1. Травматология – наука о травмах, которая изучает не только механизм травмы, но и патологические процессы, происходящие в организме в результате воздействия повреждающего фактора.

Совокупность травм, поражающих при определенных обстоятельствах одинаковые группы населения, называется травматизмом. Анализ причин травматизма позволяет установить зависимость возникновения травм от конкретных внешних условий, в которых находятся пострадавшие.

2.Травмой называют одномоментное внезапное воздействие на организм внешнего фактора, вызывающего в органах анатомические или функциональные изменения, сопровождающиеся местной и общей реакцией (сл. № 1).

В зависимости от точки приложения силы повреждения делятся на прямые и непрямые, они могут быть одиночными , множественными , комбинированными и сочетанными.

Таким образом, все травмы можно классифицировать следующим образом (сл.№ 2):

А. По условиям возникновения

1.производственные (промышленные, сельскохозяйственные)

2.непроизводственные (транспортные, уличные, детские, бытовые, спортивные, умышленные)

3.военные (боевые)

Б.По виду повреждающего агента

1. механические (колотые, резанные, рубленные и т.д.)

2. химические (кислотные, щелочные)

3. термические

4. лучевые

5. огнестрельные

6. комбинированные

7.

Изучение причин травматизма, выделение отдельных групп травм является необходимым условием для правильной организации оказания медицинской помощи и проведения профилактических мероприятий.

ТРАВМА ГОЛОВЫ

Черепно-мозговая травма относится к числу наиболее распространенных повреждений и составляет около 40% от всех видов травм. При этом имеет место увеличение количества пациентов с черепно-мозговой травмой до 2% в год. По данным литературы средний возраст пострадавших колеблется от

-3-

20 до 50 лет. У мужчин встречаются более тяжелые травмы, что, в свою очередь, приводит и к более высокой летальности.

Классификация ЧМТ по степени тяжести ( сл. № 3 – 6)

• Легкая (сотрясение, ушиб легкой степени)

• Средней тяжести (ушиб средней тяжести)

• Тяжелая (ушибы тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга)

По характеру (опасности инфицирования

внутричерепного содержимого)

• Закрытая (нет ран мягких тканей в проекции мозгового черепа)

• Открытая (раны мягких тканей в проекции мозгового черепа, слуховых проходов, переломы основания черепа)

• Проникающая (с повреждением твердой мозговой оболочки)

• Непроникающая

По типу

• Изолированная

• Сочетанная

• Комбинированная

По клинической форме

1. Сотрясение головного мозга

2. Ушиб головного мозга

• По степени тяжести

легкой степени

средней степени

тяжелой степени

• По форме

Экстрапирамидная

диэнцефальная

мезенцефальная

мезенцефалобульбарная

• По характеру очаговых повреждений мозга

Локализация очагов ушиба / разможения

Количество очагов ушиба / разможения

-4-

3.Сдавление головного мозга

На фоне ушиба

Без сопутствующего ушиба

Факторы сдавления: -- внутричерепные гематомы

-- оболочечные (эпи-, субдуральные )

-- паренхиматозные

-- одиночные \ множественные

-- острые \ подострые \ хронические

-- гидромы

-- костные отломки

-- очаг разможения мозга \ отек –

набухание мозга

4.Диффузное аксональное повреждение

5.Сдавление головы

Кроме оценки клинико -морфологических изменений, возникших в головном мозге, при постановке диагноза необходимо оценить:

1. состояние подоболочечных пространств ( субарахно-

идальное кровоизлияние,воспалительные изменения)

2. состояние костей черепа (без костных повреждений, переломы костей свода и основания черепа )

3. состояние покровов черепа (ссадины, кровоподтеки, раны)

4. сопутствующие повреждения, заболевания, интоксикации

В течение черепно-мозговой травмы на основе клинических, патофизиологических, патоморфологических критериев выделяют периоды: острый, промежуточный и отдаленный. В основе выделения периодов лежат (сл. № 7):

1)взаимодейсттвие травматического субстрата, реакций

повреждения и реакций защиты (острый период)

2)рассасывание и организации участков повреждения и

развертывания компенсаторно-приспособительных механизмов

(промежуточный период)

3)завершение или сосуществование местных и дистантных

дегенеративных и репаративных процессов (отдаленный период):

при благоприятном течении – полное или почти полное

клиническое уравновешивание обусловленных ЧМТ

патологических сдвигов; при неблагоприятном – клиническое

проявление запущенных травмой спаечных, атрофических,

рубцовых, вегетовисцеральных и других процессов.

-5-

Выделяют следующие степени нарушения сознания при ЧМТ ( сл. № 8):

 ясное

 оглушение умеренное

 оглушение глубокое

 сопор

 кома умеренная

 кома глубокая

 кома запредельная (терминальная)

Отсутствие сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя и других признаков психической деятельности называется комой (сл. № 9).

В зависимости от выраженности и продолжительности неврологических и вегетативных нарушений кома по тяжести подразделяется на умеренную, глубокую и запредельную (терминальную).

При любой черепно-мозговой травме выделяют общемозговые и очаговые симптомы.

Для черепно-мозговой травмы характерно также наличие так называемой «анамнестической триады» симптомов. Это потеря сознания после травмы, тошнота или рвота и амнезия (ретро- или антероградная). Наличие хотя бы одного из этих симптомов является показание к госпитализации пострадавшего для динамического наблюдения за неврологическим статусом, проведения специальных исследований для подтверждения или исключения черепно-мозговой травмы и уточнения клинической формы повреждения головного мозга.

ОБЩЕМОЗГОВЫЕ СИМПТОМЫ

Расстройства памяти являются в значительной степени патогномоничными для черепно-мозговой травмы, особенно тяжелой. Степень выраженности, т.е. продолжительность амнезии, как правило, прямо пропорциональна тяжести черепно-мозговой травмы.

Тошнота, рвота отмечаются при всех формах повреждения мозга. Если при легкой ЧМТ имеются имеются анамнестические сведения об однократной рвоте, чаще в первые часы после травмы, и сохраняющейся в последующем умеренной тошноте, то при тяжелой травме наблюдается многократная рвота на фоне выраженной постоянной тошноты. Чем более выражена внутричерепная гипертензия в остром периоде черепно-мозговой травмы, тем продолжительнее и обильнее рвота

-6-

Изменение тонуса мышц при легкой черепно-мозговой травме выраженно незначительно. Изменение рефлексов может быть от умеренного повышения до полного угнетения. При тяжелых формах ЧМТ угнетение рефлекторной деятельности может происходить вплоть до арефлексии.

Вегетативные реакции в виде изменения температуры тела отмечаются как при легких формах ЧМТ – до субфебрильного уровня, так и при тяжелых формах – до гипертермии, что может быть как проявлением общемозговой, так и локальной симптоматики диэнцефального поражения.

