8. Синдромы гепатита и желтухи

Первичная синдромальная диагностика

Вирусные гепатиты, острые и хронические, представляют одну из основных групп инфекций. По распространенности они лишь уступают ОРЗ и ОКИ и регистрируются повсеместно. Экономическая потеря от этих болезней огромна. Широкая распространенность, большие экономические потери, возможность тяжелого течения с потенциальной угрозой летального исхода, нередкая хронизация процесса определяют первостепенное значение их распознавания уже на догоспитальном этапе.

Следует подчеркнуть, что учение о вирусных гепатитах, в сопоставлении с другими группами инфекций, на современном этапе претерпело особенно существенные изменения. Открытие возбудителей позволило расшифровать их этиологическую структуру. Внедрение в практику тест-систем для индикации специфических маркеров каждого возбудителей позволило решить задачу их раздельной диагностики, оценить сравнительную распространенность, уточнить особенности эпидемиологической и клинической характеристики исходов гепатитов разной этиологии.

При обсуждении ведущего синдрома при вирусных гепатитах, как правило, фиксируют исключительное внимание на желтухе. Выявление желтухи, оценка ее характеристики и интенсивности имеют важное диагностическое значение. Но ограничивать диагностику только желтушным синдромом не приходится.

В клинической практике диагностика острых гепатитов в преджелтушную фазу болезни, к сожалению, составляет скорее исключение, чем правило. Это обусловлено с одной стороны, поздней обращаемостью больных, особенно взрослого населения, с другой – дефектами диагностического алгоритма на первом этапе и отсутствием целенаправленности, столь необходимой для раннего распознавания гепатитов. Практически важно максимально стремиться к подлинно ранней диагностике гепатитов, еще до появления желтухи. Это, кроме всего прочего, важно в эпидемиологическом плане. Не нужно забывать, что именно в этот период больные, особенно острыми вирусными гепатитами наиболее заразны. Следовательно, возможно раннее их выявление и изоляция имеет первостепенное значение в снижении заболеваемости вирусными гепатитами.

При ограничении диагностики вирусных гепатитов желтушным синдромом выпадает также весьма обширная и ответственная группа больных безжелтушной формой болезни.

Приходится учитывать, что именно у этой категории людей, при вирусных гепатитах Б и С чаще развивается хронизация процесса, да и хронические формы вирусных гепатитов в своем большинство протекают без желтухи. Поэтому и считается, что синдром гепатита более важен в диагностики, чем желтуха.

Ранняя синдромальная диагностика острых вирусных гепатитов требует, прежде всего, учета и детального анализа жалоб больных. Заболевание обычно начинается ухудшения общего самочувствия. Больные отмечают диспепсические расстройства и признаки желудочного дискомфорта. Ухудшается аппетит, поначалу избирательно к мясным и жирным блюдам, в дальнейшем к любой пище. Самые разные блюда теряют для больных вкусовые качества. Потеря вкуса может сопутствовать нарушению обоняния. У привычных курильщиков теряется тяга к табаку. Больные отмечают постоянное или перемежающее подташнивание, реже возникает рвота, иногда повторная. Характерны жалобы на чувство тяжести в подложечной области. Реже наблюдается дисфункция кишечника – задержка стула, чередующаяся с его послаблением.

Такие проявления формально позволяют предположить элементарный гастрит, реже гастроэнтерит. Однако характеристика выявляемых у больных расстройств, как правило, стертая и не укладывается в классическую картину этих синдромов. По своему характеру диспепсические расстройства у больных гепатитами отражает не воспалительный процесс в желудке или кишечнике, а являются проявлениями генерализованного инфекционного процесса. Они сочетаются с общим недомоганием, необъяснимой слабостью, вялостью, быстрой утомляемостью и чувством разбитости. Появляются нерезкие головные боли, нарушается сон. Если больные с подобными жалобами обращаются на прием, у них находят признаки астении и вегетативные расстройства. Такие состояние нередко трактуется как «переутомление», больным рекомендуют отдых, прогулки, комплекс утренних физических упражнений. Диспепсические и вегетативные расстройства могут сочетаться с тупыми, обычно не интенсивными болями в животе.

Другим вариантом до желтушной фазы гепатитов является артралгия. Появляются боли в костях и суставах, преимущественно крупных. Боли не достигают особой интенсивности, но достаточно упорны, особенно по ночам, могут мигрировать, мало изменяются при приеме анальгетиков, а изменения в суставах отсутствуют. Артралгии при гепатитах рассматриваются как проявление аллергического процесса, что в известной мере подтверждается ее нередким сочетанием с выраженным зудом кожи и появлением уртикальной сыпи. У детей выделяют также катаральный вариант преджелтушного периода болезни (затруднение при глотании, чувство першения в горле, заложенность носа, насморк, покашливание).

