Экзаменационный билет №54

1. Соединение костей предплечья между собой. Строение и форма лучелоктевых суставов, движения в них.

2. Общий покров тела. Кожа, её функции, строение, рельеф, цвет и пигментация. Возрастные, половые и этнические особенности.

3. Артерии малого круга кровообращения, их разветвление в легких.

4. Блуждающий нерв. Грудная и брюшная части, их топография, ветви, области иннервации.

1. Соединения костей предплечья и кисти, их анатомические и биомеханические особенности по сравнению с соединениями костей голени и стопы.

Кости предплечья соединяются между собой при помощи не¬прерывных и прерывных соединений.

К непрерывным соединениям относится межкостная перепонка предплечья, membrana interossea antebrdchii. Она представляет собой фиброзную мембрану (синдесмоз), которая соединяет диафизы костей предплечья друг с другом. Натянута межкостная перепонка между межкостным краем луче¬вой и локтевой костей, заполняя межкостный промежуток. Книзу от проксимального лучелоктевого сустава, над верхним краем межкостной перепонки, между обеими костями предплечья натя¬нут фиброзный пучок — косая хорда, chorda obliqua.

Прерывными соединениями костей предплечья являются прок-симальный лучелоктевой сустав (входит в локтевой сустав) и дистальный лучелоктевой сустав.

Дистальный лучелоктевой сустав, articulatio radioulnaris distalis, образован сочленением суставной окружности, головки локтевой кости и локтевой вырезки лучевой кости. Между лок¬тевой вырезкой лучевой кости и шиловидным отростком локте¬вой кости располагается суставной диск, discus articularis, в виде треугольной фиброзно-хрящевой пластинки.

Проксимальный и дистальный лучелоктевые суставы вместе образуют комбинированный цилиндрический (враща¬тельный) сустав. Движение в них осуществляется одновре¬менно вокруг длинной оси, которая проходит через головки луче¬вой и локтевой костей. Возможны пронация и супинация.

Лучезапястный сустав, articulatio radiocarpdlis. – эллипсоидный. Сустав обра¬зован запястной суставной поверхностью лучевой кости, с меди¬альной стороны — суставным диском, discus artlcularls, и проксимальными поверхностями первого (проксимального) ряда костей запястья: ладьевидной, полулунной, трехгранной.

Лучезапястный сустав, articulatio radiocarpdlis. – эллипсоидный. Сустав обра¬зован запястной суставной поверхностью лучевой кости, с меди¬альной стороны — суставным диском, discus artlcularls, и проксимальными поверхностями первого (проксимального) ряда костей запястья: ладьевидной, полулунной, трехгранной.

Среднезапястный сустав, articulatio mediocarpalis. – блоковидный. Он распо¬ложен между костями первого и второго рядов запястья. В суставе име¬ется как бы две головки, одна из которых образована ладьевид¬ной костью, а вторая — головчатой и крючковидной костями. Суставная капсула среднезапястного сустава относительно свободная и очень тонкая с тыльной стороны.

Межзапястные суставы, articulationes intercarpales. – плоские. Эти су-ставы расположены между отдельными костями запястья. Об¬разованы они обращенными друг к другу поверхностями сочле¬няющихся костей.

Запястно-пястные суставы, articulationes carpometacarpales – плоские.

Эти суставы образованы дистальными суставными поверхностями второго ряда костей запястья и суставными поверхностями оснований пястных костей.

Запястно-пястный сустав большого пальца кисти, articulatio carpometacarpalis pollicis, по форме отличается от остальных и является типичным седловидным суставом. Широкая суставная капсула и се-дловидные суставные поверхности позволяют производить в этом суставе движения вокруг двух осей: сагиттальной, идущей через основание I пястной кости, и фронтальной, проходящей через кость-трапецию. Вокруг нее возможны сгибание и разгибание большого пальца вместе с пястной костью.

Запястно-пястные суставы II — V пальцев, articulationes carpometacarpales II—V - плоские, образуются сочленением суставных по¬верхностей второго ряда костей запястья с основанием II—V пястных костей.