ОЧАГОВЫЕ СИМПТОМЫ

К очаговой относится симптоматика поражения головного мозга, позволяющая установить топику поражения. Особенно важным при ЧМТ являются нарушения иннервации зрачков за счет поражения глазодвигательного нерва. Степень нарушений зрачковых реакций, как правило, отражает степень тяжести черепно-мозговой травмы. При легкой травме может отмечаться только вялость фотореакции, при тяжелой – реакция зрачков на свет может полностью отсутствовать.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ МОЗГОВОГО ЧЕРЕПА

Переломы свода черепа. Повреждения костей свода черепа по сравнению с переломами основания черепа наблюдаются значительно чаще и считаются менее опасными. Сами по себе переломы костей свода черепа, не сопровождающиеся нарушением целостности внутренних структур и головного мозга, не требуют каких-либо специальных лечебных вмешательств.

Выделяют четыре основных вида переломов костей свода черепа ( сл. № 10 ):

• трещины или линейные переломы

• травматическое расхождение черепных швов

• вдавленные переломы

• переломы с образованием дефекта костей (дырчатые переломы)

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

Выделяют три вида переломов костей основания черепа (сл. № 11):

• Переломы передней черепной ямки

• Переломы средней черепной ямки

• Переломы задней черепной ямки

Своеобразной особенностью переломов костей передней черепной ямки является возможность повреждения стенок лобной пазухи и решетчатой кости, которые могут сопровождаться повреждением слизистой полости носа и околоносовых пазух, а также нарушением целостности твердой мозговой оболочки. Вследствие таких повреждений могут возникать патологические сообщения полости носа и околоносовых пазух с полостью черепа с возможным формированием ликворных свищей, что является одним из достоверных признаков перелома костей передней черепной ямки (назальная ликворея). Еще одним классическим симптомом перелома костей передней черепной ямки является классический симптом «очков» : кровоизлияние в параорбитальную клетчатку в зависимости от травмы появляется остро или спустя 2-3 суток после травмы.

Одним из достоверных клинических симптомов перелома костей средней черепной ямки является истечение ликвора из слухового прохода (ушная ликворея - отоликворея). Кровотечение из наружного слухового прохода не всегда сопутствует перелому основания черепа, т.к. может возникнуть при травматическом повреждении барабанной перепонки и наружного слухового прохода.

Переломы задней черепной ямки чаще всего являются продолжением продольных трещин, спускающихся со свода черепа, или продольных переломов основания черепа. Часто при перелома костей задней черепной ямки повреждаются края большого затылочного отверстия или яремных отверстий.

Если переломы костей основания черепа не сопровождаются ликвореей, то такие повреждения относятся к закрытой черепно-мозговой травме. Если клинически имеет место ликворея, то это – открытая ЧМТ.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

К повреждениям головного мозга относятся сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга ( сл. № 12 ).

-8-

Сотрясение головного мозга – наиболее часто встречающаяся травма. При этом виде травмы отсутствуют грубые анатомические изменения мозгового вещества, что является одним их главных морфологических критериев диффренциальной диагностики с ушибом головного мозга.

В клинической картине сотрясения головного мозга преобладают общемозговые симптомы в виде кратковременной (от нескольких секунд до нескольких минут ) потери сознания, ретроградной амнезии, рвоты, которая возникает вскоре после травмы. АД, пульс не меняются. Очаговая симптоматика и признаки раздражения мозговых оболочек отсутствуют.

Лечение при сотрясении головного мозга проводится, как правило, амбулаторно. Стационарное наблюдение рекомендуется при подозрении на ушиб головного мозга или при неубедительности отсутствия очаговой симптоматики.

Ушиб мозга характеризуется нарушением целостности мозгового вещества на ограниченном участке. Повреждение вещества мозга может быть в виде небольших кровоизлияний или размягчения, разрушения мозговой ткани.

Лечение ушиба мозга проводится консервативное стационарно с соблюдением постельного режима от 2 до 4-х недель. В некоторых случаях при угрозе развития (или начавшемся) отеке мозга, разможении вещества мозга с развитием некроза, внутричерепной гематоме показана трепанация черепа с целью декомпрессии и удаления некротизированной ткани мозга.

Сдавление головного мозга при травматических повреждениях определяется механическим уменьшением емкости черепной коробки за счет костных отломков (при вдавленных переломах черепа), нарастающей внутричерепной гематомы, увеличении объема мозга вследствие его травматического отека при массивных ушибах.

Наиболее часто причиной сдавления мозга являются внутричерепные гематомы, формирующиеся вследствие разрыва сосуда. В зависимости от расположения гематомы по отношению к мозговым оболочкам различают ( сл. № 13):

• Эпидуральные гематомы – скопление крови над твердой мозговой оболочкой

• Субдуральные гематомы – скопление крови под твердой мозговой оболочкой

• Внутрижелудочковые гематомы – скопление крови в желудочках мозга

• Внутримозговые гематомы – скопление крови в мозговой ткани.

Лечение пациентов со сдавлением мозга осуществляется только стационарно, в некоторых случаях при тяжелых черепно-мозговых травмах проводятся реанимационные мероприятия, интубация трахеи с

-9-

последующей пролонгированной ИВЛ с целью предупреждения развития нарушения дыхания.. Параллельно осуществляются мероприятия по борьбе с шоком и кровопотерей.

ОТКРЫТАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

К открытой черепно-мозговой травме относить повреждения черепа и головного мозга, при которых имеются раны покровов мозгового черепа (повреждения всех слоев кожи), костной части наружных слуховых проходов и переломы основания черепа, сопровождающиеся ликвореей. Проникающие повреждения предполагают нарушение целостности твердой мозговой оболочки при переломах основания передней и средней черепных ям даже при отсутствии ран покровов черепа, так как эти переломы чаще всего сопровождаются нарушением целостности воздухоносных полостей черепа и твердой мозговой оболочки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Открытой черепно-мозговой травмы (сл. № 14 - 15)

1.По характеру ранящего оружия:

• Рвано-ушибленная

• Рваная

• Резанная

• Рубленая

• Колотая

• Скальпированная

2.По характеру ранения

• Ранение мягких тканей

• Непроникающие

• Проникающие

3.Переломы черепа (свода, основания, свода и основания)

• Линейный

• Неполный

• Дырчатый

• Оскольчатый

• Вдавленны

4.По характеру повреждения мозга:

• Сотрясение

• Ушиб

• Сдавление

Диагностика закрытых черепно-мозговых травм

Диагностика (сл. № 16)закрытых черепно-мозговых травм включает в себя три основных момента: данных анамнеза, выяснение механизма получения травмы и выявление классической анамнестической триады ( утрата сознания, тошнота или рвота, амнезия).

