6. Клиника.

А Инкубационный период

Инкубационный период длится от 3 до 10 дней.

Б Начало болезни

Начало болезни острое и характеризуется выраженной лихорадкой и интоксикацией.

В Разгар.

Самым распространенным синдромам любой формы течения болезни является образование плёнки, которая имеет 4 особенности:

• тесно связана с подлежащими тканями;

• при насильственном отделении наблюдается кровоточивость;

• помещенная в воду плёнка, в отличии от гнойной тонет и не распадается;

• не растирается между твёрдыми предметами:

Клиническая классификация болезни

Локализованная дифтерия глотки.

Распространенная дифтерия глотки

Токсическая дифтерия.

Дифтерия гортани.

Дифтерия носа.

Дифтерия глаз.

Дифтерия рта.

Дифтерия половых органов.

Дифтерия кожи.

Дифтерия пищевода.

Носительство.

Локализованная дифтерия глотки.

Локализованная форма дифтерии наблюдается чаще других и составляет до 75 % всех случаев и относится к числу легких.

А. Катаральная форма.

Характеризуется воспалением миндалин, слабой интоксикацией и больше напоминает ОРЗ. Течение болезни доброкачественное. Диагноз ставят случайно, после лабораторного исследования.

Б. Островчатая форма.

Начальный период напоминает ОРЗ. На выпуклой поверхности миндалин появляется плёнчатый налёт, в виде островков, которые в первые сутки тонкие и паутинообразные. К концу 2-х суток плёнки утолщаются и приобретают серый или желтоватый цвет, плотно спаяны с подлежащими тканями и при насильственном отделении обнажается кровоточащая эрозивная поверхность. Углочелюстной лимфаденит выражен не резко. Эту форму дифтерии очень часто путают с ангиной.

В. Пленчатая форма.

Отличается от островчатой тем, что плёнки занимают всю поверхность миндалин. В остальном, картина такая же, только более выражена. При локализованной форме дифтерии воспалительный процесс длится в течение 7-10 дней и проходит самостоятельно без специфической сывороточной терапии. Осложнения наблюдаются крайне редко.

Распространенная дифтерия глотки

Плёнка распространяется за пределы миндалин, захватывая дужки и язычок. Составляет около 10% всех дифтерий. Клиника такая же, как и при локализованной форме, но длится более длительно.

Токсическая дифтерия.

Характеризуется выраженными признаками интоксикации и по её выраженности делится:

Субтоксическая;

• токсическая 1 степени;

• токсическая 2 степени;

• токсическая 3 степени.;

Гипертоксическая;

Сверхтоксическая (геморрагическая):

Токсическая форма, проявления болезни, у взрослого населения в последнее время растёт, особенно в старших возрастных группах и составляет около 20% от числа всех заболевших.

Тяжесть клинических проявлений зависит от многих причин:

• вирулентности и токсогенности возбудителя;

• дозы возбудителя;

• преморбидного состояния макроорганизма и его способности быстро синтезировать специфический белок;

• отсутствует или снижен специфического иммунитет;

• длительная алкоголизация:

Токсическая форма дифтерии начинается с выраженного ИТС и сильной боли в глотке. Одним из самых ранних и характерных признаков токсической дифтерии является отёк слизистой оболочки ротоглотки, либо слабый, либо резко выраженный, вплоть до смыкания миндалин друг с другом и отёком слизистой оболочки мягкого неба и язычка. При осмотре слизистая оболочка рта гиперемирована и отёчна, язычок увеличен в размерах и либо оттесняется миндалинами в сторону глотки и не виден или перпендикулярно оттесняется в полость рта. Пленка чаще разлитая, иногда пропитывается кровью и грязно-чёрного цвета. Изо рта идёт приторный сладковато-гнилостный запах, голос становится сдавленным с носовым оттенком. Лимфаденит резко выражен, иногда с явлениями периаденита. Появляется отёк подкожной клетчатки, кожи, тестовидной формы и безболезненный при пальпации. При надавливании ямки не образуются.

