Панариций

Панариций — это острое гнойное воспаление тканей пальца.

Особенности анатомического строения пальца

Палец питают 4 артерии и иннервируют 4 нерва, имеется три сустава, фаланги, сухожилия и сухожильные влагалища. Кожа ладонной поверхности пальцев в отличие от тыльной поверхности не имеет волос и сальных желез, зато в ней заложено большое количество потовых желез. Подкожная жировая клетчатка ладонной поверхности пальца имеет ячеистое строение вследствие того, что разделена плотными фиброзными вертикально идущими тяжами. Эти тяжи с одной стороны прикрепляются к сосочковому слою кожи, с другой — к надкостнице, сухожильным влагалищам или к ладонному апоневрозу кисти. Тяжи препятствуют распространению воспалительного процесса в ширину, но создают условия для его продвижения в глубину, к кости и сухожильным влагалищам. Сухожильные влагалища II, III и IV пальцев располагаются изолированно друг от друга и от синовиальных сумок предплечья. Сухожильное влагалище I пальца сообщается с лучевой, а V пальца — с локтевой синовиальными сумками. В связи с этим при панарициях этих пальцев всегда существует опасность перехода гнойного процесса на предплечье.

Основные факторы, способствующие развитию панариция:

1) микротравма (ссадины, уколы, царапины, занозы и др.);

2) профессиональная принадлежность больных (лица, трудящиеся в сферах производства, где используется ручной труд);

3) снижение иммунореактивности организма (авитаминоз, истощение, лучевая болезнь);

4) неадекватность первой медицинской помощи (неоказание первой медицинской помощи при микротравме пальца).

Основные возбудители гнойной инфекции при панариции: 1) стафилококк;

2) стрептококк; 3) кишечная палочка; 4) вульгарный протей; 5) синегнойная палочка.

Классификация панариция: 1) подногтевой; 2) околоногтевой (паронихия); 3) кожный;

4) подкожный; 5) сухожильный; 6)костный; 7) суставной; 8) костно – суставной;

9) пандактилит; 10) фурункул пальца.

Для улучшения изучения клиники и лечения острого гнойного воспаления пальца каждая форма панариция будет рассмотрена в отдельности.

Кожный панариций

Гнойный процесс располагается внутрикожно. Для острого кожного панариция существуют такие общие клинические симптомы:

1) появление пульсирующей распирающей боли;

2) нарушение функции пальца: палец находится в полусогнутом положении, и попытки его выпрямить резко болезненны;

3) появление в центре очага незначительного побеления кожи на фоне ее распространенной гиперемии;

4) краснота над ладонной поверхностью пальца;

5) флюктуация над гнойником;

6) воспалительная инфильтрация пальца.

Для любой формы панариция, как и для всех гнойных процессов, характерны две стадии воспалительного процесса: серозно-инфильтративная и гнойная.

Гной просвечивается через поверхностный слой кожи. Вокруг гнойного очага отмечается гиперемия кожи и лимфангит.

Лечение оперативное и заключается в полном удалении (можно без обезболивания) отслоенного эпидермиса. После тщательного туалета 3 % раствором перекиси водорода и раствором фурацилина накладывают мазевую повязку (мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия и др.). При кожном панариции с лимфангитом после удаления эпидермиса накладывают повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия с последующим внутримышечным назначением пенициллина или полусинтетических пенициллинов. Конечность иммобилизуют.

Подкожный панариций

При подкожном панариции процесс локализуется в подкожной клетчатке. Основными его симптомами являются: пульсирующая боль, припухлость, ограничение подвижности пальца и повышение температуры. Запущенная форма подкожного панариция может привести к переходу его в костный, суставной или сухожильный панариции. Лечение подкожного панариция оперативное, заключается в раннем хирургическом вмешательстве и широком применении антибиотиков.