Анализ субъективной картины болезни в преджелтушном периоде косвенно подтверждает вовлечение печени в патологический процесс. Больные часто предъявляются жалобы на ощущение горечи во рту, боли в правом подреберье, зуд кожи, особенно в ночное время, когда тело согревается под одеялом.

Сравнительно с субъективной картиной болезни данные объективного обследования больных в преджелтушную фазу, а также при безжелтушных формах вирусных гепатитов, более ограничены. Осмотр больных позволяет убедиться в отсутствии желтухи. Цвет мочи нормальный, кал окрашен. Больные предъявляет жалобы на зуд, но следы расчесов отсутствуют, что говорит о его малой интенсивности.

В первые дни болезни достаточно характерна лихорадочная реакции и температура может достигать 38-39º, но чаще наблюдается субфебрилитет. Лихорадочная реакция проходящая, сохраняется 1-2, реже 3-4 дня. При этом кроме гипертермии часто наблюдается познабливание, ломота в костях и мышечные боли.

В синдромальной диагностике и первичной дифференциальной диагностике вирусных гепатитов принципиально важно тщательное клиническое исследование печени (пальпация, перкуссия, поколачивание). Важно не только установить наличие увеличения печени, но и оценить ее размеры, консистенцию (плотная печень говорит о давности течения патологического процесса), чувствительность при пальпации. Определение размер печени требует установления верхней и нижней ее границы по Курлову.

Выявление увеличения печени – критерий ранней диагностики гепатитов, при этом справедливо для всех форм вирусных гепатитов. Увеличение печени довольно часто сочетается с увеличением селезенки (гепатоспленомегалия). Степень увеличения селезенки, как правило, относительно меньшая и устанавливается в основном по данным перкуссии.

Выявление у больных желтухи подтверждает развитие желтушной формы гепатита. Это относится к любым самым незначительным проявлениям желтухи. Даже установление у больных таких клинических симптомов, как потемнение мочи (холурия) или просветление кала (ахолия), уже само по себе позволяет диагностировать желтушную форму болезни

Желтуха при вирусных гепатитах не является моносиндромом и всегда сочетается с другими субъективными и объективными отклонениями. Больные предъявляют те же жалобы, что и при безжелтушных формах гепатита – на диспепсические расстройства, общее недомогание, слабость, чувство усталости. Это подтверждает печеночный характер желтухи и ее паренхиматозное происхождение. Значительно реже желтуха обусловлена стазом желчи (холестатическая форма), характеризующаяся более интенсивной желтухой при относительно меньшей гибели печеночных клеток.

Желтуха устанавливается клинически по данным осмотра больного, ее появление соответствует пороговому повышению содержания билирубина в крови (30-35 млмоль/л и выше). Диагностика желтухи требует целенаправленного осмотра больных. Если интенсивная желтуха практически всегда очевидна, то этого нельзя сказать о начинающейся желтухе. Осмотр больных следует проводить в условиях хорошего, обязательно дневного освещения. Первично желтушное окрашивание обнаруживается на склерах, слизистой оболочке мягкого неба и дне языка и только потом распространяется на конъюнктивы, кожу лица, туловища и конечностей.

При желтушных формах гепатита за 1-2 дня после появления желтухи выявляется холурия, а присутствие билирубина в моче подтверждается лабораторно. Простейшими критериями могут служить появление оранжевой пены и появление желтых пятен на белье. При желтушных формах гепатита примерно в те же сроки или уже с появлением желтухи отмечается осветление кала, соответствующее развитию холестаза. Ахолия, наряду с визуальной оценкой, может быть подтверждена лабораторно на отрицательной реакции кала на стеркобилин. Последующее течение желтухи, как правило, прослеживается уже в условиях стационара после госпитализации больных. Поначалу желтуха нарастает или, по крайней мере, стабилизируется, затем наступает ее уменьшение. Переход восходящей фазы желтухи в нисходящую соответствует понятию кризиса и восстановлению желчеотделения. Прекращается ахолия (появляется сначала «пестрый», а затем стабильно окрашенный кал) и холурия, восстанавливается положительная реакция мочи на уробилин. Наступление кризиса знаменует перелом в течение гепатита. Улучшается общее состояние больных, уменьшаются признаки интоксикации.

Восходящая и нисходящая фазы желтухи в своей совокупности определяют общую продолжительность желтушного периода, который при этиологических разных гепатитах и разной тяжести болезни колеблется в широких пределах.

Нужно всегда помнить, что желтуха может наблюдаться и при других патологических состояниях организма Алгоритм дифференциальной диагностики желтух, требует, прежде всего, установления их типов Условно эту диагностику делят на 2 этапа.

На первом этапе исключают заболевания, протекающие с надпечёночной (гемолитической) и подпеченочной ( механической) желтухой