Субтоксическая форма - считается переходной формой болезни и характеризуется отёком ротоглотки, миндалин и язычка - относится к среднетяжёлой форме.

Токсическая 1 степени - тоже отнесена к среднетяжёлой степени и проявляется распространением отёка до середины шеи.

Токсическая 2 степени - тяжелая, злокачественная форма течения болезни с распространением отека на всю шею до ключиц с заходом на затылок и лицо.

Токсическая 3 степени - тяжелая, очень злокачественная форма. Отёк распространяется ниже ключицы до сосков, на лицо и заднюю поверхность шеи.

При токсических формах 2 и 3 степени характерен внешний вид больного: голова несколько запрокинута назад, шея резко отёчна и как бы является продолжением туловища, Слизистые оболочки ротоглотки, язычка и миндалины настолько отёчны, что полностью закрывают просвет гортани. Пленки покрывают все отделы ротоглотки. У больных отмечается резкая болезненность при открывании рта, глотании и повороте головы.

Гипертоксическая форма.

Очень тяжелейшая форма болезни. Характеризуется острым и бурным началом (фульминантная форма) В течение нескольких часов развивается сильнейшая интоксикация и гиперфибриллитет. Часто заканчивается летально, на 2-3 сутки от ИТШ или от ОИТЭП.

Сверхтоксическая (геморрагическая) форма.

Очень тяжелая форма болезни. Характеризуется тем, что на фоне гипертоксической формы сразу же развивается ДВС-синдром, протекает с выраженными наружными, кровотечениями и кровоизлияниями.

При токсических формах дифтерии болезнь достигает максимума на 3 день болезни и не смотря на введение больших доз сыворотки часто заканчивается летально. Состояние начинает улучшаться на 5- 6 день. Очень часто наблюдается осложнение т.к. устойчивых к дифтерийному яду органов нет. Выздоровление затянутое и длительное.

Дифтерия гортани (истинный круп)

• Локализованная форма.

• Распространенная форма.

Клиническая картина дифтерийного крупа обусловлена отёком слизистых оболочек и наличием плёнок, вызывающих сужение дыхательного горла. При локализации процесса только в дыхательных путях, всасывания токсина не бывает, а среди осложнений отмечается лишь асфиксия, обусловленная, либо механическим перекрытием дыхательных путей, либо спазмом мышц гортани.

Дифтерия гортани у взрослых имеет свои особенности. Благодаря большой ширине гортани и значительному расстоянию между миндалинами и гортанью классическая триада симптомов (сиплый голос, грубый лающий кашель и шумное дыхание) может отсутствовать. Иногда единственным проявлением ларингита может быть осиплость голоса. Но при внимательном осмотре можно выявить дыхательную недостаточность, бледность, ослабление дыхания, и тахикардию. Распознавания крупа облегчает ларингоскопия. При распространенном крупе больные могут выплёвывать фибриновые плёнки. Без лечения процесс прогрессирует, учащается дыхание, появляется акроционоз, пульс становится нитевидным, давление падает. В этом случае больных спасает только трахеотомия. При распространенном, а тем более, нисходящем, крупе прогноз тяжелый, так как процесс расстройства дыхания локализован в нижних отделах дыхательных путей.

Дифтерия носа.

У взрослых дифтерия носа, как правило, протекает в виде доброкачественной локализованной формы и обычно развивается на фоне дифтерии ротоглотки или гортани. Чаще наблюдается локализованная или островчатая форма болезни. Токсическая форма отмечается редко. При катаральной форме болезни наблюдается обильное, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое. Локализация процесса чаще односторонняя с лимфаденитом на стороне поражения. При своевременной серотерапии выздоровление наступает быстро, при отсутствии может длиться неделями. При осмотре носа отмечается отёк слизистой оболочки и сужение носовых ходов. При пленчатой форме можно обнаружить фибринозные плёнки, кровянистые корочки, эрозии, язвочки. Токсическая форма дифтерии носа развивается только вторично в комбинации с токсической формой дифтерии ротоглотки. Характеризуется массивными плёнками в носовых ходах и отёком лица.