Подногтевой панариций

Подногтевым панарицием называется воспаление, которое развивается под ногтем после колотых ран, заноз, при нагноении ногтевых гематом. Под ногтем ясно видно скопление гноя. Давление на ноготь вызывает резкую боль, отмечается «зыбление» ногтевой пластинки. Фиксация ее к ложу утрачивается, остается лишь прочным прикрепление ногтя в проксимальном отделе у матрикса. Отек и гиперемия кожи при ногтевых панарициях не выражены. Основным симптомом является пульсирующая распирающая боль в области ногтевой фаланги. Интенсивность боли нарастает по мере развития воспалительного процесса. Полная секвестрация или удаление ногтевой пластинки оперативным путем создают необходимые предпосылки к выздоровлению. Вслед за эпителизацией раны полная регенерация ногтя наступает через 4 мес.

Паронихия

Паронихией называется воспаление валика, окружающего основание ногтя, которое сопровождается болезненной припухлостью околоногтевого валика и гиперемией окружающих тканей. При осмотре обращает на себя внимание нависание пораженного околоногтевого валика над ногтевой пластинкой. Пальпация отечных тканей тыльной поверхности ногтевой фаланги, где локализуется воспалительный процесс, довольно болезненная. Из-за нарастающих воспалительных явлений больные быстро теряют трудоспособность, что заставляет их обращаться к хирургу. При паронихии гнойный экссудат скапливается в толще валика, приподымает эпителий и значительно истощает его. Иногда происходит самопроизвольное вскрытие гнойника. Состояние больного при этом улучшается, боли в пальце стихают. Это обстоятельство дает повод к задержке оперативного вмешательства. Больные, а иногда и опытные хирурги считают дальнейшее хирургическое лечение нецелесообразным и применяют на область вскрывшегося гнойника различные антисептические растворы и мази. Такие меры ведут к удлинению сроков лечения, так как гнойная полость не может достаточно хорошо опорожниться через небольшое отверстие в истонченной коже. Несмотря на некоторое улучшение, иногда сопровождающееся начавшейся эпителизацией раны, воспалительный процесс продолжается. При надавливании на околоногтевой валик появляется капелька гноя. Если по-прежнему продолжать консервативную терапию, течение паронихии приобретает замедленный характер, сменяясь периодическим усилением воспалительной реакции, что проявляется некоторым усилением боли в пораженном пальце.

Лечение в первые дни заболевания заключается в проведении консервативных мероприятий. Целесообразно применение содовых ванночек, спиртовых компрессов или повторное смазывание настойкой йода. Применяют следующую методику: осторожно бескровно кончиком скальпеля приподымают ногтевой валик; иглу подводят под валик, и ткани под ним орошают 3% раствором Н₂О₂ и раствором антисептика, после чего вводят марлевую полоску с мазью на гидрофильной основе, заполняя ей пространство под валиком. Местное лечение мазью на гидрофильной основе повторяют в продолжении 2 – 3 дней.

При отсутствии успеха от консервативных мероприятий в течение 3-4 дней показано хирургическое лечение. Операцию проводят под проводниковой анестезией по Оберсту-Лукашевичу, используя способ Клаппа: ногтевой валик очерчивают разрезом на расстоянии нескольких миллиметров от его края, несколько сдвигают его в проксимальном направлении; корень ногтя срезают ножницами; затем к месту операции подводят тампон с мазью на гидрофильной основе, при этом удаляют весь корень ногтя, ибо оставление хотя бы незначительного участка его задерживает выздоровление.

Сухожильный панариций

Сухожильный панариций (тендовагинит, или воспаление сухожильного влагалища) развивается в результате непосредственного попадания в них микроорганизмов или вследствие перехода воспалительного процесса. При тендовагините экссудат сухожильного влагалища сдавливает сосуды брыжейки или способствует их тромбозу, что приводит к некрозу сухожилия. Сухожильные влагалища II, III, IV пальцев начинаются от основания ногтевых фаланг и заканчиваются слепыми мешками на 1-2 см проксималънее головок пястных костей, что на коже соответствует дистальной ладонной складке. Сухожильные влагалища I и V пальцев также начинаются слепо, сообщаются с синовиальными сумками ладони — лучевой и локтевой. Обе сумки проходят через карпальный канал и заканчиваются в нижней трети предплечья - в пространстве Пирогова — в клетчатке над квадратным пронатором.

Для сухожильного панариция характерны такие симптомы, как ухудшение общего состояния, появление дергающих пульсирующих болей по всему пальцу, равномерный отек тканей со сглаженностью межфаланговых борозд. Палец приобретает вид "сосиски". Попытка разгибания пальца приводит к резкому усилению боли, в то время как сгибание значительно снижает ее остроту. Этот симптом является одним из кардинальных признаков сухожильного панариция.

