник воспаления отсутствует.

Дифференциальная диагностика одонтогенных и неодонтогенных флегмон. Клинические проявления неодонтогенных флегмон челюстно-лицевой области практически не отличаются от таковых одонтогенного происхождения, что затрудняет дифференциальную диагностику. Значительную роль в установлении правильного диагноза играет тщательно собранный анамнез. В первую очередь, выясняют давность воспалительных процессов в ротовой полости. Тщательно осматривают полость рта с целью изучения состояния зубов и наличия различных одонтогенных очагов инфекции: патологических зубодесневых карманов, свищей на альвеолярном отростке, перикоронитов, болезненных утолщений альвеолярного отростка, инфильтратов на переходной складке, парадонтитов и др.. Особое внимание уделяют рентгенологическому исследованию челюстей для определения патологических изменений в костях, связанных с заболеваниями зубов.

Лечение.

Лечение больных с флегмонами шеи должно включать все современные методы борьбы с острой гнойной инфекцией. Алгоритм лечения флегмон шеи: 1) создание покоя как общего, так и в области воспалительного очага; больному предписывается постельный режим; 2) назначить инъекции антибиотиков (полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов); 3) местно рекомендовать согревающие компрессы и УВЧ-терапию; 4) местное применение холода может быть рекомендовано только в самых ранних стадиях заболевания, до появления воспалительного инфильтрата. 5) в стадии серозного отека применить диадинамофорез протеолитических ферментов; 6) провести иммунокорригирующую терапию лизоцимом, трофосаном и другими иммуностимулирующими препаратами. 7) при прогрессировании гнойного процесса (неэффективность консервативной терапии) провести оперативное вмешательство строго руководствуясь топографо-анатомическими соотношениями органов и локализацией гнойника.

Хирургическое лечение.

При проведении оперативного вмещательства необходимо учитывать тот факт, что аденофлегмоны шеи всегда располагаются под фасцией. Исключением являются те из них, которые возникают при поражении поверхностных лимфатических узлов области верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Место разреза должно соответствовать участку наибольшей флюктуации. Осторожное послойное рассечение тканей предотвращает возможность повреждения важных образований, в первую очередь сосудов.

Разрез для вскрытия подбородочных флегмон проводят строго по средней линии от подбородка до уровня подъязычной кости. Гнойную полость выявляют после рассечения кожи и фасции. Опасность повреждения каких-либо образований отсутствует.

Поперечным разрезом под краем нижней челюсти вскрывают гнойные полости, расположенные под краем нижней челюсти ( последние исходят из подчелюстных лимфоузлов). Скопление гноя обнаруживают непосредственно после рассечения кожи и шейной фасции. При осторожном рассечении тканей исключается возможность ранения расположенных на дне гнойника вен (v.v. facialis communis, thyreoidea superior, lingualis) и сонной артерии с пересекающим ее подъязычным нервом.

Продольным разрезом, идущим вдоль переднего или заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (край мышцы зависит от места наибольшего размягчения) вскрывают гнойники, исходящие из глубоких лимфатических узлов шеи и задних подчелюстных узлов, расположенных под верхней частью вышеуказанной мышцы. При разрезе вдоль переднего края верхнего отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы необходимо помнить о проходящих здесь венах, сонной артерии и подъязычном нерве, упомянутых ранее. При разрезе вдоль заднего края мышцы можно повредить наружную ветвь добавочного нерва и наружную яремную вену, при повреждении последней возникает воздушная эмболия(в момент ранения вены и наступления эмболии слышится шипящий звук от поступающего в вену воздуха и появляется широкая темная струя крови; при возникновении эмболии применяются – тампонада, пальцевое прижатие, искусственное дыхание и отсасывание воздуха из вены и сердца).

При расположении гнойников вдоль сосудистого фасциального ложа под грудино-ключично-сосцевидной мышцей разрез проводят вдоль переднего края этой мышцы; основная задача – это рассечение листка шейной фасции, которая покрывает внутреннюю поверхность этой мышцы.

Глубокие флегмоны задней поверхности шеи вскрывают с учетом их глубокого расположения между мышцами затылка. При вскрытии глубоких межмышечных щелей можно повредить затылочную артерию или глубокую вену шеи.

При ранении глотки и пищевода на уровне шеи возникают глубокие флегмоны шеи. Своевременное извлечение инородного тела, ушивание пищевода и трахеи с назначением противоспалительной терапии гарантирует уменьшение грозных осложнений.

Все операции вскрытия флегмон шеи должны заканчиваться введением в полость гнойников полихлорвиниловых дренажей (трубок). Тампоны применяют для остановки капиллярного кровотечения в глубине раны, а также предохраняют полость гнойника от преждевременного спадения ( до отторжения некротических тканей и образования грануляций).