- •Рецензенти
- •1. Вступ
- •2. Визначення серцевої недостатності
- •3. Термінологія, що застосовується для опису серцевої недостатності Систолічна та діастолічна серцева недостатність
- •Можливі клінічні чинники та механізми діастолічної серцевої недостатності
- •Хронічна серцева недостатність зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка
- •Ліво- та правосерцева недостатність. Лівошлуночкова, правошлуночкова та бівентрикулярна недостатність
- •Декомпенсована та стабільна хсн
- •Безсимптомна дисфункція лівого шлуночка.
- •4. Епідеміологія, фактори ризику, етіологічні чинники та прогноз хсн
- •5. Патогенетичні чинники прогресування хсн
- •6. Діагностика серцевої недостатності
- •6.1. Критерії клінічного діагнозу сн
- •Суб’єктивні та об’єктивні клінічні ознаки сн
- •6.2. Інструментальна діагностика хсн.
- •6.2.1. Електрокардіографія.
- •6.2.2. Ехокардіографія.
- •Орієнтовна клінічна оцінка допплерівських показників діастолічної функції лш*
- •6.2.3. Рентгенографія грудної клітки.
- •Найбільш типові дані рентгенологічного дослідження грудної клітки при сн, тактика лікаря
- •6.2.4. Лабораторні тести
- •Натрійуретичні пептиди.
- •Найбільш типові лабораторні відхилення при сн
- •6.2.5. Інструментальні методи , що можуть застосовуватися у пацієнтів з хсн за окремими показаннями. Черезстравохідна ехокардіографія
- •Стрес-ехокардіографія
- •Магнітно-резонансне дослідження серця
- •Холтерівське моніторування екг
- •7. Класифікація хронічної серцевої недостатності Української Асоціації кардіологів
- •Додаток 2. Приклади формулювання клінічного діагнозу
- •Показники очікуваної низької виживаності у хворих з хсн
- •Інгібітори апф та їх дози, що застосовуються при хсн та систолічній дисфункції лш
- •Правила призначення та контролю лікування іапф та бра
- •Можливі прояви побічної дії іапф, тактика лікаря
- •9.2.1.2. Бета-адреноблокатори.
- •Бета-блокатори, що застосовуються у хворих з хсн та систолічною дисфункцією лш
- •9.2.1.3. Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів (амр).
- •Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів та їх дози, що застосовуються при хсн із сдлш
- •Можливі прояви побічної дії амр, тактика лікаря
- •9.2.2.2. Івабрадин (інгібітор If каналів у синусовому вузлі).
- •9.2.2.3. Дигоксин.
- •9.2.3. Ліки або комбінації ліків, які є потенційно шкідливими у пацієнтів з симптомною хсн (nyha II-IV) та сдлш
- •9.3. Діуретики при хсн
- •Дози діуретиків , що застосовуються у хворих з хсн
- •Найбільш типові прояви побічної дії діуретиків (салуретиків), тактика лікаря
- •9.4. Антитромботичне лікування та статини при хсн
- •9.4.1. Пероральні антикоагулянти.
- •9.4.2. Антитромбоцитарні засоби.
- •9.4.3. Статини
- •9.5. Застосування лікувальних пристроїв у пацієнтів з хсн та сдлш
- •9.5.1. Імплантовуваний кардіовертер дефібрилятор
- •9.5.2. Кардіоресинхронізуюча терапія (крт)
- •9.5.2.1. Пацієнти з хсн та синусовим ритмом
- •9.5.2.2. Пацієнти з хсн та персистуючою/постійною формою фібриляції передсердь
- •9.5.2.3. Пацієнти з хсн та показами до рутинної постійної екс.
- •9.6. Медикаментозне лікування при хсн зі збереженою фракцією викиду лш
- •9.7. Лікування порушень ритму та провідності серця у пацієнтів з хсн
- •9.7.1. Фібриляція передсердь
- •9.7.1.1. Контроль чшс
- •Рекомендації з контролю частоти шлуночкових скорочень у гемо-динамічно стабільних пацієнтів з хсн із систолічною дисфункцією лш та постійною/персистуючою фібриляцією передсердь
- •9.7.1.2. Контроль ритму
- •9.7.1.3. Профілактика теу
- •Визначення ризику інсульту у пацієнтів з фібриляцією передсердь*
- •Визначення ризику кровотеч у пацієнтів з фібриляцією передсердь*
- •Рекомендації з попередження тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів з хсн та фібриляцією передсердь (постійною, персистуючою, пароксизмальною)
- •9.7.2. Шлуночкові аритмії
- •Рекомендації з лікування пацієнтів з хсн та шлуночковими аритміями
- •9.8. Лікування стенокардії у пацієнтів з хсн.
- •Рекомендації з медикаментозного контролю стабільної стенокардії у пацієнтів з клінічними проявами хсн (nyha II-IV) та сдлш
- •9.9. Лікування пацієнтів з хсн та артеріальною гіпертензією
- •Рекомендації щодо лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів з клінічними проявами хсн (nyha II-IV) та сдлш
- •9.10. Лікування пацієнтів з хсн, ускладненою кахектичним синдромом
- •9.11. Декомпенсована хсн.
- •Чинники, що сприяють декомпенсації клінічного стану хворих з хсн
- •9.12. Роль фізичних тренувань при хсн
- •9.13. Ультрафільтрація крові
- •9.14. Роль способу життя та дотримання спеціальних рекомендацій
- •Припинення тютюнопаління.
- •7. Сексуальна активність.