Инструментальные методы диагностики ЧМТ (сл.№ 17)

• Эхоэнцефалография

• Люмбальная пункция

• Церебральная ангиография

• Компьютерная томография головного мозга

• Наложение диагностических трефинационных (фрезевых) отверстий

• Подвисочная декомпрессия

Основные принципы лечения ЧМТ (сл. № 18-20)

I. При сотрясении головного мозга

1.постельный режим на 1-5 суток

2.седативные препараты

3.снотворные

4.анальгетики

5.мягкая сосудистая и метаболическая терапия

( предпочтительно сочетание вазоактивных – кавинтон,

стугерон и ноотропных – нооотропил, аминалон

препаратов)

6.небольшие дозы мочегонных препаратов

7.витамины

II. При ушибе головного мозга

А) при ушибах легкой и средней степени тяжести

1.улучшение мозгового кровотока

2.улучшение энергообеспечения мозга

3.восстановление водного балланса головного мозга и его

Структур

-11-

4.метаболическая терапия

5.противовоспалительная терапия

Б)Ушибы головного мозга тяжелой степени, сдавление мозга

1.дегидратация

2.ингибиторы протеолиза

3.антиоксиданты

4.антигипоксанты

5.антиагреганты

6.антипиретики

7.вазоактивные препараты

8.нормализаторы функции нейронов

9.витамины

10. противосудорожные

11.по показаниям – хирургической лечение

Показания к хирургическому лечению при наличии очагов разможения головного мозга (сл. № 21):

• Стойкое пребывание пострадавшего в фазе грубой клинической декомпенсации

• Состояние сознания в пределах сопора или комы

• Выраженные клинические признаки дислокации ствола

• Объем очага разможения по данным КТ или МРТ более 30 куб.см

• Выраженные КТ- или МРТ- признаки боковой и аксиальной дислокации головного мозга.

ТРАВМА ГРУДИ

Первые сведения о травме груди имеются уже в дошедших до нашего времени трудах Гиппократа, где описаны закрытые повреждения груди.

КЛАССИФИКАЦИЯ

I.Закрытые травмы груди (сл. № 22 – 23)

• С повреждением внутренних органов,

без повреждения внутренних органов

• С повреждением костей грудной клетки,

Без повреждения костей грудной клетки

• С повреждением других частей тела (сочетанная),

Без повреждения других частей тела (изолированная)

-12-

II.Ранения груди

• Проникающие, непроникающие

• По характеру повреждающего оружия (колото-резанные. Огнестрельные и т. д.)

• По характеру раневого канала (сквозные, слепые)

• Односторонние, двусторонние

• Множественные, сочетанные

• С пневмотораксом, с гемотораксом, с пневмогемотораксом

• Без повреждения органов грудной клетки, с повреждением органов грудной клетки (сердце, легкие, трахея, сосуды и т. д.), торакоабдоминальные

Все симптомы, возникающие при травме груди, можно объединить в три синдрома (сл. № 24):

1. Синдром повреждения:

2. Синдром нарушения функции сердца и легких:

3. Синдром патологического содержимого в плевральной полости (пневмоторакс и гемоторакс).

При ушибе легкого в нем возникают кровоизлияния и разрывы. Это сопровождается клиникой шока, гемо-, пневмоторакса. Типичным симптомом является кровохарканье. Может возникнуть подкожная эмфизема. На рентгенограмме кроме возможных признаков наличия воздуха в плевральной полости можно выявить очаговые затемнения, а при томографии – полости при разрывах легкого.

Первая помощь при данной патологии сводится к введению анальгетиков и кардиотонических средств, приданию больному полусидячего положения, даче кислорода. По показаниям проводят легочно-сердечную реанимацию, при неэффективности внешнего дыхания показано проведение ИВЛ. При гемо-пневмотораксе проводят плевральную пункцию, торакоскопию, при невозможности осуществления последней - торакотомию с целью ликвидации дефектов легкого.

Переломы ребер составляют более 15 % всех переломов, а среди всех закрытых травм груди составляет около 67 %. До 15-ти летнего возраста переломы ребер практически не встречаются. Это обусловлено анатомическими особенностями строения ребра у детей: гибкость, эластичность.

Даже одиночные переломы ребер вызывают нарушения дыхания.

-13-

В клинической картине перелома ребер преобладает болевой синдром. При этом боли усиливаются при вдохе, кашле. Пальпация области перелома резко болезненна, иногда в месте перелома определяется уступ. Экскурсия грудной клетки резко ограничена из-за болей, имеет место отставание ее при дыхательных движениях на стороне повреждения.

Диагноз перелома ребер ставится в основном на основании клинических данных, так как при рентгенографии выявить факт наличия повреждения ребер не всегда представляется возможным.

Лечебные мероприятия обусловлены тяжестью состояния пациента и массивностью травматических повреждений.

Одним из наиболее часто встречающихся осложнений травмы груди является пневмоторакс. В норме плевральная полость представляет собой щелевидное пространство с отрицательным по отношению к атмосферному давлением. Пневмотораксом называется патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха между висцеральным и париетальным листком плевры. Легкое спадается, плевральные листки раздвигаются проникшим воздухом, в результате чего межплевральная щель превращается в полость пневмоторакса.

Различают пневмоторакс полный и частичный, односторонний и двусторонний. Пневмоторакс может возникнуть как при закрытой, так и при открытой травме груди, а также при патологических процессах в легких (эмфизема легких, туберкулез). Атмосферный воздух может попасть в плевральную полость при нарушении целостности грудной стенки или какого-нибудь воздухосодержащего органа, чаще всего легкого, крайне редко – пищевода, желудка.

По этиологии возникновения различают пневмоторакс травматический, хирургический, спонтанный и искусственный (сл. № 25).

Если рана грудной клетки зияет, то пневмоторакс называют открытым. При сквозном или множественном ранении грудной клетки, когда одна из плевральных полостей имеет два зияющих раневых отверстия, пневмоторакс называют двойным открытым. Воздух, скопившийся в плевральной полости, сообщается с внешней средой через рану грудной клетки или крупный бронх

Если рана грудной клетки закрылась вследствие смещения тканей на месте ранения и поступивший в плевральную полость воздух не сообщается с внешней средой, пневмоторакс называют закрытым.

Если особенности раны допускают вхождение воздуха в полость плевры, но препятствуют его обратному выходу, то пневмоторакс называют клапанным или вентильным. Такой вид пневмоторакса

-14-

развивается, как правило, при лоскутных разрывах легкого . При каждом вздохе количество воздуха в плевральной полости увеличивается, на выдохе повышается давление по отношению к внешнему, поэтому он называется ещё напряженным пневмотораксом.

Гемоторакс – это скопление крови в плевральной полости. При повреждении межреберных, внутренних грудных и других сосудов грудной клетки или разрыве легкого возникает кровотечение в плевральную полость. Гемоторакс может быть одно- или двусторонним. Различают также гемоторакс малый (уровень жидкости ниже угла лопатки, ее объем – до 500 мл), средний (уровень жидкости до угла лопатки, ее объем до 1000 мл) и большой (жидкость занимает всю или почти всю плевральную полость, ее объем – более 1000 мл). Гемоторакс может быть с остановившимся или продолжающимся кровотечением.

Возможны также ушибы сердца, развитие экстраперикардиальной тампонады сердца и плевропульмонального шока в результате механического повреждения париетальной плевры, возникновения кровоизлияний в плевру и возможного повреждения паренхимы легкого.

Для постановки диагноза у пострадавших с травмой груди большое значение имеет сбор анамнеза. Обязательным диагностическим мероприятием у этой группы пациентов является проведение рентгенографии органов грудной клетки. .

Для установления наличия гемоторакса при тупой травме грудной клетки достаточно информативным методом является ультразвуковое исследование. При этом можно установить не только факт наличия жидкости в плевральной полости, но и ее объем, а также провести плевральную пункцию под контролем ультразвука.

