Основные параметры лм в зависимости от размера
Обозначения: в/д – внутренний диаметр тубуса ЛМ; об.манж. – объём манжеты ЛМ; тубус–размер – эндотрахеальный тубус с максимальным диаметром, который может пройти внутрь тубуса ЛМ; ф/о-размер – размер фиброоптики, проходящий внутрь тубуса ЛМ (по Ригер А., Броцман А., Айрих К., 1998)
При поступлении воздуха в манжету ЛМ центрируется, то есть занимает определённое место в гортаноглотке, и наблюдается обратное движение тубуса из полости рта в краниальном направлении (0,5−0,8 см). Важно, чтобы тубус во время этой манипуляции был свободен. И только после блокировки манжеты ЛМ подключается к дыхательному контуру и производится пробная ручная вентиляция с аускультацией лёгких, измерением объёма выдоха (волюметр) и контролем концентрации углекислоты на выдохе для верификации корректного положения ЛМ. В случае адекватной вентиляции тубус ЛМ фиксируется или к специальной распорке или к валику из бинта, которые предохраняют зубы и тубус от повреждения во время выхода из наркоза.
При правильном положении ЛМ её задняя сторона касается задней стенки гортаноглотки, переднее отверстие окружает вход в гортань, остриё маски “сидит” на верхнем сфинктере пищевода. Боковые части ЛМ заполняют грушевидные углубления в краниальном направлении, манжета лежит на корне языка. При идеальном положении ЛМ надгортанник располагается выше выходного отверстия маски (рис.2).
- 9 -
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Рис. 2. Правильное положение ларингеальной маски
Вместе с тем ЛМ может быть установлена неправильно, первым признаком этого является наличие обструкции дыхательных путей, когда затруднено самостоятельное дыхание или невозможно полноценное проведение ИВЛ. Наиболее часто возникают следующие неправильные положения (рис.3).
а
б
Иллюстрации из Brain A.I.J., 1992
в
Рис. 3. Неправильное положение ларингеальной маски:
а) загиб и сплющивание ЛМ у задней стенки глотки из-за некорректного давления на твёрдое нёбо или недостаточной смазки;
б) заворот манжеты, приводящий к пролапсу надгортанника;
в) ошибка при установке ЛМ, когда её дистальный край находится между голосовыми связками, закрывая гортань
- 10 -
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Проблема аспирации
Аспирация при использовании ЛМ может происходить из двух направлений - сверху и снизу. Первый путь – аспирация содержимого ротоглотки и ротовой полости, второй – аспирация желудочного содержимого. Аспирация возможна как при спонтанном дыхании, так и при ИВЛ.
Использование ЛМ противопоказано, когда имеется риск аспирации. Раздутая манжета ЛМ не гарантирует герметично плотного контакта для защиты глотки от рвотных масс и других жидкостей, не является альтернативой манжеты эндотрахеальной трубки и не может надёжно изолировать дыхательные пути. Несмотря на удовлетворительное положение ЛМ, при использовании оптико-волоконной техники некоторые исследователи в 6-9% случаев обнаруживали, что пищевод был виден и находился в пределах манжеты ЛМ. Такое положение ЛМ может привести к раздуванию желудка, что в свою очередь, увеличит риск регургитации [87, 75].
Описано несколько случаев аспирации у больных с “полным желудком”, которых оперировали в плановом порядке. У некоторых больных после этого развилась тяжёлая аспирационная пневмония [77, 84].
Возможна аспирация содержимым ротоглотки (первый путь). Исследования, приведённые [54, 75], свидетельствуют об отсутствии попадания метиленового синего или бария в полость гипофарингса из ротоглотки, однако при использовании ЛМ в хирургической стоматологии была отмечена кровь под манжетой в 3% из 223 случаев [104].
Для уменьшения риска аспирации необходимо:
– регулярно проверять герметичность манжеты ЛМ до операции;
– избегать смазывания передней поверхности маски, так как смазывающее вещество может быть аспирировано;
– устанавливать ЛМ только тогда, когда достигнута адекватная глубина анестезии;
– при вмешательствах в полости рта рыхло тампонировать ротоглотку, как при назофарингеальном наркозе;
– поддерживать адекватный уровень анестезии во время операции;
- 11 -
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
– удалять жидкость из ротоглотки с помощью мягкого резинового катетера электроотсоса;
– оперативные вмешательства проводить в положении Фовлера с углом подъёма головного отдела 20-30 градусов;
– во избежание разгерметизации избегать резких поворотов головы пациента во время анестезии и до удаления ЛМ.
По статистике на 2,5 млн. анестезий с использованием ЛМ зафиксировано только 3 случая аспирации и ни одного летального исхода [82].