- •9.15. Кардіохірургічні методи в лікуванні пацієнтів з хсн
- •9.15.1. Категорії пацієнтів з хсн, яким показана консультація кардіохірурга
- •9.15.2. Показання та протипоказання до трансплантації серця
- •9.15.3. Ліво- та бівентрикулярні допоміжні пристрої (лвдп та бвдп)
- •Основні показання до застосування лвдп та бвдп при хсн
- •9.16. Лікування пацієнтів з хсн та некардіальними супутніми патологічними станами
- •9.16.1. Цукровий діабет
- •9.16.2. Хронічне обструктивне захворювання легень, бронхіальна астма
- •9.16.3. Ниркова недостатність
- •9.16.4. Анемія
- •9.16.5. Подагра
- •9.16.6. Депресія.
- •9.16.7. Злоякісні новоутворення.
- •9.16.8. Еректильна дисфункція
- •9.16.9. Гіпертрофія простати.
- •9.16.10. Розлади дихання під час сну.
- •9.17. Особливості лікування пацієнтів з хсн похилого віку
- •10. Диспансерний нагляд
- •10.1. Загальні положення.
- •10.2. Терміни клінічного огляду.
- •10.3. Рекомендовані при диспансерному спостереженні процедури.
- •11. Трудова експертиза.
- •.Вступ …………………………………………………………..…4
Найбільш типові прояви побічної дії діуретиків (салуретиків), тактика лікаря
Побічна дія |
Тактичні варіанти |
Гіпокаліємія, Гіпомагніємія |
Додати АМР або збільшити його дозу Інфузія хлориду калію
|
Гіпонатріємія |
Якщо пацієнт отримує гідрохлортіазид, відмінити його Якщо можливо – зменшити дозу петльового діуретика Обмежити вживання рідини За значної гіперволемії – ультрафільтрація крові (якщо доступна)
|
Дегідратація |
Зменшити дозу діуретиків або відмінити їх
|
Наростання рівня креатиніну |
Виключити наявність дегідратації внаслідок надлишкового діурезу Відмінити АМР Зменшити дозу ІАПФ/БРА або тимчасово відмінити В разі тяжкої декомпенсованої ХСН - оцінити необхідність застосування неглікозидних інотропних засобів
|
При недостатній діуретичній відповіді за наявних ознак гіперволемії можуть виявитися ефективними наступні заходи:
1.Корекція питного режиму та споживання солі з їжею. Перегляд терапії на предмет прийому ліків, що можуть провокувати затримку рідини. 2.Збільшення дози діуретика.
3. Застосування петльового діуретика внутрішньовенно - в т.ч. шляхом інфузійного крапельного введення.
4. Комбінування петльового діуретика з тіазидовим.
5. Призначення АМР в якості калійзберігаючого діуретичного засобу або збільшення його дози.
6. Призначення петльового діуретика двічі на добу (при пероральному прийомі – на порожній шлунок).
7. Заміна одного петльового діуретика на інший.
8. Додання до петльового діуретика (загалом – до кількох діб, в інтермітуючому режимі) інфузій допаміну у низьких, т.з. діуретичних, дозах (1-3 мкг кг-1 хв –1).
Підтримуюча фаза терапії сечогінними полягає у регулярному прийомі діуретика (за необхідності - комбінації діуретиків) у режимі, який забезпечує підтримання еуволемічного стану, досягнутого впродовж активної фази лікування (основний критерій підтримання такого стану - стабільна вага тіла). Оптимальний підхід передбачає визначення самим хворим своєї маси тіла, з наступним, у разі необхідності, консультуванням з лікарем щодо корекції доз сечогінних препаратів. Поряд з цим, пацієнти та їх родичі мають бути інструктовані щодо можливості і самостійного коригування доз діуретиків, базованого на результатах регулярного (не менше 2-3-х разів на тиждень) визначення власної маси тіла у домашніх умовах.
9.4. Антитромботичне лікування та статини при хсн
9.4.1. Пероральні антикоагулянти.
Пероральні антикоагулянти (ПАК) показані наступним категоріям пацієнтів з ХСН:
а) з постійною, персистуючою та пароксизмальною формами ФП за наявності факторів ризику тромбоемболій (детальніше див. розділ 9.7.1.);
б) з перенесеним епізодом артеріальної тромбоемболії будь якої локалізації або венозної тромбоемболії;
в) з візуалізованим (ими) тромбом (ами) у будь-якій з порожнин серця
г) з неоперованим мітральним стенозом
д) з протезованими клапанами серця.
Прийом непрямих антикоагулянтів має супроводжуватися регулярним моніторингом міжнародного нормалізованого співвідношення (МНС), яке має підтримуватися у межах 2,0-3,0 , а у хворих з протезованими клапанами серця – 2,5 – 3,5. Лікування новітніми альтернативними ПАК (прямі інгібітори Ха фактора, прямі інгібітори тромбіну) на відміну від варфарину не потребує лабораторного контролю показників згортання крові.
Тривале застосування непрямих антикоагулянтів - антагоністів вітаміну К (варфарин) знижує ризик тромбоемболічних ускладнень (ТЕУ) – насамперед, ішемічного інсульту у хворих з неклапанною ФП [53,69,71], в тому числі у пацієнтів з ХСН та/або СДЛШ [53].
Тривалий прийом прямого інгібітора Ха фактору рівароксабана хворими з неклапанною ФП, серед яких переважали пацієнти з ХСН (62 %), був ефективнішим за варфарин у попередженні ішемічного інсульту за співставного з ним загального ризику геморагічних ускладнень в обох групах [92].