Межпястные суставы, articulationes intermetacarpales. Суста¬вы образованы прилегающими друг к другу поверхностями осно¬ваний II—V пястных костей.

Пястно-фаланговые суставы, articulationes metacarpophalangeales – эллипсовидные. Суставы образованы суставными поверхностями головок пястных костей и основаниями проксимальных фаланг.

2. Рецепторы различных видов чувствительности отличаются по своему строению: болевые являются свободными нервными окончаниями. Другие виды раздражения воспринимают инкапсулированные нервные окончения (давление — тельца Мейснера и Фатер-Пачини; температурные — колбы Краузе и тельца Руффини и т. д.). Кожа является обширным рецепторным полем. Ни один орган не имеет такой богатой чувствительной иннервации.

Очевидно, это можно объяснить тем, что эпителиальные образования кожи и ЦНС имеют единый источник развития — эктодерму. Рецепторы по кожной поверхности распределены неравномерно. Подсчитано, что на 1 см2 кожи приходится 2 тепловых, 12 Холодовых, 25 осязательных и 150 болевых точек.

Через рецепторы кожи поступает обширная и сложная информация. В любом участке кожи имеется сложный комплекс нескольких рецептивных полей, с каждым из которых связано множество отдельных рецепторов, объединенных в определенную анатомо-функциональную совокупность.

Наиболее распространенным ощущением и симптомом в дерматологии является зуд, который может возникать в связи с рядом дерматологических заболеваний или без клинически очевидного кожного заболевания. Зуд и боль проводятся по безмиелиновым С-волокнам, сформированным дендритами псевдоуниполярных нейронов. Аксоны этих нейронов входят в задний рог спинного мозга, переключаются на вторые нейроны, аксоны которых переходят на противоположную сторону и в составе спиноталамического тракта поднимаются к таламусу.

Затем импульс идет в сенсорную зону задней центральной извилины коры головного мозга. Перерезка спиноталамического тракта снимает боль и зуд (антеролатеральная гемихордотомия).

Различные периферические медиаторы стимулируют С-волокна и вызывают зуд. К ним относятся гистамин, трипсин, протеаза, пептиды (брадикинин, вазоактивные интестинальные пептиды, вещество Р — все возможные высвободители гистамина) и желчные соли.

Простагландины являются скорее модуляторами зуда, чем первичными медиаторами, понижая порог зуда, вызванного как гистамином, так и болью. Центральные модуляторы зуда, такие как системный морфин, вызывают зуд, облегчая боль действием на центральные опиатные рецепторы.

Генерализованный зуд в отсутствие первичного кожного заболевания может быть важным признаком внутреннего заболевания. Такие различные заболевания, как уремия, желчекаменная болезнь, лимфомы и миелопролиферативные заболевания, тиреотоксикоз, диабет, карцинома, анемии с недостаточностью различного генеза и психические нарушения могут вызывать сильный зуд. Важная причина зуда — психический стресс. Некоторые пациенты с психогенным зудом полагают, что зуд вызывается невидимыми паразитами в коже.

Такие пациенты расчесываются, пока не возникают экскориации и пруригинозные папулы в зонах, легко доступных для пациента (конечности, череп, верхняя часть спины). Сухая кожа (ксероз) — распространенная причина зуда у других индивидуумов. Определенные лекарства (аспирин, опиаты) могут вызвать зуд без видимой сыпи. Пациенты с истинной полицитемией обладают уникальным типом зуда, а именно зудом, начинающимся при внезапных изменениях температуры, особенно при выходе из теплой ванны. Зуд по характеру является колючим и длится от нескольких минут до нескольких часов. К системе кожных покровов относятся:

1. Кожа как орган.

2. Производные кожи, имеющие, как правило, органное строение: железы (потовые, сальные, молочные), волосы и ногти. Кожа как орган является одним из самых крупных органов человеческого организма, имея общую площадь около 2 м2 и массу, составляющую около 20 % массы тела (без учета массы подкожно-жировой клетчатки, вместе с которой она может составлять до 50 и более процентов от общей массы тела).