. В настоящее время при травме грудной клетки достаточно широко используется диагностическая и лечебная торакоскопия, позволяющая с минимальной нагрузкой для пациента определить объем повреждений в грудной клетке и одновременно ликвидировать последствия травмы. При тяжелой сочетанной травме, множественных повреждениях ребер, открытом пневмотораксе показано проведение торакотомии.

ТРАВМА ЖИВОТА

В структуре травматизма мирного времени травма живота составляет от 2 до 4% среди всех видов травмы. Наиболее трудный и часто встречающийся вид травмы живота – это закрытые травмы. Трудность диагностики возникающих при тупой травме живота повреждений

-15-

внутренних органов часто приводит к диагностическим ошибкам, что, естественно, влияет на результаты лечения.

Классификация повреждений живота ( сл. № 26)

I.Проникающие непроникающие

II.Закрытые открытые

III.Изолированные, множественные, сочетанные,

комбинированные

IV.без повреждения с повреждением

внутренних органов внутренних органов

1.а) с повреждением полых органов

б) с повреждение паренхиматозных органов

2. а) с повреждение органов, расположенных забрюшинно

Б )с повреждением органов, расположенных внутрибрюшинно

Закрытые повреждения брюшной стенки наблюдаются в 25-38% всех травм живота. Механизмом закрытой травмы брюшной стенки является удар в живот, сдавление его при падении с высоты, от действия взрывной волны. Неосложненные закрытые повреждения брюшной стенки (ушибы мягких тканей), как правило, не требуют каких либо вмешательств или специального лечения. Достаточно обеспечить покой и ограничение физических нагрузок, при интенсивном болевом синдроме возможно назначение анальгетиков. При этом выделяют синдром повреждения полых органов и синдром повреждения паренхиматозных органов (сл. № 27).

Таким образом, основным клиническим симптомом повреждения паренхиматозных органов при тупой травме живота является внутрибрюшное кровотечение, что в сочетании с травматическим шоком значительно утяжеляет состояние больного. Необходимо отметить, что диагностика внутрибрюшных кровотечений при травме бывает весьма затруднительной, так как излившаяся кровь стерильна и не вызывает симптомов раздражения брюшины. Кроме того, при тупой травме может иметь место повреждение в виде ушиба или гематомы передней брюшной стенки, что значительно затрудняет проведение пальпации органов брюшной полости.

-16-

С целью диагностики и исключения разрыва паренхиматозного органа при тупой травме живота показано проведение дополнительных методов исследования, а именно ультрасонографии, при которой можно выявить наличие крови в брюшной полости. При получении неубедительных данных при УЗИ органов брюшной полости осуществляется лапароскопия, во время которой при возможности ушивается рана печени, или лапаротомия и устранение источника кровотечения.

Открытые повреждения живота – это ранения, которые могут быть колотые, резанные, колото-резанные, огнестрельные и т.д. Кроме этого они могут быть проникающие и непроникающие, с повреждением внутренних органов и без повреждения. При непроникающих ранениях живота, как правило, отсутствуют сильные боли в животе, состояние раненого относительно удовлетворительное. Вопрос о характере ранения может быть решен во время проведения первичной хирургической обработки, произведенной по всем правилам .

Первая медицинская помощь при открытой травме живота сводится к введению наркотических анальгетиков с целью профилактики травматического шока и наложении асептической повязки на рану. В тяжелых случаях при наличии клинической картины геморрагического шока бригадой скорой помощи одномоментно проводится инфузионная терапия. Все пациенты с открытой травмой живота подлежат хирургическому лечению. Объем операции определяется после осуществления лапаротомии и ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

3. Таким образом, травма является одной из наиболее частых причин возникновения патологических процессов. В результате возникновения травматических повреждений часто снижается или теряется работоспособность, так как именно трудоспособное население больше всех остальных категорий подвержены травматизму. Только знание клиники и правил оказания первой медицинской помощи при травмах позволяет хоть как-то снизить число осложнений и летальных исходов при травме.

ПРОФИЛАКТИКА ТРАВМАТИЗМА (сл.№9)

Травматизм - это совокупность травм на определенной территории или среди определенного контингента людей. Общепринята следующая классификация травматизма:

Производственный (травма, возникающая на работе при выполнении служебных обязанностей, а также по пути на работу и с работы). Производственный травматизм бывает промышленным и сельскохозяйственным.

Непроизводственный: а) транспортный; б) спортивный; в) бытовой; г) уличный; д) умышленный (криминальный и суицидальный); е) детский.

Военный.

Учёт повреждений, изучение их, анализ частоты, обстоятельств получения травмы, зависимости от обстановки, времени года и т. д. позволяет выработать конкретные мероприятия, предупреждающие их возникновение. Проведение профилактических мероприятий травматизма касается не только медицинских служб, но и очень многих служб регулирующих нашу жизнь: жилищно-комунальное хозяйство, ГИБДД, МЧС, МВД, Вооруженные Силы, техника безопасности на производстве, школы, детские сады и т. п.

ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (сл.№10)

Нельзя не вспомнить о роли военно-полевой хирургии в становлении хирургической науки и травматологии в частности. В середине XIX века великим российским хирургом - Николаем Ивановичем Пироговым сформулированы принципы эвакуации при ведении боевых действий и оказания медицинской помощи на этапах эвакуации.

1. Этап первой медицинской помощи (сл.№11). Ее оказание осуществляется на месте происшествия в порядке само- и взаимопомощи. Цель мероприятий этого этапа - спасение жизни пострадавшего, предотвращение развития шока, ограничение инфицирования.

2. Этап доврачебной помощи (сл.№12). Осуществляется средним медицинским персоналом на фельдшерско-акушерских пунктах, здравпунктах предприятий, фельдшерскими бригадами скорой медицинской помощи с использованием средств, имеющихся у них в распоряжении.

3. Этап первой врачебной помощи (сл.№13). Мероприятия этого этапа осуществляются врачами несоответствующего профиля при отсутствии возможности оказания медицинской помощи по профилю. Так при травме может и должен оказать первую врачебную помощь любой врач терапевтической специальности в условиях терапевтического отделения.

4. Этап квалифицированной медицинской помощи (сл.№14). На этом этапе уже возможно лечение травмы. Оно осуществляется врачами-хирургами ЦРБ, а также всеми врачами хирургического профиля, но за пределами рамок своей специальности.

5. Этап специализированной медицинской помощи (сл.№15). На этом этапе реализуется основная цель - лечение травмы. Оно осуществляется узкими специалистами хирургического профиля (абдоминальными, торакальными хирургами, офтальмологами, нейрохирургами и т.д.) внутри рамок своей компетенции в специализированных отделениях городских, областных, краевых и республиканских стационаров, а также НИИ соответствующего профиля после полноценной диагностической подготовки.

ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Ушиб (contusio) (сл.№16)- повреждение тканей и органов без нарушения целости покровов вследствие кратковременного действия тупого агента с низкой кинетической энергией (удар тела, удар предметом).

Клиника: Характерны боль в области ушиба, отёчность тканей, изменение цвета покровов (кровоподтёк), затем характерное цветение синяка, обусловленное распадом гемоглобин - гематоидин - гемосидерин. Повышается местная температура, а при значительных повреждениях и общая. Нарушается функция ушибленного органа или области из-за боли, отека или гематомы.

