1. Лучевой и локтевой нервы, топография

N. radialis, лучевой нерв (C5-C8, Th1), составляет продолжение заднего пучка плечевого сплетения. Он проходит сзади от плечевой артерии вместе с a. profunda brachii на заднюю сторону плеча, огибает спирально плечевую кость, располагаясь в canalis humeromuscularis, и затем, прободая сзади наперед латеральную межмышечную перегородку, выходит в промежуток между m. brachioradialis и m. brachialis. Здесь нерв делится на поверхностную (ramus superficialis) и глубокую (ramus profundus) ветви.

Таким образом, каждый палец снабжается двумя тыльными и двумя ладонными нервами, проходящими по обеим сторонам. Тыльные нервы происходят из n. radialis и n.ulnaris, иннервирующих каждый по 2 1/5 пальца, а ладонные - из n.medianus и n.ulnaris, причем первый снабжает 3 1/5 пальца (начиная с большого), а второй - остальные 1 1/5 пальца.

Ramus profundus проходит сквозь m. supinator и, снабдив последний ветвью, выходит на дорсальную сторону предплечья, иннервируя m. extensor carpi radialis brevis и все задние мышцы предплечья.

Продолжение глубокой ветви, n. interosseus (antebrachii) posterior, спускается между разгибателями большого пальца до лучезапястного сустава, который иннервирует. Из хода n. radialis видно, что он иннервирует все разгибатели как на плече, так и на предплечье, а на последнем еще и лучевую группу мышц. Соответственно этому на разгибательной стороне плеча и предплечья им иннервируется и кожа. Лучевой нерв - продолжение заднего пучка - является как бы задним нервом руки.

N. ulnaris, локтевой нерв, выходящий из медиального пучка плечевого сплетения (С7, С8, Th1), проходит по медиальной стороне плеча на заднюю поверхность медиального надмыщелка (здесь он лежит под кожей, почему его часто ушибают, что вызывает в медиальной зоне предплечья ощущение покалывания), затем ложится в sulcus ulnaris и далее в canalis carpi ulnaris, где идет вместе с соименными артерией и венами до ладони; на поверхности retinaculum flexorum он переходит в свою конечную ветвь - ramus palmaris n. ulnaris. На плече локтевой нерв, так же как и срединный, не дает ветвей.

На уровне кисти локтевой нерв делится на глубокие и поверхностные терминальные ветви. Локтевой нерв иннервирует локтевой сустав, отдает свои ветви m. flexor carpi ulnaris и средней части m. flexor digitorum profundus. Он так же отдает ладонный кожный нерв, иннервирующий кожу внутренней поверхности ладони и дорсальные кожные ветви, снабжающие кожу медиальной дорсальной части ладони.

2. Топографическая анатомия сердца и его артериальных и венозных сосудов, хирургическая анатомия доступа к сердцу Топография сердца.

Сердце располагается в переднем средостении асимметрично. Большая часть его находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены. Длинная ось сердца расположена косо сверху вниз, справа налево, сзади наперед, образуя с осью всего тела угол приблизительно в 40°. Сердце при этом как бы повернуто таким образом, что правый венозный отдел его лежит больше кпереди, левый артериальный — кзади.

Сердце вместе с перикардом в большей части своей передней поверхности (facies sternocostalis) прикрыто легкими, передние края которых вместе с соответствующими частями обеих плевр, заходя спереди сердца, отделяют его от передней грудной стенки, за исключением одного места, где передняя поверхность сердца через посредство перикарда прилегает к грудине и хрящам V и VI ребер. Границы сердца проецируются на грудную стенку следующим образом. Толчок верхушки сердца может быть прощупан на 1 см кнутри от linea mamillaris sinistra в пятом левом межреберном промежутке. Верхняя граница сердечной проекции идет на уровне верхнего края третьих реберных хрящей. Правая граница сердца проходит на 2 — 3 см вправо от правого края грудины, от III до V ребра; нижняя граница идет поперечно от V правого реберного хряща к верхушке сердца, левая — от хряща III ребра до верхушки сердца.

Выходные отверстия желудочков (аорта и легочный ствол) лежат на уровне III левого реберного хряща; легочный ствол (ostium trunci pulmonalis) — у грудинного конца этого хряща, аорта (ostium aortae) — позади грудины несколько зправо. Оба ostia atrioventricularia проецируются на прямой линии, идущей по грудине от третьего левого к пятому правому межреберному промежутку.

При аускультации сердца (выслушивание тонов клапанов с помощью фонендоскопа) тоны сердечных клапанов выслушиваются в определенных местах: митрального — у верхушки сердца; трехстворчатого — на грудине справа против V реберного хряща; тон клапанов аорты — у края грудины во втором межреберье справа; тон клапанов легочного ствола — во втором межреберье слева от грудины.

Сосуды сердца

Кровоснабжение сердца осуществляется двумя артериями: правой венечной и левой венечной, являющимися первыми ветвями аорты.

Правая венечная артерия сердца (a. coronariacordisdextra) берет начало от аорты, на уровне правой пазухи, спускается вниз по ее стенке между артериальным конусом правого желу­дочка и правым ушком сердца в венечную борозду. Достигает право­го края сердца.

Левая венечная артерия сердца (a. coronariacordissinistra), начинаясь на уровне левой пазухи аорты, идет влево позади кор­ня легочного ствола, а затем между ним и левым ушком. Направ­ляясь к левой части венечной борозды, она еще позади легочного ствола делится на две ветви — переднюю межжелудочковую и огибающую.

Передняя межжелудочковая ветвь (r. interventricularisan­terior) является продолжением основного ствола и спускается по передней борозде к верхушке сердца, посылая по пути ве­точки к близлежащим участкам стенок левого и правого же­лудочков, более крупную ветвь — к передней части перегород­ки желудочков и анастомозирующие веточки к стволикам от правой венечной артерии.

Огибающая ветвь (r. circumflexus), выйдя из-под левого ушка, следует по венечной борозде к левому краю сердца и далее по задней части венечной борозды на заднюю поверхность серд­ца. Не дойдя до задней продольной борозды, она спускается по диафрагмальной поверхности левого желудочка, но верхушки сердца не достигает. На своем пути посылает веточки к стенкам левого ушка, левого предсердия и левого желудочка.

Большая часть вен сердца, кроме малых и передних, прино­сит кровь в особый резервуар — венечный синус (sinuscoronarius), открывающийся в задний отдел полости правого предсердия, между устьем нижней полой вены и правым предсердно-желудочковым отверстием.

Венечный синус лежит на задней поверхности сердца в левой венечной борозде, между левым предсердием и левым желудоч­ком, и открывается в правое предсердие. В венечный синус несут кровь следующие вены.

Большая вена сердца (v. cordismagna) начинается у вер­хушки сердца, поднимается вверх по передней межжелудочковой борозде. Обогнув левый край сердца, она ложится в венечную борозду и вливается в венечный синус.

В большую вену сердца впадают вены передней стенки обоих желудочков, межжелудочковой перегородки и иногда вблизи си­нуса — задняя вена левого желудочка.

Задняя вена левого желудочка (v. posteriorventriculisinistri) берет начало на заднебоковой стенке левого желудочка, на­правляется вверх и впадает либо в большую вену сердца, либо непосредственно в венечный синус.

Косая вена левого предсердия (v. obliquaatriisinistri) начи­нается на задней стенке левого предсердия. Направляясь вниз и вправо по задней стенке левого предсердия, она вливается в ве­нечный синус.