Лечение сухожильного панариция оперативное. Промедление с операцией крайне опасно. Сухожилие, лишенное кровоснабжения, вследствие сдавливания сосудов мезотенона экссудатом, быстро погибает. Поздно проведенное вмешательство приводит к ликвидации воспалительного очага, однако сгибательная функция пальца будет безвозвратно потеряна.

Гнойный тендовагинит I и V пальцев нередко приводит к лучевому и локтевому тендобурситу. Резкая боль локализуется не только в пальце, но и в соответствующей стороне кисти. Палец припухает и находится в полусогнутом состоянии, движения резко ограничены из-за болей. Ощупывание пуговчатым зондом вызывает боль по ходу сухожильного влагалища пальца и нижней трети предплечья, отмечается отек тыла кисти, повышается температура, появляются головные боли, иногда озноб. При тендовагините I пальца гной может прорваться в мышцы возвышения этого пальца, на предплечье в пространство Пирогова, откуда может распространиться в локтевую синовиальную сумку и вызвать перекрестную флегмону. При тендовагините V пальца может произойти аналогичное развитие гнойного процесса через лучевую синовиальную сумку.

Лечение гнойных тендовагинитов I и V пальцев, а также гнойных процессов предплечья должно быть только оперативным.

Костный панариций

Различают первичный костный панариций, который развивается после инфицированных колотых ран с повреждением надкостницы или кости, и вторичный костный панариций, возникающий как осложнение плохо леченного подкожного панариция. Это наблюдается в том случае, если операция не обеспечила достаточного оттока гнойного отделяемого, что является результатом малых "экономных разрезов", при которых создаются предпосылки для распространения инфекции в глубину тканей, на костную фалангу пальца. В таких случаях после вскрытия подкожного панариция вслед за кратковременным периодом мнимого улучшения состояния, уменьшением отека и боли быстрого выздоровления не наступает.

В ранней стадии развития симптомы костного панариция те же, что и при подкожном, но выражены резче. Характерным симптомом для костного панариция является колбообразное утолщение ногтевой фаланги; при пальпации пальца определяется резкая боль. При исследовании пуговчатым зондом ограничений болезненности нет, она отмечается на всем протяжении фаланги. Страдает общее состояние больного, температура повышается до 39-40°С, отмечается головная боль, озноб. На рентгенограмме деструктивные изменения в фалангах обнаруживаются к концу 2-й - началу 3-й недели после начала заболевания. Операцию следует производить в ранние сроки, не дожидаясь явных деструктивных изменений, определяемых рентгенологически.

Суставной панариций

Суставным панарицием называется гнойное воспаление межфалангового или пястно-фалангового суставов. Возникает после ранения межфаланговых или пястно-фаланговых областей пальца с их дорсальной поверхности, где суставы покрыты лишь тонким слоем мягких тканей. Инфекция по раневому каналу легко проникает в суставную щель, тем самым создаются условия для развития инфекции и прогрессирования патологического процесса. Воспаленный сустав приобретает веретенообразную форму, тыльные межфаланговые борозды сглаживаются. Попытка к сгибательно-разгибательным движениям пальца приводит к резкому усилению болей в пораженном суставе. Отмечается местное повышение температуры. Отек и гиперемия тканей наиболее выражены с тыльной поверхности пальца. При пункции сустава получают небольшое количество мутной жидкости. При вовлечении в воспалительный процесс связочного, хрящевого и костного аппарата пальца возникает патологическая подвижность и ощущение крепитации шероховатых частей суставных поверхностей.

В первой стадии суставного панариция показаны через день пункция сустава с эвакуацией его содержимого и введение в полость сустава антибиотиков. Обязательна тщательная иммобилизация. При наличии в суставе гноя делают артротомию. Сустав вскрывают двумя параллельными разрезами и промывают антибиотиками. В подкожную клетчатку для предупреждения склеивания вводят резиновую полоску.

Во второй стадии заболевания, когда рентгенологически определяется разрушение суставных поверхностей, делают их резекцию. При суставных панарициях I пальца очень важно сохранить подвижность пальца.