Дифтерия глаз.

• катаральная форма;

• пленчатая форма;

• токсическая форма:

Дифтерия глаз редко бывает первичной, но и при ней процесс быстро распространяется на нос. В начале процесс носит односторонний характер, затем переходит на второй глаз.

Наиболее трудна для диагностики катаральная форма, для которой ведущим проявлением является катар с небольшим выделением тягучей жидкости из конъюнктивального мешка. Симптомов интоксикации и лихорадки практически не бывает.

Плёнчатая форма развивается более быстро и остро, сопровождается лихорадкой и интоксикацией. На гиперемированой конъюнктиве образуются плёнки, и одновременно развивается отёк век, которые смыкаются между собой и больной не может открывать глаза. Из конъюнктивального мешка вытекает серозно-гнойное отделяемое. Сначала процесс развивается в одном глазу, затем переходит на второй. Лихорадка и интоксикация выражена резко.

При токсической форме болезнь проявляется острее с выраженных проявлений интоксикации и лихорадки, которые длятся в течение 2- 3 дней. Быстро развивается отёк век, с обильным отделяемым. Секрет обильный, густой, кроваво - гнойный. При осмотре отмечается эрозия кожи вокруг век, плёнчатый конъюнктивит или кератоконьюнктивит. В тяжелых случаях плёнка пропитывается кровью. Всегда имеется шейный лимфаденит. Исходом такой формы болезни может быть слепота.

Дифтерия рта.

Обычно развивается в комбинации с дифтерией ротоглотки и обусловлена диссеминацией возбудителя на слизистую оболочку рта. Процесс характеризуется отёком пораженного участка, в центре которого расположен плёнчатый налёт.

Дифтерия половых органов.

Чаще развивается у женщин, как вторичное заболевание, занесенное руками.

При локализации процесса не наружных половых губах они становятся резко отёчными, гиперемироваными, иногда изъязвленными и на них располагаются дифтерийные плёнки. При распространенной дифтерии процесс переходит на влагалище, промежность и область заднего прохода. Из влагалища вытекает серозно-водянистая жидкость с неприятным гнилостным запахом. За счёт выраженного отёка кожа промежности свисает и мешает при ходьбе. Отёчные ткани могут сдавить мочеиспускательный канал, препятствовать мочеотделению и переполненный мочевой пузырь свисает над лоном.

У мужчин процесс локализуется преимущественно в области крайней плоти и протекает легко.

Дифтерия пищевода.

При жизни диагностируется крайне редко, так как протекает очень тяжело с отёком, выраженной интоксикацией и заканчивается летально.

Дифтерия кожи.

Чаще развивается на месте внедрения бактерии. При дифтерии ране развивается выраженное серозно - гнойное воспаление с геморрагическим компонентом. Кожа вокруг раны резко болезненна и гиперемирована.

Носительство.

Выделяют 3 категории носителей:

Транзитные носители - бактерии находятся в организме в течение 7-15 дней.

Средней продолжительности носители - до месяца.

Затяжные носители - более месяца.

Носители формируются либо из числа выздоравливающих, либо не болевших. У выздоравливающих носительство отмечается чаще. Затяжное носительство чаще наблюдается у лиц, перенёсших дифтерию носа и страдающих хроническими заболеваниями носоглотки.

7. Осложнения.

Осложнения могут развиваться при любых формах течения инфекционного процесса, но чаще при токсической и крупе, особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

При дифтерии осложнения связано с одной стороны токсином, с другой - присоединившейся вторичной инфекцией или механическим закрытием верхних дыхательных путей.

А. Сердечно- сосудистые осложнения.

Являются наиболее частой причиной летального исхода. В остром периоде болезни почти всегда поражаются клетки миокарда, о чём говорит повышение в сыворотки крови трансаминазы (АсАТ). На 2 - 3 неделю болезни развивается острый интерстициальный миокардит. В полости сердца и сосудах образуются тромбы.

При гипертоксических и геморрагических формах, уже в начале болезни, может развиться ИТШ: