Энтероэнтероанастомоз Брауна, клиническое значение, инструменты, этапы наложения кишечного шва
Брауна энтероэнтероанастомоз - анастомоз между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки, наложенный по способу «бок в бок» как дополнение к гастроэнтеростомии в целях предупреждения забрасывания желчи в желудок и улучшения эвакуации желудочного содержимого в тонкую кишку.
Этапы: соединение участков кишки серозно-мышечными швами Ламбера. Ушивание задней стенки анастамоза швом Ревердена-Мультановского. Ушивание передней стенки анастомоза вворачивающим швом Шмидена. Наложение второго ряда серозно-мышечных швов Ламбера на преедлнюю стенку анастомоза.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 40
Общий желчный проток, отделы, топография
Общий жёлчный проток (ductus choledochus) имеет длину 8—10 см и диаметр до 1 см. Части общего жёлчного протока:
Наддвенадцатиперстная часть (parts supraduodenalis) лежит в печёночно-дуоденальной связке вместе с воротной веной) и собственной печёночной артерией. Общий жёлчный проток располагается справа в пределах свободного края печёночно-дуоденальной связки, собственная печёночная артерия располагается в печёночно-дуоденальной связке слева, а воротная вена располагается между собственной печёночной артерией и общим жёлчным протоком и несколько позади них.
Ретродуоденальная часть (pars retroduodenalis)проходит позади верхней части двенадцатиперстной кишки.
Поджелудочная часть (pars pancreatica) проходит позади головки или через головку поджелудочной железы, имеет сфинктер и сливается с протоком поджелудочной железы. Возможны следующие варианты соединения общего жёлчного протока общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы сливаются в головке поджелудочной железы; общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы сливаются в стенке двенадцатиперстной кишки; общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы открываются в двенадцатиперстную кишку отдельными устьями.
Топографическая анатомия прямой кишки, кровоснабжение, хирургическая анатомия доступа при парапроктитах
Топография прямой кишки.
Кзади от прямой кишки находятся крестец и копчик, а спереди у мужчин она примыкает своим отделом, лишенным брюшины, к семенным пузырькам и семявыносящим протокам, а также к лежащему между ними не покрытому ею участку мочевого пузыря, а еще ниже — к предстательной железе. У женщин прямая кишка спереди граничит с маткой и задней стенкой влагалища на всем его протяжении, отделенная от него прослойкой соединительной ткани, septum rectovaginale. Между собственной фасцией прямой кишки и передней поверхностью крестца и копчика нет каких-либо прочных фасциальных перемычек, что облегчает при операциях отделение и удаление кишки вместе с ее фасцией, охватывающей кровеносные и лимфатические сосуды.
Кровоснабжение прямой кишки осуществляется через непарную верхнюю прямокишечную и через две парные — среднюю и нижнюю — прямокишечные артерии. Верхняя прямокишечная артерия является конечной и самой крупной ветвью нижней брыжеечной артерии. Хорошая сосудистая сеть сигмовидной кишки позволяет сохранить полноценное ее кровоснабжение при условии оставления в целости краевого сосуда даже после высокого пересечения верхней прямокишечной и одной-трех нижних сигмовидных артерий. Безопасность пересечения артерии выше «критической точки Зудека» может быть обеспечена лишь при сохранении целости краевого сосуда. Кровоснабжение всей прямой кишки до анальной части осуществляется главным образом за счет верхней прямокишечной артерии, которая делится на две, а иногда и больше ветвей на уровне III—IV крестцовых позвонков. Средние прямокишечные артерии, исходящие из ветвей внутренней подвздошной артерии, не всегда одинаково развиты и нередко вовсе отсутствуют. Однако в ряде случаев они играют важную роль в кровоснабжении прямой кишки. Нижние прямокишечные артерии, исходящие из внутренних срамных артерий, питают в основном наружный сфинктер и кожу анальной области. Имеются хорошие анастомозы между разветвлениями систем верхних, средних и нижних прямокишечных артерий, и пересечение верхней прямокишечной артерии на разных уровнях при сохранении целости средних и нижних прямокишечных артерий и их многочисленных безымянных веточек в передних и боковых отделах прямой кишки не лишает питания нижний отрезок кишки. Венозные сплетения прямой кишки располагаются в разных слоях кишечной стенки; различают подслизистое, подфасциальное и подкожное сплетения. Подслизистое, или внутреннее, сплетение располагается в виде кольца из расширенных венозных стволиков и полостей в подслизистой оболочке. Оно связано с подфасциальным и подкожным сплетениями. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены через верхнюю прямокишечную вену и в систему нижней полой вены через средние и нижние прямокишечные вены.
