Фиксация лм

Характерной особенностью ЛМ, отличающей её от эндотрахеальной трубки, является необходимость правильно расположить гортанную часть ЛМ. Этот аспект важен, в первую очередь, для обеспечения нормальной проходимости дыхательных путей. Для того, чтобы облегчить пространственную ориентацию, на заднюю, выпуклую часть воздухоносной трубки ЛМ нанесена чёрная линия, а сама трубка изготовлена из достаточно жёсткого материала. Ориентация чёрной линии в оральной части трубки ЛМ соответствует таковой в её ларингеальной части. Исключение составляют армированные ЛМ для операций в области головы и шеи, обладающие большой гибкостью, что позволяет предотвратить случайное смещение ЛМ при манипуляциях в зоне хирургического вмешательства. При использовании стандартной ЛМ необходимо помнить, что чёрная линия должна быть ориентирована краниально по отношению к лицу, однако это не значит, что трубка должна обязательно располагаться по средней линии. Проблемы с фиксацией ЛМ бывают обусловлены смещением её в боковом или головном направлении за счёт тяжести дыхательных шлангов и коннектора, из-за её перегиба [5], а также чрезмерного запрокидывания головы [26].

В случае адекватной вентиляции трубка ЛМ фиксируется липкой лентой за кожу щёк или подбородка, или к специальной межзубной распорке, или к валику из бинта, которые предохраняют зубы и трубку от повреждения во время выхода из наркоза. Нельзя обрезать трубку ЛМ. Дыхательные шланги должны быть фиксированы так, чтобы они спо-

- 12 -

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

собствовали поддержанию, а не смещению или вытягиванию ЛМ. Важно, чтобы дыхательные шланги, ЛМ, дыхательный фильтр, коннектор и тройник составляли единое целое, то есть были соединены единым блоком.

Применение лм в челюстно-лицевой хирургии

Для анестезиологического обеспечения операций в челюстно-лицевой области ЛМ может быть использована в тех случаях, как и интубационная трубка [27, 50, 86, 92, 104]. Всё зависит от практических навыков анестезиолога и желания хирурга оперировать “по соседству” с ЛМ. Челюстно-лицевой хирург должен быть в полной мере информирован об особенностях применения ЛМ и возможных последствиях её смещения или прокола баллончика.

Первые модели ЛМ для этой области хирургии были несколько сложны в обращении, хирургу или анестезиологу приходилось смещать жёстко фиксированную с баллончиком трубку, что иногда приводило к смещению ЛМ со своей позиции. Известно, что практически очень трудно, или даже невозможно хирургу выполнить принцип “не сдвигать ЛМ”, если того требовала операционная ситуация. Но с введением в клиническую практику модифицированных для данной области хирургии ЛМ, ситуация изменилась к лучшему [49, 63, 64]. При работе с армированными ЛМ также известны случаи их неудачного использования с последующим развитием дыхательной недостаточности [61]. Несмотря на это, хирург стал иметь больше простора для визуального контроля, мог свободно перемещать трубку из одного угла рта в другой в зависимости от операционной ситуации без угрозы смещения ЛМ со своей позиции [26].

При использовании ЛМ в челюстно-лицевой хирургии необходимо больше обращать внимание на положение головы пациента. Анестезиолог может повернуть голову пациента в любую сторону при условии сохранения правильного положения ЛМ, при котором обеспечивается полная проходимость дыхательных путей. Необходимо избегать переизгиба головы, так как при этом есть две угрозы:

1) ЛМ может сместиться, особенно если она недостаточно закреплена;

- 13 -

2) надгортанник может перекрыть отверстие ЛМ и вызвать обструкцию с известными последствиями. В случае же обструкции следует поступать согласно известным установкам по обеспечению проходимости дыхательных путей.

Выбор способа обеспечения проходимости дыхательных путей, необходимость проведения ИВЛ, введение миорелаксантов, выбор анестетиков всегда зависят от опыта анестезиолога и установок отделения, где он работает. Но обязательно следует придерживаться правила: по мере продвижения области операции к сильным рефлексогенным зонам анестезию необходимо углублять. Такими областями являются отделы шеи вблизи сосудисто-нервного пучка, гортани и щитовидной железы.

