3. Пункция плевральной полости при пневмотораксе.

Инструменты: шприц и иглы для местной анестезии, специальная игла с «краником» или переходной резиновой трубкой, соединенной с иглой, что позволит избежать попадания воздуха в плевральную полость при снятии шприца или воздушной эмболии. Это достигается тем, что после аспирации порции содержимого (воздуха, жидкости) резиновая трубка пережимается (или закрывается «краник») инструментом, шприц опорожняется и вновь присоединяется к трубке, и так повторяется постоянно.

Точка доступа: 2 межреберье по среднеключичной линии.

Больной лежит с приподнятым головным концом.

Техника: определяют место прокола. Производят местную анестезию 1% раствором новокаина. Левой рукой хирург фиксируют кожу, слегка сдвигая её правой рукой берет пункционную иглу с пережатой трубочкой и делает прокол по верхнему краю ребра.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 2

Вопрос №1. Схема Кренлейна.

Схема черепно-мозговой топографии (по Р. Кренлейну и С.С. Брюсовой).

1 - gyrus postcentralis; 2 - sulcus centralis; 3 - gyrus precentralis; 4 - a. cerebri anterior; 5 - a. cerebri media; 6 - r. frontalis a. meningeae mediae; 7 - r. parietalis a. meningeae mediae; 8 - sinus cavernosus; 9 - a. meningea media; 10 - a. carotis externa; 11 - a. carotis interna; 12 - a. carotis communis; 13 - a. vertebralis; 14 - a. basilaris; 15 - a. cerebri posterior.

Вначале проводится срединная сагиттальная линия головы, соединяющая надпереносье, glabella, с protuberantia occipitalis externa. Затем наносится основная - нижняя - горизонтальная линия, идущая через нижнеглазничный край и верхний край наружного слухового прохода. Параллельно нижней проводится верхняя горизонтальная линия - через надглазничный край.

К горизонтальным линиям восстанавливаются три перпендикуляра, три вертикальные линии: передняя - к середине скуловой дуги, средняя - к середине суставного отростка нижней части и задняя - к задней границе основания сосцевидного отростка.

Проекция центральной (роландовой) борозды соответствует линии, проведенной от точки пересечения задней вертикалью срединной сагиттальной линии до места перекреста передней вертикалью верхней горизонтали. На биссектрису угла, составленного проекцией центральной (роландовой) борозды, sulcus centralis, и верхней горизонталью, проецируется боковая (сильвиева) борозда, sulcus lateralis. Проекция ее занимает отрезок биссектрисы между передней и задней вертикальными линиями.

Ствол a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с нижней горизонталью, т.е. у верхнего края скуловой дуги на 2,0- 2,5 см кзади от лобного отростка скуловой кости. Лобная ветвь a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь - на место перекреста этой горизонтали с задней вертикалью.

Вопрос №2. Топография, кровоснабжение прямой кишки, сфинктеры.

Сигмовидная кишка переходит в прямую в полости таза на уровне III крестцового позвонка.

Надампулярная часть (покрыта со всех сторон брюшиной), ампула (мезоперитонеально) и заднепроходной канал.

Сзади ПК прилежит к крестцу и отделена позадипрямокишечным пространством.

Спереди: от ниж.ч. ампулы у муж. – простата, семен. пузырьки, ампулы семявыносящих протоков, мочеточники и зад. стенка мочевого пузыря; у жен. – зад. стенка влагалища, а спереди верх. части ампулы – пряиокишечно-маточное углубление.

С боков от промежностной части – седалищно-прямокишечные ямки. Внебрюшинный отдел – к диафрагме таза. В брюшинном отделе таза – околопрямокишечная ямка.

Кровоснабжение:

1. a. mesenterica sup. – a. rectalis sup.

2. a. iliaca interna – a. rectalis media

3. a. pudenda interna – a. rectalis inf.

Вены.

вокруг ПК формируется венозное сплетение. участок слизистой оболки м/у синусами ПК и заднепрходной-кожной линией называется геморроидальной зоной.

1. v. rectalis sup. – v. mesenterica inf. – v. portae

2. v. rectalis inf. et media – v. iliaca interna et v. pudenda interna – v. cava inf.

Сфинктеры.

Мышечная оболочка имеет внутренний циркулярный и наружный продол. слои. Во внутреннем имеются три утолщения:

1. вокруг заднепроходного канала под кожей – наружный сфинктер прямой кишки.

2. внутр. сфинктер заднего прохода – на 3-4 см выше ануса.

3. третий сфинктер заднего прохода – на 10 см выше ануса.

Вопрос №3. Наложение противоестественного заднего прохода по Майдлю.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 3

Вопрос №1. Связочный аппарат желудка.

Подразделяются на поверхностные и глубокие.

Поверхностные – производные вентральной брыжейки:

1. печеночно-желудочная – дупликатура брюшины, тянущаяся от ворот печени к малой кривизне справа переходит в

2. печеночно-дуоденальную и вместе составляют малый сальник.

Поверхностные – производные дорсальной брыжейки начинаются на бол.кривизне желудка и переходят друг в друга.

1. желудочно-ободочная – образует большой сальник (с поперечной обод.кишкой)

2. желудочно0селезеночная

3. желудочно-диафрагмальная

Глубокие – складки брюшины:

1. желудочно-поджелудочная – к кардиальной части

2. привратниково-поджелудочная – к пилорической части.

Вопрос №2. Топография пахового канала, хирургический доступ.

