Додаток в1
до п. 3.8 Положення про порядок організації державного
нагляду за охороною праці та гірничого нагляду
в системі Держнаглядохоронпраці
Державний комітет україни з нагляду за охороною праці
(ДЕРЖНАГЛЯДОХОРОНПРАЦІ УКРАЇНИ)
_____________________________________________________________
(назва структурного підрозділу Держнаглядохоронпраці України)
_____________________________________________________________
(адреса, тел., факс)
ПРИПИС
№ ____ "___" ____________ 200_ р.
____________________________________________________________ (кому - прізвище, ініціали роботодавця, уповноваженої особи) ____________________________________________________________ (назва підприємства /об'єкта/, установи, організації, адреса, код основного виду економічної діяльності) Мною, _______________________________________________________________, (посада, прізвище, ініціали посадової особи) за участю _______________________________________________________________ (посада, прізвище, ініціали) у присутності ______________________________________________________________ (прізвище, ініціали роботодавця, відповідальної особи) ________________________________________________________________________ з ___ год. "___" _______ 200_ р. по ___ год. "___" ___________ 200_ р. проведена _______перевірка стану охорони праці (охорони надр) (вид перевірки) на (в) _______________________________________________________ (назва підприємства, цеху, дільниці, роботи, об’єкта, устаткування) |
На підставі статті 39 Закону України "Про охорону праці", статті 63 Кодексу України про надра, Положення про Держнаглядохоронпраці України, затвердженого Указом Президента України від 16 січня 2003 року № 29/2003:
I. Вимагаю усунути порушення і недоліки в галузі охорони праці (охорони надр).
№ з/п |
Зміст виявленого порушення |
Посилання на нормативний акт, пункт, статтю, що порушено |
Відмітка про виконання (дата) |
1 |
2 |
3 |
4 |
2 |
|
|
|
3 |
|
|
|
II. Забороняю, зупиняю, припиняю, обмежую роботу, експлуатацію окремого виробництва, цеху, дільниці, робочого місця, будівлі, споруди, приміщення, випуск та експлуатацію машин, механізмів, устаткування, транспортних та інших засобів праці, виконання певних робіт, застосування нових небезпечних речовин до усунення порушень, які створюють загрозу життю працівників, і приведення у відповідність вимогам нормативно-правових актів з охорони праці та отримання рішення на поновлення роботи, експлуатації:
№ з/п |
Найменування ро-боти, об'єкта, номер машини, механізму, устаткування і таке інше (місце знаход-ження, інвентарний номер) |
Посилання на № з/п розділу 1 припису |
Рішення посадо-вої особи |
Відповідальна особа за збереження та цілісність пломби |
|||
посада |
прізвище ініціали |
підпис |
час, дата |
||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
III. Пропоную розробити план заходів щодо усунення виявлених порушень законів та інших нормативних актів про охорону праці (охорону надр) та один примірник надати мені.
IV. Про усунення порушень та виконання заходів інформувати мене письмово.
Припис видав |
________(підпис) |
____________ (посада, прізвище) |
"___"____200_р |
Припис отримав |
________(підпис) |
______________ (посада, прізвище) |
"___"___200_ р |
-
Додаток В2
до п. 3.8 Положення про порядок організації державного нагляду за охороною праці та гірничого нагляду в системі Держнаглядохоронпраці