7. Синдромы воспалительных изменений кожи, слизистых оболочек и лимфоузлов.

Первичная синдромальная диагностика

В диагностике инфекционных болезней при осмотре больных имеет большое значение визуальной осмотр наружных покровов, и, прежде всего выявлению наличия экзантемы и энантемы и уточнению их особенностей.

В своем большинстве они соответствуют развитию того или иного генерализованного инфекционного процесса. Наряду с этим, имеется достаточно широкая группа инфекций или вариантов их течения, при которых в клинической картине преобладают локализованные инфекционно-воспалительные изменения наружных покровов. Они могут иметь самую разную этиологию – бактериальную, протозойную, вирусную, и поэтому редко рассматриваются воедино.

Классическое описание локальной воспалительной реакции широкого известно - rubor (красный), colar (цвет), dolor (боль), tumor (опухоль). Перед медицинским работником стоит непростая задача – установить наличие воспалительных очагов и уточнить особенности их характеристики.

Критерии оценки:

• локальные участки гиперемии, ее насыщенность, оттенки цвета, размеры, исчезновение при растягивании, характер контуров, ограниченность от окружающей кожи, наличие на поверхности зоны гиперемии , геморрагических и других элементов;

• локальное повышение температуры;

• боли и болезненность в зоне воспалительного очага и другие субъективные ощущения (чувство жжения, стягивания кожи, зуд), их интенсивность, сроки появления или полное отсутствие локальных ощущений;

• припухлость или отечность гиперемированного участка, степень выраженности, равномерность, сравнительная характеристика центра и краевой зоны;

• обширность воспалительного очага, наличие одиночного или нескольких пораженных участков;

• стадийность изменений (пятно, папула, везикула, пустула, эрозия, корочка);

• преимущественная локализация воспалительных участков;

• распространение воспалительных изменений на слизистые оболочки, появление везикулярных, пустулезных, афтозных элементов;

• вовлечение подкожной клетчатки с образованием карбункулов, фурункулов, флегмоны:

Важным самостоятельным компонентом характеристики инфекционно-воспалительных изменений кожи и слизистых оболочек является оценка состояния регионарных лимфатических узлов, возникающих в месте входных ворот инфекции. При некоторых инфекциях регионарный лимфаденит является ведущим симптомом болезни, и его рассматривают как специфический признак.

С другой стороны при гнойно-воспалительных заболеваниях, обусловленных активизацией условно-патогенной флоры (в частности кокка), острый лимфаденит оценивают как неспецифический, банальный. Их оценка имеет важное дифференциально-диагностическое значение.

При характеристике регионарных лимфаденитов учитываются:

• размеры, локализация, распространенность;

• сроки появления;

• отсутствие генерализованной лимфоаденопатии;

• консистенция и болезненность (мягкие и болезненные соответствуют острому заболеванию; плотные и малоболезненные характеризуют давность процесса);

• наличие покраснения над увеличенным лимфатическим узлом;

• сращение нескольких лимфатических узлов с образованием бубонов;

• отсутствие подвижности, подтверждающее сращение с окружающей подкожной клетчаткой и развитие периаденита;

• наличие лимфангита, лимфостаза, флебита, тромбофлебита, флюктуации:

На основании первичной синдромальной диагностики устанавливается преобладающий характер воспалительного очага – эритематозная бляшка, карбункул, бубон, некротическое изъязвление, поражение слизистых оболочек и т. д. Это имеет принципиальное значение в первичной диагностике инфекционных болезней. При оценке поражения наружных покровов важно фиксировать внимание на возможном наличии первичного аффекта – очаговой эритемы или мелких изъязвлений в месте укуса клеща (клещевой риккетсиоз, клещевой боррелиоз, клещевой энцефалит), следов царапин (болезнь кошачьей сорапины).

Нужно помнить, что инфекционно-воспалительные изменения кожи и слизистых оболочке, как правило, сочетаются с общими проявлениями генерализованного инфекционного процесса. Поэтому при данной группе инфекционных болезней, наряду с оценкой локального статуса, должны учитываться признаки общих синдрома – высокая лихорадка, интоксикация и воспалительные изменения в крови.

Перечень болезней, при которых наблюдаются данные синдромы

В клинической практике воспалительные изменения кожи, слизистых оболочек, лимфатических узлов широко встречаются при многих инфекциях. Наиболее частой из них является рожа. Другие инфекционные болезни встречаются значительно реже. Клинически близкие воспалительные изменения кожных покровов регистрируются и при многих незаразных заболеваниях. Воспалительная реакция при них также обусловлена активизацией микробной флоры, но преимущественно эндогенной природы. Согласно принятой классификации они относятся либо к хирургическим, либо к кожным болезням. Работники поликлинического звена недостаточно с ними знакомы, что нередко затрудняет своевременную постановку диагноза.

Болезни, протекающие с поражением кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов: рожа, эризипелоидоз, сибирская язва, чума, туляремия, герпес, опоясывающий лишай, ящур, острый гнойный лимфаденит, абсцессы, флегмона, флебиты, экзема, острые дерматиты.