При анестезиологическом обеспечении операций в челюстно-лицевой области всегда нужно помнить, что зона рабочих интересов анестезиолога соприкасается с операционным полем. Независимо от метода обеспечения проходимости дыхательных путей (через эндотрахеальную трубку или ЛМ) анестезия должна соответствовать следующим условиям:

1) ЛМ должна быть правильно установлена и надёжно фиксирована (с учётом операционного поля), так как во время операции часто дальнейший контроль её положения становится невозможным;

2) предпочтение отдавать модифицированным ЛМ, когда хирург, в зависимости от операционной ситуации, может изменить положение трубки;

3) положение трубки ЛМ и её фиксация, должны быть выполнены так, чтобы дать возможность хирургу максимально расширить операционное поле. Это способствует уменьшению времени операции и риска возможных хирургических осложнений;

4) стараться по возможности сохранить участок визуального контроля положения ЛМ;

5) все анестезиологические манипуляции должны быть выполнены до начала операции. Во время операции анестезиолог по возможности не должен менять позицию ЛМ или коннектор, проводить аспирацию мокроты. В условиях ограниченного пространства и плохой видимости что-то сделать лучше удаётся редко, а ухудшить ситуацию можно всегда.

Применение ЛМ при кратковременных операциях и в амбулаторной хирургии является в настоящее время методом выбора, особенно

- 14 -

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

у взрослых [42, 59, 58, 94, 78], так как она психологически более приемлема, наносит меньшую травму пациенту, менее опасна в плане инфекционного заражения и более дешевая [26]. Кроме того, не используются миорелаксанты и ларингоскоп, меньший расход других анестезиологических средств, лучшая возможность самостоятельного дыхания и ИВЛ, чем с лицевой маской и воздуховодом, быстрый выход из наркоза без следовых реакций, как после применения эндотрахеальной трубки.

ЛМ применялась как компонент анестезиологического обеспечения при пластике твёрдого нёба [36], при репозиции костей носа, выполнении трахеостомии [100]. Существенные преимущества ЛМ и в лазерной хирургии [62].

Особую сложность составляет анестезиологическое обеспечение операций у детей с врождёнными аномалиями: болезнь Стилла, синдром Пьера Робена, когда на фоне введения гипнотиков депрессия дыхания возникает сразу после потери сознания. Интубация трахеи у таких пациентов часто затрудняется и влечёт усугубление гипоксии. Первым попытался разрешить эту проблему A.Brain [44], применив ЛМ №2 во время операции на твёрдом нёбе у ребенка с синдромом Пьера Робена, другие использовали её у детей с идентичным синдромом для анестезиологического обеспечения по поводу глоссоптоза [83], а также при реанимации новорожденного с синдромом Пьера Робена [58]. Технику интубации трахеи через ЛМ [74] применили у детей с синдромом Treacher-Collins, характеризующимся челюстно-лицевым дизостозом. Особенностью данной техники было то, что авторы применили специальные бужи из-за частичного закрытия просвета ЛМ опустившимся надгортанником, что затрудняло проведение интубационной трубки через ЛМ.

Примеры успешного разрешения трудной интубации трахеи у детей при операциях на голове и шее привели [48]. Некоторые авторы [29, 46, 60, 66, 69, 71, 72, 89] использовали технику назотрахеальной интубации через просвет ЛМ. H. Langenstein [79] на основании изучения 30 случаев трудной интубации и 30 – обычной делают вывод, что трудная интубация возможна даже при 3-4 степени видимости, а установка ЛМ возможна даже при открывании рта на 1 см. Через ЛМ возможна интубация трахеи с помощью волоконной оптики [67, 93, 17, 20].

О высокой эффективности ЛМ в поддержании проходимости

- 15 -

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

дыхательных путей (подтверждённой постоянным мониторингом показателей капнографа и пульсоксиметра) и надёжной защите их от аспирации инородных тел и крови при стоматологических операциях у детей сообщают Бусов Н.А. и соавт. [6]. Они с успехом применяли ЛМ при гнойно-воспалительных процессах челюстно-лицевой области, санации полости рта под наркозом, гайморотомии и переломах нижней челюсти, в одном случае при неполном открывании рта и предполагаемой трудной интубацией. У большинства детей для вводного наркоза использовали фторотан. Простота установки ЛМ, по мнению авторов, даёт возможность использовать её вместо интубации трахеи в условиях машины скорой помощи и санитарной авиации врачами, не владеющими техникой интубации.

У детей лучше подождать пробуждения в операционной. Особое внимание нужно обратить на то, чтобы не выпала межзубная распорка перед извлечением ЛМ.

Более подробно следует остановиться на проблеме трудной интубации. В общей анестезиологической практике она встречается в 3% случаев (Latto I.P., Rosen M., 1984), причём значительно чаще эта проблема встречается в челюстно-лицевой хирургии [7, 8, 1]. В плановой хирургии при патологии челюстно-лицевой области, ротоглотки и трахеи существуют свои подходы к проблеме трудной интубации. Они заключаются в тщательной дооперационной диагностике и в полной подготовленности анестезиолога. В нашей стране они достаточно описаны при операциях по поводу травм, контрактур и анкилозов челюстно-лицевой области, новообразований верхней трети трахеи и подскладочного пространства [1, 7, 17].

