Державний комітет україни з нагляду за охороною праці

___________________________________________________________

(назва підприємства /об'єкта/, установи, організації, адміністративного району, міста

___________________________________________________________

тощо; адреса, код основного виду економічної діяльності)

Мною, ______________________________________________________________

(прізвище, ініціали, посада особи Держнаглядохоронпраці)

разом з: ______________________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали фахівців)

у присутності _______________________________________________

(прізвище, ініціали роботодавця, уповноваженої особи)

у період з "___" ____________ 200_ р. по "___" __________ 200_ р.  проведена перевірка щодо виконання вимог законів та інших нормативно-правових актів з охорони праці (охорони надр).

№

з/п

Назва показників

Дата, № 

Кількість 

1

2

3

4

1

Виконання раніше виданих приписів (не виконано пунктів)

2

Перевірено робіт, об'єктів, машин, механізмів, устаткування підвищеної небезпеки

3

Виявлено прихованих нещасних випадків 

4

Видано в установленому порядку обов'язкові для виконання приписи щодо усунення виявлених порушень законів та інших нормативних актів про охорону праці (охорону надр)

5

Видано в установленому порядку обов'язкові для виконання приписи за результатами вивчення і перевірки матеріалів нещасних випадків (форма Н-9)

6

Заборонено, зупинено, припинено, обмежено експлуатацію об'єктів

7

Притягнуто до адміністративної відповідальності винних у порушенні законодавства про охорону праці в частині безпечного ведення робіт та охорони надр:

8

- посадових осіб

9

- працівників

10

Надіслано роботодавцям подання про невідповідність окремих посадових осіб займаній посаді

11

Передано матеріалів органам прокуратури для притягнення окремих посадових осіб до відповідальності згідно із законом

12

Інше (участь у роботі комісій з приймання в експлуатацію об'єктів, комплексних та цільових перевірок тощо)

__________

(посада)

_________

(підпис)

_________________

(прізвище, ініціали)

__________

(посада)

_________

(підпис)

_________________

(прізвище, ініціали)