Лечение: Сразу после ушиба уменьшение болей и остановка кровотечения в ткани достигаются наложением давящей повязки и применением холода. В последующем поврежденному участку тела необходимо обеспечить покой. Затем на 2 -3 день назначается лечение, направленное на рассасывание кровоизлияния - тепловые физиотерапевтические процедуры (УВЧ, УФО, соллюкс), спиртовые компрессы, массаж, ЛФК. При больших гематомах выполняют их пункцию для облегчения болевого синдрома и предотвращения нагноения.

Растяжение (distorsio) (сл.№17)- частичное нарушение анатомической непрерывности тканей под воздействием силы тяги (связки, сухожилия, фасции, мышцы). Причиной возникновения растяжения является внезапное, резкое движение в суставе, превышающее нормальные пределы его подвижности или растягивание тканей двумя силами, действующими в противоположном направлении, встречается при падении, беге, поднятии тяжестей и т. п. Морфологические изменения характеризуются разрывом отдельных волокон связок или мышц. Появляются разрывы мелких сосудов с множественными точечными кровоизлияниями. Излившаяся кровь может образовать гематому или гемартроз.

Клиническая картина - локальная болезненность, кровоподтёк, нарушение функции повреждённой области, чаще всего сустава.

Лечение - оно сходно с таковым при ушибах, необходимо обеспечение покоя, наложение давящей повязки, иммобилизация сустава. В последующем важна разработка движений в суставах, ЛФК.

Разрыв (сл.№18)- нарушение анатомической целостности тканей, без нарушения целостности кожи или слизистых. Бывают разрывы связок, мышц и сухожилий. Механизм возникновения такой же, как и у растяжений, но количественно и качественно разрыв - более тяжёлое состояние.

Клиника Характерна выраженная боль, гематома. Нарушение функции значительно, так как в его основе лежит структурное нарушение элементов опорно-двигательного аппарата. Конечность может быть деформирована за счет отека, гематомы, сократившейся мышцы, потерявшей двухстороннюю фиксацию или за счет «провала» в месте разрыва.

Лечение - в большинстве случаев требует оперативного лечения, восстановления анатомической целостности тканей путем наложения специальных швов. После операции показан полный покой пораженной части тела на 2-3 недели, достигаемый путем наложения гипсовой повязки.

Сотрясение (commotio) (сл.№19)- это повреждение тканей и органов без видимых анатомических, но с молекулярными изменениями в тканях. Оно приводит к значительным нарушениям функций тканей и органов. Хроническое сотрясение известно под термином «вибрационная болезнь».

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ

(СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ)

Синдром длительного раздавливания (сл.№20) (синонимы: синдром длительного сдавления, краш-синдром, травматический токсикоз) – это патологический процесс, обусловленный длительным (более 2 часов) сдавлением значительной массы мягких тканей. Эта патология встречается обычно во время военных и стихийных бедствий при сдавлении частей тела обломками зданий, однако и внешнего воздействия возможно развитие травматического токсикоза. Это происходит при длительном сдавлении мягких тканей вследствие определенного положения тела и носит название – синдром позиционной компрессии. Кроме того, выделяют турникетный синдром, возникающий при циркулярном сдавлении конечности на ограниченном участке, сопровождающемся прекращением артериального кровотока. Этот синдром является осложнением наложения кровоостанавливающего жгута.

При сдавлении мягких тканей в них закономерно возникают нарушения кровообращения, ишемия и скопление недоокисленных метаболитов и токсических веществ. Развитие некротических процессов и недостаток энергетического обеспечения трансмембранного транспорта электролитов приводят к выходу калия из клеток в интерстиций. После устранения компрессии в тканях развивается реактивная гиперемия. Токсины и калий вымываются из них в кровоток, приводя к эндотоксикозу. Тем не менее, кислород не усваивается тканями и результатом реперфузии является активизация перекисного окисления липидов мембран. Полноценного восстановления кровотока не происходит, особенно в мышцах. Ацидоз, развившийся в ишемизированных тканях, является мощным фактором, повышающим сосудистую проницаемость. Вследствие этого усиливается отек тканей, образуются пузыри на коже, прогрессируют нарушения кровотока, связанные со сдавлением венозного русла отечной жидкостью. Выход крови из сосудистого русла в интерстиций ведет к сгущению крови, развитию ДВС-синдрома, гиповолемическому шоку, что в свою очередь ухудшает микроциркуляторный кровоток в тканях. Все эти факторы ведут к прогрессированию некротических процессов в зоне первичного поражения и углублению интоксикации.

Природа эндотоксикоза (сл.№22)при синдроме длительного раздавливания многогранна. Калий, выходящий в интерстиций при некротических процессах и вымываемый в кровоток, уже в концентрации 6,5 ммоль/л оказывает выраженное токсическое действие на сердце, связанное с нарушением трансмембранного транспорта ионов в процессе его работы. На этом фоне высокая концентрация катехоламинов, развивающаяся как ответ на боль и гиповолемию, ведет лишь к дестабилизации работы миокарда и повышению периферического сосудистого сопротивления (спазму сосудов). При наличии сгущения крови это приводит к еще большему ухудшению тканевой гемоциркуляции. Присоединяется сердечная недостаточность, а дальнейшее нарастание концентрации калия может вызвать остановку сердца. Токсины обусловливают генерализованное увеличение проницаемости сосудов, и этот фактор усугубляет состояние пациента. В легких развивается интерстициальный отек, а в ЖКТ рост проницаемости сосудов ведет к всасыванию токсических веществ из просвета органов в системный кровоток. Своеобразным моментом в патогенезе травматического токсикоза является токсическое действие миоглобина из некротизирующихся мышц на почки. В развитии острой почечной недостаточности играет роль как супраренальный компонент (шок, гиповолемия, ДВС-синдром), так и ренальный (токсическое поражение паренхимы миоглобином и другими токсинами). Выпадение детоксикационной функции почек способствует, в свою очередь, усилению синдрома интоксикации, замыкая очередной патологический круг. Таким образом, патогенез травматического токсикоза – сложный процесс с обилием замкнутых патологических кругов, что обусловливает высокую летальность при этом заболевании.

В клиническом течении синдрома длительного сдавления выделяют 4 периода.

1. Период компрессии.(сл.№23) Это период времени до освобождения пострадавшего от сдавления. Отмечается клиника травматического шока.

2. Эндотоксикоз. (сл.№24) Длится первые 2-3 суток от момента освобождения конечности. В его начале также отмечаются проявления травматического шока. Даже при проведении противошоковой терапии наблюдаются клиника сердечной недостаточности (тахикардия, гипотония), отека легких (одышка, цианоз, сухие или влажные хрипы в легких). В крови наблюдается гемоконцентрация (повышенные показатели гемоглобина, гематокрита и числа эритроцитов). Местными симптомами будут сильная распирающая боль в пораженной конечности, прогрессирующий отек конечности, ее багрово-синюшная окраска, образование на коже пузырей, наполненных серозной или геморрагической жидкостью. Формируются очаги некроза.

