5. Патогенез.

А. Фаза заражения.

Как при любых кишечных инфекциях, иерсинии попадают в организм человека через рот с инфицированными продуктами или водой. Для развития инфекционного процесса необходимо определенное накопление и концентрация бактерий в пищевых продуктах во время их хранения. Микробы проходят через полость рта в основном транзитом. В небольшом проценте случаев могут внедряться в слизистую глотки и там размножаться. Из слизистой оболочки бактерии могут проникнуть в лимфоузлы шеи и там размножатся, вызывая их пролиферацию. Проникновение и размножение иерсиний и их гибель, под воздействием защитных сил организма, приводит к высвобождению эндотоксина, что определяет синдром интоксикации (головная боль, миалгия, артралгия, снижение физической, психической активности) и, как ответная реакция организма – развивается лихорадка, и чем больше бактерий было в пищевых продуктах, тем чаще и сильнее поражается ротоглотка. Поэтому у части больных в начальной фазе заболевания может отмечаться фарингит. При низкой вирулентности иерсиний и выраженном иммунном ответе заболевание на этом может завершиться. В противном случае из ротоглотки иерсинии попадают в желудок, где большая часть их гибнет, что опять же сопровождается высвобождением эндотоксина. Действие токсина на стенку желудка вызывает развитие катарального или эрозивного гастрита. Преодолевшие защитный барьер желудка бактерии опускаются дальше и фиксируются на слизистую оболочку подвздошной кишки и лимфатическом аппарате кишечника Излюбленное место локализации - дистальный участок подвздошной кишки, слепая кишка и восходящий отдел толстого кишечника. Именно здесь развивается наиболее выраженный патологический процесс.

Б. Фаза адаптации.

Большая часть микробов не проникают в толщу ткани, а как бы прилипают к поверхности слизистой и размножаются. Выделяется экзотоксин и у больных может развиться клиника диарейного синдрома. Частично микробы проникают в толстую кишку, вызывать там повреждение и развивается энтероколитический синдром. Патологические изменения по ходу кишечника уменьшается и становится минимальными в дистальных отделах, что значительно отличает иерсиниоз от шигеллеза. Поражение желудка, тонкого кишечника и начального отдела толстой кишки определяет комплекс клинических проявлений: боль в животе, преимущественно в правой подвздошной области, тошнота, нарушение частоты и характера стула, начиная от кашицеобразного до водянистого поноса, токсикоз, иногда с явлениями эксикоза.

Брыжеечные лимфатические узлы являются барьером для дальнейшего распространения иерсиний, и на этом может закончиться инфекционный процесс и такую форму иерсиниоза называют желудочно-кишечной. В противном случае иерсинии начинают размножаться в лимфоидном аппарате кишечника, и наступает 3 фаза – регионарной инфекции.

В. Фаза регионарной инфекции.

При высокой вирулентности, микроорганизмы, из стенки кишки проникают в солитарные фолликулы и мезентериальные лимфоузлы брыжейки и там размножаются - наступает фаза лимфангоита и регионарного лимфаденита с последующим развитием мезаденита. В патологический процесс может быть вовлечен червеобразный отросток (аппендицит) и 10-24 % всех острых аппендицитов вызываются иерсиниями. Кроме того, иерсиниозный аппендицит может развиваться самостоятельно, но все же чаще ему предшествует клиника поражения ЖКТ.

В лимфатических узлах часть микроорганизмов погибает, выделяя эндотоксин. На фоне инфекционно-воспалительных изменений развиваются токсический и аллергический процессы, связанные с интоксикацией. В этой фазе инфекционный процесс, приобретая черты локализованной формы, может завершиться. Заболевание закончится поражением желудочно-кишечным трактом и такую форму иерсиниоза принято называть абдоминальной. При высокой вирулентности бактерий или снижении иммунологической активности организма иерсинии преодолевают лимфатический барьер, проникают в кровь и кровотоком разносятся по всему организму, вызывая генерализацию процессов. Развивается следующая стадия - фаза гематогенной диссеминации.

Г. Фаза гематогенной диссеминации.

Из лимфоузлов по воротной вене через печень возбудители в большом количестве прорываются в кровь. Большая часть иерсиний гибнет, выделяя эндотоксин, на что организм реагирует лихорадкой. Сохранившиеся бактерии захватываются фагоцитами и фиксируются в различных органах. Размножаясь в них, возбудители создают очаги воспаления в виде микроабсцессов. В первую очередь поражаются печень и селезенка Возможно развитие полилимфаденита, полиартрита, отита, миозита, нефрита, уретрита, менингита и т.д. В отдельных случаях у больных с вторичным иммунодефицитом заболевание может принимать септическое или септико-пиемическое течение и закончится летально.

В большинстве случаев развивающийся иммунитет приводит сначала к не стерильному, а затем стерильному иммунитету и клиническому выздоровлению. В период выздоровления могут быть обострения и рецидивы.

Иммунитет обеспечивается как гуморальными, так и клеточными факторами защиты, и ведущим фактором является фагоцитоз. Специфические антитела появляются к концу первой недели болезни. Титр нарастает ко второй и третьей неделе. Иммунитет формируется медленно, он нестойкий и сохраняется около года. Клиническому процессу свойственна волнообразность течения с периодами ремиссии и обострения. Недавно было установлено, что при поражении организма человека иерсиниями может снижаться функциональная активность макрофагов. Дисбаланс на уровне фагоцитарного звена иммунитета рассматривается как ведущая причина формирования рецидивов. У погибших больных отмечаются изменения в большинстве органов и систем, и наиболее ярко они выражены в лимфатической системе, где формируются специфические гранулемы и микроабсцессы. В других органах поражение носит неспецифический дистрофический характер

Большую роль в патогенезе болезней имеет аллергический фактор. В организме больных выявляются признаки редчайшего раздражения иммунной системы. Отмечается РГНТ в виде всевозможных сыпей, гиперартралгий, встречаются и РГЗТ. Уже на 2-3-й неделе болезни появляются симптомы, свидетельствующие об иммунологической перестройке в организме - уртикарные, макулезные, папулезные и полиморфные высыпания, локализующиеся на туловище и конечностях, чаще в области крупных суставов. Возникает узловатая эритема. У некоторых больных развивается инфекционно-аллергическое воспаление суставов в виде воспаления в области пораженных суставов, покраснение и отечности. Чаще в процесс вовлекаются 2-4 сустава.

После перенесённого заболевания формируется нестойкий и не длительный иммунитет, возможны повторные заражения.

Д. Фаза реактивного периода

Вслед за бактериальным периодом могут развиться чисто реактивные состояния связанное с патологической иммунной реакцией. К таким реактивным состояниям можно отнести узловатую эритему, синдром Рейтера, моно - или полиартриты и т.д. Установлено, что иерсиниоз может являться толчком к развитию системных заболеваний (коллагенозов).

В их основе лежит иммунопатологический процесс, обусловленный сродством антигенов иерсиний с соединительной тканью, вследствие чего антитела, вырабатываясь в ответ на внедрение иерсиний, фиксируются на соединительной ткани и приводят к ее повреждению. Такое поведение иммунной системы называют аутоиммунной агрессией. Точно такая же патологическая картина может наблюдаться и в слизистой толстого кишечника с последующим развитием хронического специфического колита.