Пандактилит

Это гнойное воспаление всех тканей пальца. Клиническая картина заболевания складывается из совокупности всех видов гнойного поражения пальца. Пандактилит протекает тяжело, сопровождается выраженной интоксикацией (головная боль, повышение температуры тела), регионарным лимфаденитом, кубитальным и подмышечным лимфаденитом. В периферической крови выражены изменения, характерные для острого гнойного воспаления.

Причиной пандактилита является высоковирулентная инфекция, внедрившаяся в ткани пальца в результате ранения. Боли постепенно усиливаются и приобретают интенсивный, мучительный, распирающий характер. Отечный палец приобретает сине-багровый цвет. Воспалительный

Основные компоненты лечения острого гематогенного остеомиелита!

омертвевшие сухожилия. Палец принимает неправильную, уродливую форму. Он увеличен в объеме, отечен, кожа его становится цианотичной, движения отсутствуют.

Нерациональная терапия при наличии вирулентной инфекции создает условия для распространения воспалительного процесса на кисть. Состояние больных ухудшается: повышается температура тела, возникает боль в кисти, отек и гиперемия тканей увеличиваются и распространяются в проксимальном направлении. Только немедленное оперативное вмешательство с последующей активной, целенаправленной и комплексной терапией может остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса. Лечение пандактилита только оперативное. Хирургическое вмешательство заключается в удалении пальца.

Для панариция характерны две стадии воспалительного процесса: серозно-инфильтративная и гнойная. При переходе серозно-инфильтратйвной стадии в гнойную возникают основные диагностические признаки:

1) пульсирующая распирающая боль;

2) в центре очага незначительное побеление кожи на фоне ее распространенной гиперемии;

3) флюктуация над гнойником.

При лечении панариция соблюдаются общие принципы: 1) ранняя иммобилизация; 2) лечение антибиотиками; 3) вскрытие гнойного очага; 4) при вскрытии гнойного очага применяются основные методы анестезии: а) по Лукашевичу-Оберсту; б) проводниково-инфильтрационная по Е.В. Усольцевой; в) общее обезболивание.

К оперативным доступам для вскрытия панариция предъявляются такие требования:

1. Учет топографо-анатомических особенностей:

а) направление крупных сосудов, нервов;

б) расположение сухожилий,

2. Обеспечение адекватности санации и дренирования гнойника.

3. Обеспечение сохранности функций пальцев.

При лечении гнойных заболеваний пальцев применяются боковые и клюшкообразные разрезы.

Основные направления медикаментозного лечения:

1) антибиотикотерапия;

2) дезинтоксикационная терапия;

3) повышение резистентности организма;

4) предупреждение вторичного инфицирования (серопрофилактика по показаниям).

Основные направления местного медикаментозного лечения:

1) применение антисептиков;

2) ферментативная терапия;

3) создание высоких местных концентраций антибиотиков;

4) применение гиперосмолярных растворов;

5) применение средств, стимулирующих заживление очищенных ран.

При лечении панариция возможны диагностические и тактические ошибки:

1) в установлении правильного диагноза, стадии процесса и его распространенности;

2) в определении сроков оперативного лечения;

3) в выборе объема операции;

4) в выборе способов анестезии;

5) из-за отсутствия комплексного подхода к ведению послеоперационного периода;

6) из-за недоучета сопутствующей патологии.

При лечении панариция в послеоперационном периоде наблюдаются следующие ошибки:

1) применение марлевых "турунд" для дренирования;

2) ведение послеоперационных ран без учета фаз раневого процесса;

3) недостаточная иммобилизация конечностей;

4) ошибки антибиотикотерапии:

а) применение малых и неоправданно высоких доз препаратов;

б) назначение антибиотиков без учета чувствительности к ним микробной флоры;

в) применение комбинации антибиотиков без учета взаимодействия их между собой;

г) недоучет противопоказаний к антибиотикотерапии;

5) ошибки реабилитации.

Основные направления в профилактике панариция:

а) профилактика микротравматизма (соблюдение правил техники безопасности);

б) предупреждение развития инфекции при микротравме (оказание первой медицинской помощи в первые часы микротравмы пальца).