3. Период осложнений (сл.№25). Длится с 3-х по 15-е сутки. К этому сроку травматический и гиповолемический шок купируются лечебными мероприятиями. Сохраняются явления сердечно-легочной недостаточности. На первое место выходит симптоматика острой почечной недостаточности и ДВС-синдрома. Моча приобретает бурый цвет, ее количество резко снижается, в крови нарастает концентрация мочевины, креатинина и калия. О нарастании концентрации калия в крови косвенно можно судить по данным ЭКГ (рост сегмента ST и зубца Т в динамике). ДВС-синдром проявляется тромбозом сосудов мелкого и среднего диаметра, клинические проявления которого в данный период выражаются в усугублении сердечно-легочной, острой почечной, печеночной и надпочечниковой недостаточности. По мере истощения свертывающей системы фаза гиперкоагуляции сменяется гипокоагуляцией, что проявляется кровотечениями из ЖКТ, кровоизлияниями в кожу, склеры, слизистые и серозные оболочки, в органы. Это ведет к нарушениям регионарного кровотока в органах вплоть до некротических изменений (инфаркт почки, легкого, геморрагический инсульт) и углублению мультиорганной дисфункции. На местном уровне отмечается стабилизация отека, участки некроза становятся четко очерченными, возможно присоединение анаэробной инфекции.

4. Период реконвалесценции (сл.№26). Фаза олигоанурии острой почечной недостаточности сменяется полиурией. Явления эндотоксикоза в связи с этим купируются. Нормализуются деятельность сердца и легких, процесс свертывания крови. Преобладают местные гнойно-деструктивные процессы. На месте отторжения некротических тканей возникают гнойные раны, возможно присоединение анаэробной инфекции. В отдаленном периоде имеют место дегенеративные и склеротические процессы – атрофия мышц, контрактуры, трофические язвы.

Первая помощь

Мероприятия первой помощи (сл.№27) при синдроме длительного сдавления обычно оказывают специалисты из СМП и МЧС, поэтому они носят характер первой доврачебной или врачебной помощи. До освобождения конечности от сдавления, длившегося более 2 часов, следует наложить жгут и выполнить проводниковую анестезию новокаином. После этого конечность освобождается от сдавления. При ее размозжении жгут следует оставить. Если конечность сохранена, следует наложить давящую повязку и осуществить охлаждение конечности для предотвращения поступления в кровь токсинов при реперфузии поверхностно-расположенных тканей, ввести наркотические анальгетики, выполнить транспортную иммобилизацию и после этого снять жгут.

Лечение (сл.№28). Пострадавшие в состоянии травматического шока помещаются в отделение реанимации и интенсивной терапии, где проводят полный комплекс противошоковых мероприятий. Обязательно выполняют катетеризацию центральной вены и мочевыводящих путей. С целью детоксикации и профилактики развития острой почечной недостаточности обязательно проводят мероприятия по форсированию диуреза. Если в течение 12 часов диурез не достигает 2 мл/кг•час, введение растворов и диуретиков следует прекратить и далее проводить детоксикацию другими методами (плазмоферез, плазмосорбция, лимфосорбция). В процессе лечения следует постоянно контролировать уровень азота и калия в крови. Показанием к гемодиализу является повышение концентрации калия более 6,5 ммоль/л. Обязательно профилактическое назначение антибиотиков. В периоде осложнений продолжают борьбу с гиповолемией, детоксикацию. Для уменьшения проявлений ДВС-синдрома с первых дней назначают гепарин.

Местное лечение заключается в применении гипотермии в первые 2 дня. При нарастании отека выполняют фасциотомию. После демаркации некротических тканей, которые являются источником интоксикации, выполняют некрэктомию, а при обширном поражении – ампутацию конечности. В периоде реконвалесценции проводят хирургическое лечение контрактур и пластическое закрытие раневых дефектов.

ПЕРЕЛОМЫ

Обследование больного с переломом (сл.№29)начинают с выяснения жалоб, основными из которых являются жалобы на боль и нарушение функции конечности.

Необходимо тщательно собирать анамнез, так как выяснение механизма травмы позволяет предположить наличие и характер перелома. Например, удар головой при нырянии может привести к перелому ше

Различают вероятные и достоверные (безусловные) клинические признаки переломов 9Сл.№30). К вероятным признакам относятся боль и болезненность, припухлость, деформация, нарушение функции, к достоверным— патологическая подвижность и крепитация отломков.

Боль — постоянный субъективный признак— возникает, как правило, в месте перелома, усиливается при попытках к движению. Для выяснения болезненности начинают тщательную пальпацию одним пальцем, осторожно, на расстоянии от предполагаемого места перелома.

Припухлость бывает обусловлена кровоизлиянием, гематомой, нарушением крово- и лимфообращения, отеком ткани. Окружность конечности увеличивается по сравнению со здоровой иногда в 1 ]/2 раза.

При осмотре определяется деформация конечности, зависящая от смещения отломков под углом. Может быть искривление конечности или укорочение ее. Периферический конец конечности может быть повернут в ту или другую сторону (ротационное смещение).

Продольная ось верхней конечности представляет линию, соединяющую три точки: головки плечевой, лучевой и локтевой костей при кисти, находящейся в положении супинации. Ось нижней конечности проходит также через три точки: передневерхнюю ость подвздошной кости, середину надколенника и середину передней поверхности голеностопного сустава.

Осмотр конечности, измерение и пальпация позволяют ориентировочно определить положение (смещение) отломков. Так, ротация дистальной части конечности без изменения длины ее указывает на вращательное (ротационное) смещение отломков, удлинение или укорочение конечности—на смещение по длине, изменение оси конечности, т. е. искривление в месте перелома под углом, говорит об осевом (угловом) смещении и, наконец, увеличение объема конечности—о поперечном смещении. Характер перелома и положение отломков точно определяются при рентенографии. Снимки выполняются в двух проекциях.

Патологическая подвижность—достоверный признак перелома (сл.31). Выявлять ее нужно осторожно, чтобы не повредить окружающие перелом ткани.

Крепитацию отломков (сл.№32)определяют руками. Фиксируют конечность выше и ниже места перелома и смещают ее то в одну, то в другую сторону.

При клиническом обследовании больного с переломом измеряют длину конечности, определяют пульсацию периферических сосудов, кожную чувствительность, активные движения пальцев руки или ноги для выяснения возможного повреждения сосудов и нервов конечности.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ(СЛ.№32)

Переломы могут лечиться оперативно и консервативно.Основными методами лечения переломов являются консервативные, которые применяются значительно чаще. Как при консервативном, так и при оперативном лечении переломов должны быть соблюдены три основных принципа:

1. репозиция костных отломков

2. удержание, создание неподвижности сопоставленных костных отломков и иммобилизация органа

3. применение средств и методов, ускоряющих образование костной мозоли и сращение кости (консолидация кости).

Успех устранения смещения и сопоставления отломков обеспечивается достаточным обезболиванием, позволяющим снять рефлекторное сокращение мышц. Сокращение мышц определяет вторичное смещение и положение отломков.