K.D.Thomson [97-99] описал несколько оригинальных способов обеспечения проходимости верхних дыхательных путей при трудной или невозможной интубации при операциях по поводу врождённых и онкогенных деформаций челюстно-лицевого аппарата.

Проблема трудной интубации может быть с успехом решена с помощью ЛМ [15, 17, 6]. Существует несколько способов использования ЛМ в случаях трудной интубации: только с её помощью [37, 39, 42]; проведение эндотрахеальной трубки №5 или №6 через ЛМ с последующим её удалением [47, 68, 96]; проведение бужа через просвет ЛМ в трахею, а затем уже по нему проводится эндотрахеальная трубка “вслепую”[28, 31, 52]; с использованием фибробронхоскопа [33, 56, 93]. На основе ЛМ изобре-

- 16 -

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

тено специальное устройство для облегчения трудной интубации (16). Описано использование ЛМ совместно с официальным алгоритмом ASA по сложной интубации [33, 51]. На основании успешного использования ЛМ у больной с непредсказуемой, трудной интубацией М.В.Лукьянов и Н.Ю.Золичева [1997] пришли к выводу о возможности и надёжности, экономической выгоде её применения по сравнению с использованием фиброволоконной техники в случаях трудной интубации [52].

Таким образом, при проведении общей анестезии в челюстно-лицевой области трудная интубация является потенциально опасным и непосредственно касающимся анестезиолога осложнением. Хотя термин “трудная интубация” считается общепринятым, проблема представляется более широкой, чем трудность при интубации и включает в себя все элементы контроля дыхательных путей, оксигенацию и элиминацию двуокиси углерода. В связи с этим [3] более уместным считают термин “трудный дыхательный путь” (ТДП). В соответствии с широко распространёнными рекомендациями ASA ТДП определяется как клиническая ситуация, когда анестезиолог испытывает трудности при масочной вентиляции и/или интубации трахеи. В клинической практике к трудной относится масочная вентиляция, когда анестезиолог не способен поддерживать рО₂ более 90% при FiO₂ 1,0 у пациента с исходной SpO₂ более 90%. Трудной считается интубация, когда анестезиологу требуется более трёх попыток стандартной ларингоскопии или более 10 мин для достижения правильного положения эндотрахеальной трубки.

ЛМ играет ключевую роль в управлении ТДП, так как в настоящее время за рубежом представляет рутинную процедуру и поэтому большинство анестезиологов обучено её использованию [35]. Подготовленный анестезиолог может быстро установить ЛМ с высокой степенью успеха даже в случае чрезвычайно сложной интубации. Использование ЛМ помогает поддерживать как оксигенацию, так и вентиляцию. Такого рода решение связано с небольшим количеством осложнений [3]. Замена эндотрахеальной трубки ларингеальной маской может рассматриваться как временная мера достижения адекватной оксигенации и вентиляции до тех пор, пока не будет обеспечен надёжный доступ к дыхательнм путям. Это может быть достигнуто проведением эндотрахеальной трубки малого диаметра через просвет ЛМ или проводника для проведения после-

- 17 -

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

дующей интубации [47, 69, 52]. ЛМ показала хорошие результаты при трудной фиброоптической ларингоскопии не только у взрослых, но и у новорожденных с дефектами лица [55, 57, 80].

Поддержание анестезии в практике амбулаторной хирургии у детей обычно не представляет сложности [18, 19, 81]. В большинстве случаев длительность оперативного вмешательства мала, поэтому чаще нормой является самостоятельное дыхание, либо проводится вспомогательная ИВЛ маской или с помощью ЛМ [81]. Использование ЛМ даёт свободу действий анестезиологу при проведении различных манипуляций, а также предоставляет хирургу беспрепятственный доступ в случаях операции на лице, голове, шее проводимых без интубации трахеи [2].

При многочисленных неудачных попытках интубации трахеи, когда трудно обеспечить нейромышечный блок, когда есть избыточная саливация или даже элементы травмы слизистой оболочки, анестезиолог не может гарантировать, что у больного не нарастает гипоксия. В таких случаях В.П.Шевченко (1997) рекомендует следующее:

1) если три попытки интубации не удались – не форсируйте в дальнейшем установку интубационной трубки в трахею. Это прямое показание для установки ЛМ;

2) не проводите интубацию “вслепую”;

3) необходимо устранить гипоксию, поэтому сразу после установки ЛМ начинайте адекватную вентиляцию лёгких. Эффективность этого способа доказана публикациями [40, 53]. Наблюдается обратная связь: чем больше затруднения при проведении интубации трахеи, тем технически легче и быстрее проводится установка ЛМ, даже у больных, у которых вход в гортань не видим или он расположен далеко впереди. ЛМ имеет преимущество, так как располагается позади гортани.