Кожа как орган представляет собой систему из трех компонентов, которая состоит из поверхностного эпидермиса, средней дермы и подлежащей подкожно-жировой клетчатки, которые находятся в морфофункциональном единстве. Таким образом, в коже имеются эпителиальная и соединительнотканная части.

Эпидермис

Эпидермис является многослойным плоским ороговевающим эпителием, имеет слоистое строение и обладает высокими резистентными и регенераторными свойствами. Это наиболее сложно устроенный вид эпителия, полидифферонная ткань, имеющая в качестве основного клеточного дифферона кератиноциты, производные кожной эктодермы. Помимо них, в эпидермисе в качестве дополнительных клеточных дифферонов с определенной для каждого вида степенью постоянства находятся клетки нейроэктодермального (меланоциты, клетки Меркеля) и мезенхимного (клетки Лангерганса, клетки Гринстейна, внутриэпидермальные лимфоциты) происхождения.

Эпидермис расположен на базальной мембране, которая служит для него эластической опорой, прочно связывает эпителий с коллагеновыми волокнами дермы и препятствует росту эпителия вглубь дермы, как это бывает при раковых опухолях, когда базальная мембрана разрушается. В настоящее время считается, что компоненты базальной мембраны синтезируются как эпителиальными, так и соединительнотканными клетками. В эпидермисе более или менее постоянно происходят несколько процессов:

• деление клеток в глубоком слое, выталкивание в результате этого части клеток из глубоких слоев по направлению к поверхности;

• превращение клеток, наиболее удаленных от дермы, в роговое вещество;

• слущивание рогового вещества с поверхности.

Поскольку при продвижении клеток к поверхности они претерпевают изменения, создается впечатление, что эпидермис образован несколькими слоями (стратификация эпителия). Эти слои следующие:

1. Базальный слой

2. Слой шиповатых клеток

3. Зернистый слой

4. Блестящий слой

5. Роговой слой

В последнее время установлено, что эпидермис млекопитающих организован в структурно-функциональные единицы, которые называются эпидермальными пролиферативными единицами (ЭПЕ). Они имеют форму вертикальных колонок. В состав колонки входят 6—12 полностью ороговевших клеток (роговых чешуек), две зернистые, одна шиповатая и 8—12 базальных клеток. Роговые чешуйки имеют гексагональные очертания. Каждой чешуйке, находящейся на поверхности, соответствует своя ЭПЕ. ЭПЕ могут иметь столбчатую и нестолбчатую структуру в зависимости от функционального состояния эпидермиса. Организация эпидермиса в эпидермальные пролиферативные единицы позволяет на оптимальном уровне осуществлять его тканевой гомеостаз и достаточно успешно адаптироваться к измененным условиям существования. В результате в процессе функционирования и адаптации к внешним условиям может наблюдаться переход ЭПЕ от столбчатой к нестолбчатой форме организации и наоборот.

Основной функцией эпидермиса является барьерно-защитная функция, реализуемая прежде всего достаточно мощным роговым слоем. Поэтому процессы кератинизации, происходящие в этом эпителии, имеют очень важное значение и жестко регулируются. Их нарушение лежит в основе многих заболеваний кожи. Кроме рогового слоя, в защитных реакциях эпидермиса участвуют присутствующие в нем клетки мезенхимного происхождения.

Вторым структурным компонентом кожи является дерма. Она придает коже прочность, участвует и полностью обеспечивает как питание, так и дыхание эпидермиса. Дерма является проводником кровеносных сосудов и нервов и принимает участие в выполнении всех функций кожи. В дерме различают два слоя: подэпидермальный, или сосочковый, образованный рыхлой волокнистой соединительной тканью, и глубокий, или сетчатый, состоящий из плотной неоформленной волокнистой соединительной ткани. Последний без резких границ переходит в подкожно-жировую клетчатку (гиподерму), связывающую кожу с более глубоко лежащими тканями.

В соединительнотканной части кожи располагаются железы, развивающиеся из эпидермиса, т. е. имеющие эктодермальное происхождение. В коже имеются три разновидности желез: сальные, потовые и молочные.