Классификация ран
I. По характеру повреждения тканей :
колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, укушенные, отравленные, огнестрельные.
Колотые раны наносят колющим оружием (штык, игла и др.). Анатомической особенностью их является значительная глубина при небольшом повреждении покровов. При этих ранах всегда имеется опасность повреждения жизненно важных структур, расположенных в глубине тканей, в полостях (сосуды, нервы, полые и паренхиматозные органы). Внешний вид колотых ран и выделения из них не всегда обеспечивают достаточно данных для постановки диагноза. Так, при колотой ране живота возможно ранение кишки или печени, но выделения кишечного содержимого или крови из раны обычно обнаружить не удается. При колотой ране области с большим массивом мышц в глубине может быть повреждена крупная артерия, но в связи с сокращением мышц и смещением раневого канала наружное кровотечение может отсутствовать. Образуется внутритканевая гематома с последующим развитием ложной аневризмы. Колотые раны опасны тем, что из-за бедности симптомов могут быть просмотрены повреждения глубоколежащих тканей и органов, поэтому необходимо особо тщательное обследование больного. Опасны колотые раны также тем, что с ранящим оружием в глубину тканей вносятся микроорганизмы, а раневое отделяемое, не находя выхода наружу, служит для них хорошей питательной средой, что создает особо благоприятные условия для развития гнойных осложнений.
Резаные раны наносят острым предметом. Они характеризуются набольшим количеством разрушенных клеток; окружающие ткани не повреждаются.
Зияние раны позволяет произвести осмотр поврежденных органов и создает хорошие условия для оттока отделяемого. При резаной ране имеются наиболее благоприятные условия для заживления, поэтому, обрабатывая любые свежие раны, их стремятся превратить в резаные.
Рубленые раны наносят тяжелым острым предметом (шашка, топор и др.). Для таких ран характерны глубокое повреждение тканей, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей, снижающие их сопротивляемость и регенеративные способности.
Ушибленные и рваные раны являются следствием воздействия тупого предмета. Они' характеризуются большим количеством размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей с нарушением их жизнеспособности. Ушибленные кровеносные сосуды нередко тромбируются. В ушибленных ранах создаются благоприятные условия для развития инфекции.
Укушенные раны характеризуются не столько обширными и глубокими повреждениями, сколько тяжелой инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного. Течение этих ран чаще, чем других, осложняется развитием острой инфекции. Укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенства.
Отравленные раны - это такие раны, в которые попадает яд (при укусе змеи, скорпиона, проникновении отравляющих веществ) и др.
Огнестрельные раны отличаются от всех остальных характером ранящего оружия (пуля, осколок); сложностью анатомической характеристики; особенностью повреждения тканей с зонами полного разрушения, некроза и молекулярного сотрясения; высокой степенью инфицированности; разнообразием характеристики (сквозные, слепые, касательные и др.).
II. По причине повреждения
операционные (преднамеренные),случайные, боевые
Операционные раны наносятся во время хирургического вмешательства, случайные раны – все бытовые, производственные и т.д.
III. По инфицированности
асептические, бактериально загрязненные, инфицированные, гнойные
Асептическая рана возникает в результате воздействия стерильным инструментом в стерильных условиях (чистые операционные раны).
Бактериально загрязненная рана – это любая случайная рана, в которой пока еще нет признаков бактериального воспаления.
В настоящее время в литературе появился новый термин – контаминированные раны. Контаминированные - это раны, обсемененные микрофлорой, но без признаков нагноения. К ним относятся все случайные раны за очень редкими исключениями и часть операционных ран. По своей сути – это бактериально загрязненные раны.
Инфицированные раны – это раны, в которых имеются объективные признаки воспаления (гиперемия, отек, болезненность при пальпации). Инфицированные раны могут быть в свою очередь первично инфицированными и вторично инфицированными. Первично инфицированные раны – это раны, которые изначально были бактериально загрязненными. Вторично инфицированные раны – это раны, которые изначально были асептическими, а инфицирование произошло в процессе лечения (перевязки).
Гнойная рана – это рана, в которой есть гнойный экссудат. Гнойные раны могут быть первично гнойными и вторично гнойными. Первично гнойная рана – это рана, которая возникла в результате вскрытия гнойного очага (абсцесс) в стерильных условиях. Вторично гнойная рана – это рана, которая изначально была инфицированной.
По отношению к полостям тела (полости черепа, груди, живота, суставов и др.)
проникающие, непроникающие
Проникающие раны – это раны, которые характеризуются повреждение внутренней оболочки полости (париетальная плевра, брюшина, синовиальная оболочка) и представляют значительно большую опасность в связи с возможностью повреждения или вовлечения в воспалительный процесс оболочек полостей и расположенных в них органов. В связи с этим проникающие раны делятся на проникающие раны с повреждением внутренних органов и без повреждения внутренних органов. Непроникающие раны в свою очередь тоже могут нести в себе угрозу для жизни, если при этом повреждаются сосуды, нервы или другие жизненно важные анатомические структуры.