Принципиально важно то, что ЛМ находится на воздушно-пищеводном перекрёстке, напротив соответствующих отверстий, но не проходит через них. Это очень простая и удобная позиция. С одной стороны она своим отверстием соприкасается с входом в гортань, это позволяет больному кашлять, врачу проводить санацию дыхательных путей, эндоброхиальное введение лекарств, диагностические манипуляции, с другой − даёт возможность вводить желудочный зонд и фиброгастроскоп.

Если предполагается трудная интубация (при короткой шее, избыточной массе тела больного, контрактурах или анатомических особенностях на

- 18 -

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

уровне рта, ротоглотки, трахеи), больной в плановом порядке подготовлен к несложной операции, и позволяет клиническая ситуация – необходимо использовать ЛМ.

Таким образом, на анестезиологическом столике должны быть интубационная трубка и ЛМ. В случае неудачи интубации через ЛМ, последнюю лучше оставить на месте и начинать операцию.

S.J. Somerson, M.R. Secilia [95] считают, что нарушение проходимости дыхательных путей и трудности с их реализацией являются основной причиной осложнений и смерти больного в операционной. Применение ЛМ может оказаться уместным в разрешении этой грозной ситуации. При обеспечении экстренных операций анестезиолог должен руководствоваться следующими соображениями. Как правило, экстренные операции редко бывают длительными, в этих случаях ЛМ рекомендуется к применению. Недостаток времени при подготовке к проведению анестезиологического обеспечения экстренных операций делают применение ЛМ методом выбора [90]. Американской ассоциацией анестезиологов рекомендуется использовать ЛМ для проведения сердечно-лёгочной реанимации [91].

По данным [92] в хирургической стоматологии ЛМ обеспечивает удовлетворительное состояние верхних дыхательных путей в 98% случаев.

Обобщая многочисленные литературные источники по использованию ЛМ в стоматологии и смежных областях, а также собственный многолетний клинический опыт применения масочного, назофарингеального и эндотрахеального наркоза в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, считаем целесообразным выделить следующие показания и противопоказания к применению ЛМ.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЛМ

1. При плановых непродолжительных операциях в челюстно-лицевой области, проведение которых возможно в условиях сохранённого самостоятельного дыхания (или с коротким периодом ИВЛ).

2. При трудной интубации трахеи (для устранения гипоксии, поддержания проходимости дыхательных путей во время интубации и как альтернатива при неудавшейся интубации).

3. При деформациях и аномалиях костей лицевого скелета.

4. При операциях у детей.

5. При пластических операциях, в том числе у детей.

- 19 -

6. При амбулаторных стоматологических вмешательствах.

7. После экстубации трахеи с целью поддержания проходимости дыхательных путей у пациентов с признаками нарастающей гипоксии.

8. При оказании неотложной помощи и сердечно-лёгочной реанимации.

9. При лазерной хирургии лица, эндоскопических диагностических и лечебных процедурах (в частности, диагностике и лечении бронхолёгочных осложнений).

10. Профессиональным певцам, лекторам, учителям для сохранения голоса ввиду отсутствия контакта с голосовыми связками.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЛМ

1. Риск аспирации (при угнетении кашлевого рефлекса, дисфагии, беременности, неопорожнённом желудке, применении опиоидов).

2. Ограничение открывания рта до 1,5-1,8 см между центральными резцами (воспалительная контрактура жевательных мышц II-III степени при флегмонах челюстно-лицевой области, анкилоз ВНЧС, рубцовая контрактура).

3. Удаление опухолей, срединных и боковых кист на шее (возможно смещение гортани относительно ЛМ).

4. Патологический процесс в области глотки (абсцесс, флегмона, разрыв ткани).

5. Обструкция дыхательных путей на уровне гортани и ниже.

6. Ожирение, беременность (после 14 недель), неопорожнённый желудок, бронхиальная астма.

7. Длительные и травматичные операции.

8. Политравма.

9. Изменение позиции больного во время операции (чрезмерное запрокидывание головы, поворот на бок и др.).

Следует отметить, что при использовании ЛМ нет чёткой границы наличия или отсутствия противопоказаний. Всё это носит условный характер и информационную нагрузку в том смысле, чтобы оградить больного и врача от возникновения осложнений, уменьшить число этих осложнений. В тех случаях, когда нет другого выхода или этот выход сопряжён с большим риском, или травматичностью его выполнения (например, трахеотомия в случае трудной или невозможной интубации), применение ЛМ абсолютно показано.

- 20 -