Сопоставление отломков затрудняют костные шипы и выступы на отломках кости по линии перелома. Такие виды переломов служат относительным показанием к оперативному лечению— открытой репозиции отломков.

Иногда репозицию отломков проводят с помощью петли или манжетки , специальных аппаратов, но чаще используют ручную репозицию или с помощью постоянного вытяжения. Устранение смещения и сопоставление костных отломков может быть одномоментным или постепенным, как, например, при лечении переломов постоянным вытяжением или реклинацией при компрессионном переломе позвоночника. Больного укладывают на спину на специальном столе в положении резкого переразгибания и в таком положении он находится несколько суток. За это время устраняется смещение отломков позвонка

ИММОБИЛИЗАЦИЯ ГИПСОВОЙ ПОВЯЗКОЙ (СЛ.№33)

При консервативном лечении переломов широко применяется иммобилизация с помощью гипсовой повязки, которая является лучшим средством для внешней фиксации отломков и иммобилизации конечности. Лечение переломов гипсовой повязкой широко применяется как самостоятельный метод. Она используется также для дополнительной иммобилизации при металлоостеосинтезе и для продления иммобилизации после снятия вытяжения.

Гипс (сульфат кальция) представляет собой мельчайший порошок, который при смешивании с водой образует кашицеобразную массу, отвердевающую в течение нескольких минут. Для наложения повязки применяют гипсовые бинты, которые готовят из белой марли.

Для приготовления гипсовых бинтов ручным способом на столе, накрытом клеенкой, раскатывают марлевый бинт, насыпают на него порошок гипса и втирают его ладонью в бинт так, чтобы он закрывал марлю тонким слоем. По мере наполнения бинта его осторожно скатывают в рыхлые рулоны, укладывают в коробки плашмя, чтобы гипс не высыпался, и хранят в сухом местепосле наложения повязки ее маркируют: химическим карандашом указывают дату перелома, наложения повязки и предполагаемый срок ее снятия.

При наложении гипсовых повязок следует соблюдать несколько общих правил(сл.№34,35)):

• конечности необходимо придать функционально выгодное положение;

• должна быть хорошая репозиция костных отломков, которые необходимо удерживать во время наложения повязки и до затвердения гипса;

• гипсовой повязкой должны быть фиксированы два близлежащих сустава;

• концы пальцев кисти или стопы должны оставаться открытыми;

• под костные выступы подкладывают ватники из простой (негигроскопичной) ваты, которая более эластична и не впитывает пот;

• повязка должна быть тщательно отмоделирована, равномерно облегать, но не сдавливать подлежащую часть тела;

• Гипсовую повязку на бедро и тазобедренный сустав и гипсовую кроватку накладывают на специальных гипсовальных ортопедических столах, на которых можно обеспечить неподвижность сопоставленных отломков с помощью специальной противотяги или тяги руками. При отсутствии специальных столов повязку можно накладывать на обычном перевязочном столе, используя подставки.

• Применяют лонгетные, циркулярные, лонгетно-циркулярные гипсовые повязки. Лучшей является лонгетно-циркулярная бесподкладочная повязка, при которой ватные подушечки подкладывают лишь на выступающие части тела для предупреждения пролежней. При наличии раны, гнойного свища в повязке делается окно для наблюдения за раной, осуществления перевязок, удаления 1 ноя. Такая повязка называется окончатой. Иногда повязка состоит из двух частей, которые соединяют одним-двумя или более мостами (мостовидная повязка).

Для наложения лонгетной или лонгетно-циркулярной попячки вначале готовят лонгету необходимой длины, предварительно измерив поврежденную часть тела куском опта. Мерку укладывают на гипсовальный стол и по ее длине раскатывают замоченные гипсовые бинты, каждый слой тщательно разглаживают руками, кладут слои друг на друга. Не давая гипсу застыть, лонгету переносят на пораженную часть тела, моделируют и фиксируют обычным бинтом (лонгетная повязка). При накладывании лонгетно-циркулярной гипсовой повязки лонгету укрепляют спиральными ходами гипсовых бинтов. При бинтовании каждый следующий тур должен прикрывать предыдущий на 2/з его ширины. Бинтование производят свободно, без натяжения, не допуская перегибов и складок; каждый новый слой разглаживают ладонью. Лонгеты бывают различной толщины: тонкие (3—4 слоя)—для верхней конечности и толстые (6—8 слоев)—для нижней конечности. Лонгету постоянно удерживает помощник.

Переносить больного после наложения повязки можно не ранее чем через 25—30 мин, когда гипс затвердеет, из-за опасности появления вдавлений в повязке, ее поломки или смещения костных отломков

После наложения гипсовой повязки необходимо наблюдение как за общим состоянием больного, так и за конечностью. Жалобы больного на боли, чувство распира-ния в конечности, учащение пульса, повышение температуры тела, изменения состояния пальцев и свободных от гипса других участков конечности должны послужить поводом для выяснения причины возникших изменений и ринятия срочных мер. Появление отека пальцев загипсо-анной конечности, синюшной окраски, похолодания, рас-тройств чувствительности, нарушение активных движений указывают на сдавление конечности гипсовой повязкой, возникновение венозного застоя. Необходимо частично или полностью разрезать повязку, а края ее раздвинуть. При быстро нарастающем отеке следует немедленно рассечь повязку. Если пальцы становятся нормальной окраски, повязку закрепляют несколькими ходами гипсового бинта.

Появление болей в определенных местах указывает на развитие пролежней. Повязку в этом месте следует рассечь и раздвинуть ее края. Ощущение сильного распираиия в конечности, резкие боли в ране, озноб, высокая температура, выявленные при осмотре тахикардия, регионарный лимфаденит, отечность тканей выше гипсовой повязки, тяжелая интоксикация свидетельствуют об анаэробной инфекции. Повязка должна быть немедленно снята, рана осмотрена и предприняты срочные меры по лечению газовой гангрены.

На развитие гнойного воспаления в области раны указывают локализованные пульсирующие боли в конечности, высокая температура, болезненность и увеличение регионарных лимфатических узлов, лейкоцитоз.

После сращения перелома гипсовую повязку снимают. Специальными ножницами или пилкой повязку рассекают ндоль конечности, края разреза отодвигают в стороны и конечность осторожно извлекают, так как имеется опасность повреждения мягкой костной мозоли. Конечность моют водой с мылом, ссадины смазывают раствором йода.

МЕТОД ПОСТОЯННОГО ВЫТЯЖЕНИЯ (СЛ.№36)

Метод постоянного вытяжения предусматривает как репозицию, так и удержание отломков. Используют накожное и скелетное вытяжение. Последний ннд вытяжения наиболее эффективен.

При лечении переломов способом постоянного вытяжения следует учитывать следующие положения (сл.№37):

• вытяжение следует проводить в среднефизиологиче-смш положении поврежденной конечности, т. е. в состоянии равновесия между мышцами-антагонистами. Это до- стигается полусогнутым положением конечности, уложенной на шины Белера, Богданова;

• проводить репозицию следует по оси центрального костного отломка, т. е. периферический отломок должен быть установлен по оси центрального;

• нагрузка при вытяжении должна увеличиваться постепенно, что способствует безболезненному растяжению мышц и репозиции отломков;

• необходимо создание противовытяжения, что достигается, например, приподниманием ножного конца кровати при лечении переломов нижних конечностей. В таком положении масса тела больного создает противовытяжение.