Паховый канал, canalis inguinalis, представляет собой щель, через которую проходит семенной канатик, funiculus spermaticus, у мужчин и круглая связка матки у женщин. Он помещается в нижней части брюшной стенки на той и другой стороне живота, тотчас над пупартовой связкой, и идет сверху вниз, снаружи внутрь, сзади наперед. Длина его 4,5 см.

Таким образом, между нижним краем внутренней косой и поперечной мышцы сверху и медиальным отделом пупартовой связки снизу получается треугольная или овальная щель, в которую вложен один из упомянутых органов.

В паховом канале можно различить четыре стенки.

1. Передняя стенка образуется апоневрозом наружной косой мышцы живота,

2. задняя — fascia transversalis;

3. верхняя стенка канала – нижний край внутренней косой и поперечной мышц,

4. нижняя — пупартовой связкой.

Поверхностное паховое кольцо

Anulus inguinalis superficialis (в передней стенке), образовано расхождением волокон апоневроза наружной косой мышцы на две ножки (crura), из которых одна, crus laterale, прикрепляется к tuberculum pubicum, а другая, crus mediale, - к лонному сращению.

Глубокое паховое кольцо

Anulus inguinalis profundus, находится в области задней стенки пахового канала, образованной fascia transversalis, которая от краев кольца продолжается на семенной канатик, образуя оболочку, окружающую его вместе с яичком, fascia spermatica interna. Кроме того, задняя стенка пахового канала подкреплена в своем медиальном отделе сухожильными волокнами, отходящими от апоневротического растяжения m. transversus abdominis и спускающимися по краю прямой мышцы вниз к пупартовой связке. Это так называемый falx inguinalis.

Вопрос №3. Техника операции при подкожном панариции средней и ногтевой фаланги пальца, инструменты, обезболивание.

Проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу (на основание пальца накладывают жгут, в боковые поверхности вводят 1% р-р новокаина 6-8 мл и ждут 5-8 мин).

Производят два продольных разреза на переднебоковых поверхностях концевой фаланги. Рану тупо расширяют кровоостанавливающим зажимом и делают второй разрез в месте выпячивания инструмента, в рану вводят тонкую полоску резиновой перчатки – дренаж.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 4

Вопрос №1. Треугольник Шипо, границы, клиническое значение

Трепаниционный треугольник (Шипо) на поверхности сосцевидного отростка височной кости (по П.А.Куприянову).

1 - linea temporalis; 2 - cellulae mastoideae (проекция); 3 - spina suprameatica; 4 - проекция лицевого нерва; 5 - crista mastoidea; 6 - foramen mastoideum; 7 - проекция sinus sigmoideus.

Надкостница прочно сращена с наружной поверхностью сосцевидного отростка, за исключением гладкой треугольной площадки, соответствующей трепанационному треугольнику (Шипо), где надкостница легко отслаивается. Границами треугольника Шипо являются спереди задний край наружного слухового прохода и spina suprameatica, сзади - crista mastoidea, а сверху - горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости. В пределах треугольника Шипо находится резонирующая полость - сосцевидная пещера, сообщающаяся посредством aditus ad antrum с барабанной полостью. Верхняя стенка отделяет пещеру от средней черепной ямки; на ее медиальной стенке, кроме aditus ad antrum, имеются два возвышения, содержащие prominentia саnаlis semicircularis lateralis, латеральный полукружный канал, и prominentia canalis facialis - канал лицевого нерва. К задней стенке пещеры, особенно у брахицефалов, при слабом развитии сосцевидного отростка близко подходит сигмовидный венозный синус. Обычно же этот синус отделен от пещеры довольно толстой костной пластинкой. Его вскрывают при мастоидитах(воспаление сосц.отростка)

Вопрос №2. Топография бедренного канала, хирургический доступ

На передней поверхности бедра выделяют бедренный треугольник (треугольник Скарпы), ограниченный вверху паховой связкой, с латеральной стороны - портняжной мышцей, медиально - длинной приводящей мышцей. В пределах бедренного треугольника, под поверхностным листком широкой фасции бедра, видна хорошо выраженная подвздошно-гребенчатая борозда (ямка), ограниченная с медиальной стороны гребенчатой, а с латеральной - подвздошно-поясничной мышцами, покрытыми подвздошно-гребенчатой фасцией (глубокая пластинка широкой фасции бедра).

Бедренный канал образуется в области бедренного треугольника при развитии бедренной грыжи. Это короткий участок медиально от бедренной вены, простирающийся от бедренного внутреннего кольца до подкожной щели, которая при наличии грыжи становится наружным отверстием канала. Внутреннее бедренное кольцо находится в медиальной части сосудистой лакуны. Стенками его являются спереди - паховая связка, сзади - гребенчатая связка, медиально - лакунарная связка, латерально - бедренная вена. Со стороны брюшной полости бедренное кольцо закрыто участком поперечной фасции живота. У бедренного канала выделяют 3 стенки: передняя - паховая связка и сращенный с ней верхний рог серповидного края широкой фасции бедра, латеральная - бедренная вена, задняя - глубокая пластинка широкой фасции, покрывающая гребенчатую мышцу.

Вопрос №3. Виды холецистэктомии, доступы, хирургические инструменты

Холецистэктомия - это оперативное удаление желчного пузыря. (Впервые произведено в 1882г. немецким хирургом Лангенбухом).

Показанием к операции являются: желчнокаменная болезнь, острые и хронические холециститы, доброкачественные и злокачественные опухоли желчного пузыря. Операцию производят чаще под наркозом, реже под местной анестезией. Имеется два способа удаления желчного пузыря: от дна к шейке и от шейки ко дну. Техника выполнения последнего способа более сложна и поэтому применяется реже.