Терапевтическая тактика на догоспитальном этапе

Из числа больных с инфекционно-воспалительными изменениями кожи, слизистых оболочек, лимфатических узлов, безотлагательной госпитализации, независимо от тяжести состояния и формы болезни, требуют те, у которых поставлен предварительный диагноз чумы, туляремии, сибирской язвы и ящура. Больных направляют в инфекционное отделение. При этом транспортироваться больные должны на специальной транспортной машине с соблюдением всех правил, предусмотренных соответствующими инструкциями.

При малейшем подозрении на чуму инфекционная больница переходит на режим работы госпиталя для особо опасных инфекций. Неотложной помощи на месте больные с бубонными формами чумы и туляремии, а также кожной формой сибирской язвы, ящуром, как правило, не требуют.

При кожном лейшманиозе госпитализируют больных только по клиническим показаниям.

При других инфекциях показания для госпитализации определяются тяжестью состояния больных, наличием сопутствующих заболеваний, преклонным возрастом, отсутствием необходимых условий для проведения лечения на дому. При роже с частыми рецидивами, наличие стабильного лимфостаза и осложнений (абсцессы, флегмона, некрозы кожи и др.).

Рожа.

В этиотропной терапии рожи, как и других стрептококковых инфекций, препаратом выбора является бензилпенициллин по 600 т. Е. Д. 6 раз в сутки. Однако при лечении больных на дому предпочтение отдается таблетированным пенициллинам. Эффективны также макролиды (эритромицин и олеандомицин 1,5-2,0 г в сутки). Имеются хорошие результаты одновременного назначения с антибиотиками делагила (0,25 2 раза в сутки в течение 10 дней) или бисептол (4-6 таб. в сутки).

В целях противорецидивной терапии в домашних условиях показана инъекция бициллина (бициллин-5 в/м 1,5 млн. Е. Д.). При лечении больных с буллезными формами рожи, антисептические средства используют и местно, в частности раствор фурацилина (1:5000). Бальзамом Вишневского и ихтиоловой мазью усиливают экссудацию, замедляют восстановительные процессы и при роже не применяются. В целях повышения неспецифического иммунитета применяют продигиозан (50-100 мл в/м 3-5 инъекций, с перерывом 3-5 дней), ретаболил (в/м по 25-50 мг 2 инъекции с интервалом в 2-3 недели), а из оральных препаратов – метилурацил (2-3 г/сутки) и пентоксил (0,8-0,9 г/с).Из адаптогенов в амбулаторной практике применяется витаминотерапия, кальция глюконат, а также нестероидные анальгетики (индометацин, ибупрофен и др.).

Эризипелоид (рожа свиней).

Основанием для госпитализации возникают крайне редко. Больные в основном лечатся в домашних условиях. Общие принципы лечения как при роже.

Доброкачественный лимфоретикулез (болезнь кошачьей царапины).

Госпитализации подлежат больные с тяжелыми и осложненными формами болезни. В отличие от других хламидиозов возможности этиотропной терапии крайне ограничены. Прямым показанием служит предполагаемая вторичная бактериальная инфекция. В этом случае предпочтительны антибиотики широкого спектра действия (тетрациклины, эритромицин) в среднетерапевтических дозах. Применяются ненаркотические анальгетики и антигистаминные препараты или их комбинация (антигриппин, антиангин) и витаминотерапия. При возникновении рецидивов курс лечения повторяется.

Герпетические инфекции (лишай простой, лишай опоясывающий)

Госпитализация проводят по клиническим показаниям, При распространенных и, тем более генерализованных формах, поражение нервной системы, глаз, внутренних и половых органов госпитализация обязательна.

С этиотропной целью применяют противовирусные препараты и многие из них только местно (идокусуридин, флореналь, тетрофен, оксолин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза). В более ранний период применяют ацикловир (завиракс) – при простом герпесе по 200 мг через 4 часа, при иммунодепрессивных состояниях дозу увеличивают. При опоясывающем лишае суточная доза составляет 2-4 грамма, то же самое и при ветряной оспе. Дозировку снижают больным престарелого возраста и при явлениях слабого диуреза. Курс лечения 5-7 дней. Ацикловир можно внутривенно (1т/с по 250 мг 4 р.).

Применение ацикловира целесообразно сочетать со средствами иммунокоррегирующей терапии. При офтальмогерпесе хороший эффект получают полуденом. При часто рецидивирующем герпесе желательно применить противогерпесную вакцину (0,1 мл в/к через день 7-10 инъекций). Вакцинацию проводят в период ремиссии не ранее 2-4 недель от последнего рецидива. Вакцинацию можно сочетать с введением гомологического противогерпесного иммуноглобулина. Ацикловир в фазу ремиссии и в противорецидивных целях не назначают.

Патогенетическая терапия включает в себя местную обработку кожи и слизистых оболочек. Она направлена на предупреждение развития бактериальной суперинфекции, а также стимуляцию востановительных процессов. Широко используются антисептические растворы (перекись водорода, настойка календулы, сок каланхоэ, борная кислота) и вяжущие противовоспалительные препараты (танин с глицерином, кора дуба, настойка зверобоя, лист шалфея, ромазулон, масло шиповника и облепихи).

Выбор программы местной терапии в значительной мере определяется локализацией процесса. Особенно большое значение, в частности, она приобретает при лечении герпетического афтозно-язвенного стоматита и афтозно-язвенного кольпита.