Для скелетного вытяжения необходим следующий набор стерильных инструментов: спицы Киршнера или ЦИТО, специальная ручная дрель ЦИТО для проведения спицы или электродрель.

Скелетное вытяжение позволяет постоянно наблюдать за состоянием конечности, проводить движения в суставах при неподвижности в зоне перелома, что улучшает кровоснабжение конечности и создает благоприятные условия для сращения костных отломков. Этот метод лечения называют функциональным.

Величина груза для создания вытяжения определяется степенью смещения отломков, развитием мышц, массой тела больного. Ориентировочный груз при переломах нижней конечности равен 15% от массы тела при переломе бедра и 10% от массы тела при переломе голени или же он равен первой цифре массы тела при переломе голени и первой цифре массы тела+половина ее значения при переломе бедра. Противотяга при постоянном вытяжении создается массой тела за счет поднятия ножного конца кровати с использованием специальных подставок под ножки кровати. Для обеспечения достаточной противотяги кровать поднимают на различную высоту в зависимости от применяемого груза: при грузе 6—10 кг—на 30 см, при грузе 11 —15 кг—на 70 см.

Репозиция отломков длится 1—3 дня, после чего наступает репарационный период — образование костной мозоли, которое продолжается в среднем 4—6 нед в зависимости от локализации и вида перелома.

Для создания нарастающей тяги в период репозиции отломков груз увеличивают постепенно, в течение суток, начиная с 4—5 кг и каждые 2 ч добавляют 1—2 кг. По достижении репозиции отломков груз уменьшают до 4—5 кг, чтобы предупредить перерастяжение мышц и расхождение отломков.

Для создания благоприятных условий для консолидации переломов необходимо полноценное питание с достаточным содержанием белков, витаминов, богатое минеполная интерпозиция мягких тканей.

К образованию ложного сустава могут привести (сл.№38)

• полная интерпозиция тканей приводит

• образовавшиеся дефекты кости вследствие удаления костных осколков, резекции кости

• остеомиелит костных отломков в зоне перелома

• трофические нарушения, обусловленные повреждением или сдавлением сосудов и нервов конечности, значительной травмой мягких тканей в области перелома.

К причинам общего характера относятся истощающие заболевания, недостаточное питание, инфекционные заболевания, болезни обмена веществ (например, сахарный диабет), старческий возраст.

Признаками замедленной консолидации являются (сл.№39) патологическая подвижность конечности в месте перелома, гиперемия кожи, припухлость тканей, атрофия мышц, болезненность при осевой нагрузке (поколачивание по пятке, давление по оси на дистальный конец конечности вызывают боль в месте перелома). Дифференцировать замедленную консолидацию от ложного сустава помогает рентгенологическое исследование, при котором определяется склерозирование концов костных отломков, наличие щели между отломками. Для ложного сустава характерно зарастание костномозгового канала.

При консервативном лечении замедленной консолидации применяют тщательную иммобилизацию на весь срок, необходимый для срастания свежего перелома. Иммобилизация достигается гипсовой повязкой или аппаратами для компрессионного остеосинтеза. При неудовлетворительном стоянии отломков перед наложением аппарата удаляют рубцовую ткань между ними и тщательно их сопоставляют. Для улучшения регенерации костной ткани применяют массаж, лечебную физкультуру, электрофорез ионов кальция, рекомендуют полноценное сбалансированное питание, анаболические стероидные гормоны.

Лечение ложного сустава только оперативное. Во время операции иссекают рубцовые ткани между отломками, освежают их концы, вскрывают костномозговые каналы и тщательно сопоставляют отломки. Костные отломки фиксируют с помощью компрессионного аппарата или костными аутотрансплантатами, или операцией по типу «русского замка». Хорошие результаты дает сочетание костно-пластических операций и компрессионного остеосинтеза.

ВЫВИИ (LUXATIO) (СЛ.№40)

Вывих — это полное смещение суставных концов костей по отношению друг к другу. Частичное смещение называется подвывихом.

Больные жалуются на резкие боли в области сустава и невозможность выполнения активных и пассивных движении в нем (попытки к ним вызывают резкое усиление болей). При выяснении анамнеза заболевания удается установить механизм травмы: падение на конечность, например на вытянутую руку; резкое переразгибание конечности в суставе; прямой удар в область сустава и т. д.

При осмотре больного (сл.№41)отмечаются деформация в области сустава и необычное, вынужденное для каждого сустава положение конечности. Активные движения невозможны, определяется укорочение, реже удлинение и изменение оси конечности.

При пальпации отмечается болезненность в области та, иногда удается прощупать суставной конец (например, головку плечевой кости) не на своем обычном месте. На месте нахождения головки плеча определяется западение — сустав «пустой».

Пассивные движения резко ограничены и болезненны. При попытке изменить необычное положение конечности ощущается пружинящее сопротивление, как только конечность отпускают, она возвращается в исходное положение (симптом пружинящей фиксации). При вывихе акромиального конца ключицы надавливание на выступающий конец приводит его в нормальное положение; как только прекращают давление, он вновь возвращается в исходное положение (симптом клавиши).

При обследовании больного с вывихом необходимо определить пульсацию периферических сосудов, чувствительность и активность движений в пальцах, так как при вывихе возможно повреждение сосудисто-нервного пучка.

Рентгенографическое исследование подтверждает диагноз вывиха, позволяет точно установить положение суставных поверхностей костей и наличие возможных переломов суставных концов костей.

Различают вывихи свежие (сл.№42) (до 3 сут с момента травмы), несвежие (от 3 сут до 2—3 нед) и застарелые, когда с момента травмы прошло более 2—3 нед. Чем больше времени прошло с момента травмы, тем более выраженные изменения произошли в суставе и окружающих его тканях. Вначале нарастает отек окружающих тканей, быстро развивается ретракция мышц, формируется гематома. Вправление несвежего вывиха значительно затруднено. В дальнейшем происходит постепенное рубцовое перерождение суставной капсулы и окружающих тканей в области поврежденного сустава, заполнение рубцами суставной впадины. Застарелые вывихи, как правило, удается вправить лишь открытым (оперативным) способом. Следовательно, вывихи должны быть вправлены как можно раньше.

В лечении травматических вывихов различаются 3 этапа: (сл.№43) вправление, иммобилизация конечности и восстановление функции.

Непременными условиями, определяющими быстрое и нетравматичное вправление, являются полное обезболивание и полное расслабление мышц. Вправление вывиха без обезболивания недопустимо, так как вызванная болью ретракция мышц и грубая сила при ее преодолении наносят дополнительную травму тканям, приводят к еще большему разрыву капсулы сустава с последующим рубцовым перерождением ее и развитием привычного вывиха.

3.Таким образом, знание механизма, клиники, диагностики, мероприятий

Первой помощи и лечения травмы помогает не только решать чисто

Медицинские проблемы при травме, но и предупреждать возникновение

Как самих повреждений, так и их медицинских, социальных и

юридических осложнений.