Воротная вена, инструменты, хирургический доступ

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 42

1. Винслово отвертие, топография, связки его образующие. Какую связку можно рассечь при необходимости расширить винслово отверстие

Сальниковое отверстие, foramen omentale [Winslowi], связывает полость сальниковой сумки с остальной брюшинной полостью. Оно ограничено спереди печеночно-дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей v. cava inferior, и печеночно-почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху — хвостатой долей печени и снизу — почечно-дуоденальной связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni. Сальниковое отверстие имеет диаметр 2—3 см. При воспалительных процессах оно может быть закрыто спайками, в результате чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной. Диаметр отверстия обычно не превышает 3 см.

При необходимости расширить винслово отверстие рассекают почечно-двенадцатиперстной и печеночно-почечной связки и мобилизацией луковицы двенадцатиперстной кишки.

2. Топографическая анатомия воротной вены, где формируется, чем отделена от нижней полой вены. Хирургическая анатомия доступа.

Воротная вена собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости, за исключением печени: от всего желудочно-кишечного тракта, от поджелудочной железы, от селезенки, откуда попадают продукты распада кровяных элементов, используемые в печени для выработки желчи.

V. portae, воротная вена, предстaвляет толстый венозный ствол, рaсположенный в гепатодуоденальной связке вместе с печеночной артерией и холедохом. Слагается v. portae позади головки поджелудочной железы из сeлeзeночной вeны и двух брыжeeчных - вeрхнeй и нижнeй. Направляясь к воротам печени в упомянутой связке брюшины, она по пути принимает vv. gastricae sinistra et dextra и v. prepylorica и в воротах печени разделяется на две ветви, которые уходят в паренхиму печени. В паренхиме печени эти ветви распадаются на множество мелких веточек, которые оплетают печеночные дольки (vv. intelobulares); многочисленные капилляры проникают в самые дольки и слагаются в конце концов в vv. centrales, которые собираются в печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену.

1. V. lienalis, селезeночная вeна, несет кровь из селезенки, желудка (через v. gastroepiploica sinistra и vv. gastricae breves) и из поджелудочной железы, вдоль верхнего края которой позади и ниже одноименной артерии она направляется к v. portae.

2. V. mesenterica superior на cвоем пути принимает в себя венозные ветви от тонкой кишки (vv. intestinales), слепой кишки, восходящей ободочной и поперечной ободочной кишки (v. colica deхtra и v. colica media), и, проходя позади головки поджелудочной железы, соединяется с нижней брыжеечной веной.

3. V. mesenterica inferior начинается из венозного сплетения прямой кишки, plexus venosus rectalis. Направляясь отсюда вверх, она на пути принимает притоки от сигмовидной ободочной кишки (vv. sigmoideae), от нисходящей ободочной кишки (v. colica sinistra) и от левой половины поперечной ободочной кишки. Позади головки поджелудочной железы она, соединившись предварительно с селезеночной веной или самостоятельно, сливается с верхней брыжеечной веной.

Отношение сосудов и протоков.

Собственная печеночная артерия располагается в печеночно-дуоденальной связке/впереди воротной вены и слева от общего печеночного протока.

Позади воротной вены находится нижняя полая вена. Их разделяют две плотные мембраны, брюшинный покров и частично хвостатая доля печени.

Отношения с нижней полой веной. Портокавальными анастомозами являются: 

1) анастомозы между венами желудка (система v. portae) и венами пищевода (система v. cava superior); 

2) анастомозы между верхней (v. portae) и средней (v. cava inferior) венами прямой кишки; 

3) между околопупочными венами (v. portae) и венами передней брюшной стенки (v. cava superior и inferior); 

4) анастомозы верхней и нижней брыжеечных, селезеночной вен (v. portae) с венами забрюшинного пространства (почечные, надпочечные, вены яичка или яичника и другие, впадающие в v.cava inferior).

Основные доступы к воротной вене включают интраоперационную катетеризацию пупочной или одной из сальниковых вен, а также прямую чрескожную чреспеченочную ее пункцию.

3. Задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз Геккера-Петерсона, инструменты, хирургический доступ, этапы наложения соустья, преимущества

Применяется при Рубцовых стенозах язвенной этилогии

Преимущество этой операции состоит в том, что использование короткой петли для наложения анастомоза, а также фиксация приводящего колена кишки выше соустья предупреждают образование порочного круга.

Операцию производят под местным обезболиванием или под наркозом.

Техника операции

Доступ – срединная лапаротомия. Переднюю брюшную стенку рассекают по срединной линии живота от мечевидного отростка до пупка. В рану выводят большой сальник вместе с поперечной ободочной кишкой и оттягивают их кверху так, чтобы обнажить нижнюю поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки. Затем хирург указательным пальцем правой руки у основания корня брыжейки, слева от позвоночника, захватывает начальную петлю тощей кишки и извлекает ее в рану. Чтобы убедиться в том, что захвачена начальная петля тощей кишки, ее необходимо подтянуть, дабы отчетливо была видна plica duodenojejunalis. В бессосудистом месте брыжейки поперечной ободочной кишки, слева от a. colica media, производят вертикальный разрез длиной 6—7 см. 

Затем хирург, захватив двумя пальцами левой руки поперечную ободочную кишку и сальник, натягивает их, а остальными тремя пальцами надавливает на переднюю стенку желудка так, чтобы вывести его заднюю стенку в окно mesocolonч. Заднюю стенку желудка вытягивают в виде конуса и накладывают на нее мягкий кишечный жом в поперечном направлении по отношению к оси желудка. Такой же жом накладывают на петлю тонкой кишки на расстоянии 10 см от plica duodenojejunalis.

Петлю тощей кишки подводят к желудку так, чтобы ее приводящее колено располагалось у малой кривизны, а отводящее у большой. Анастомоз накладывают так же, как при операции переднего впередиободочного желудочно-кишечного соустья. Перед наложением узлового серозно-мышечного шва на переднюю полуокружность анастомоза снимают жомы.

4. Ситуационная задача