По характеру раневого канала
Слепые, сквозные, касательные
Слепые ранения имеют только входное отверстие, сквозные раны характеризуются наличием входного и выходного отверстия. Касательные ранения имеют зияющий раневой канал
VI.По субстрату ранения
Ранения мягких тканей, ранения с повреждением костей, сухожилий, фасций и т.д.
-12-
VII.По количеству ран
Одиночные, множественные
VIII. По локализации
Грудь, живот, конечности и т.д.
IX. Сочетанные, комбинированные
Сочетанная травма – это травма, нанесенная одним повреждающим оружием (ножевое ранение грудной клетки и брюшной полости), комбинированная травма – это травма, нанесенная разным повреждающим оружием (ножевое ранение грудной клетки + разможенная рана правой стопы).
X. По наличию осложнений ( кровотечения, парезы, параличи и т.д.)
Осложненные, неосложненные
Течение раневого процесса
Раневой процесс и процесс заживления раны во многом определяется наличием или отсутствием инфекции на раневой поверхности. Строго говоря, асептических ран почти не бывает. Условно-асептичными считают раны, нанесенные при «чистых» операциях в заведомо стерильных условиях; в таких ранах микробов нет или они присутствуют в очень небольшом количестве. Эти раны заживают первичным натяжением. Все раны другого характера с момента своего возникновения обязательно содержат микроорганизмы, т. е. являются бактериально загрязненными.
Первичное микробное загрязнение наступает в момент ранения, вторичное — в процессе лечения, чаще вследствие внутригоспитального инфицирования. От микробного загрязнения следует отличать микрофлору раны, состоящую из микроорганизмов, вегетирующих в ране в процессе заживления Часто микрофлора раны не тождественна с первичным инфектом
В отличие от бактериально загрязненной инфицированной рану считают тогда, когда в ней появляются клинические признаки местной или общей инфекции. Всякая инфицированная рана заживает вторичным натяжением. И. В. Давыдовский рассматривает заживление вторичным натяжением как единый гнойно-грануляционный процесс, включающий два момента — нагноение и гранулирование. Нагноение определяется как процесс очищения раны, в большинстве случаев с участием микроорганизмов, играющих роль в процессе протеолиза. Интенсивность возникновения и развития грануляционной ткани неразрывно связаны с нагноением.
Следовательно, при заживлении по типу вторичного натяжения во всех случаях можно употреблять термин «гнойная рана». Этот термин правомочен и при нагноении в зашитой ране. Отметим также, что при заживлении вторичным натяжением практически всегда в ране присутствуют в том или ином количестве микробные тела.
Гнойные раны делятся на первичные, т. е. образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов — вскрытия абсцессов, флегмон и т. п., разведения краев операционной раны в связи с нагноением, и вторичные, к которым относятся, например, травматические раны, нагноившиеся в процессе заживления
Раневой процесс – это комплекс общих и местных реакций организма в ответ на ранение, обеспечивающих заживление раны.
Стадии раневого процесса
По И.Г.Руфанову:
I.Гидратации
II.Дегидратации
III.Формирования рубца и эпителизации
По М.И.Кузину:
I. воспаления а)фаза сосудистых изменений
б) фаза очищения
-14-
II. Регенерации, образования и созревания грануляционной ткани
III.Реорганизации рубца и эпителизации
1 — фаза воспаления—включает следующие последовательные процессы: сосудистые реакции, экссудацию, выпадение фибрина, миграцию и выход форменных элементов, отек и инфильтрацию, очищение раны (3-5 суток);
2 — фаза регенерации или пролиферации- включает миграцию фибробластов, образование коллагена, новообразование сосудов, уменьшение отека и экссудации до исчезновения, развитие грануляционной ткани (2-4 недели);
3 — фаза реорганизации рубца, эпителизации и перестройка рубца с образованием эластичных волокон, потерей воды (до нескольких месяцев).
В основе клинических проявлений раневого процесса лежит воспаление. Воспаление – это рефлекторная реакция организма, возникающая под влиянием болезнетворных раздражителей. Это преимущественно местное проявление общей реакции организма, которая выражается в виде комплекса местных повреждений ткани и органов и возникающих в них нарушений трофики, обмена веществ и кровообращения. Эти процессы являются защитной реакцией организма человека.
В 1-й фазе (воспаления или гидратации) раневой процесс характеризуется рефлекторной ответной реакции со стороны нервной системы на местное раздражение интерорецепторов, что выражается в гиперемии, расширении сосудов, нарушении проницаемости, экссудации и эмиграции в окружающие ткани лейкоцитов и эритроцитов; отмечается стаз, тромбозы и дегенеративные изменения тканей. Факторы, содействующие гидратации тканей при воспалении, способствуют более быстрому закономерному течению процесса (экссудации, отторжению омертвевших тканей).
Биохимические сдвиги в ране проходят параллельно морфологическим изменениям в ней: изменяется среда, соотношение кислотных и щелочных радикалов; в раневом участке происходит сдвиг среды в кислую сторону, ацидоз. Изменяется и соотношение калия и кальция в сторону увеличения калия. Увеличение ионов водорода и калия еще больше усиливают расширение сосудов и экссудацию. Лейкоциты, омываемые тканевым соком, проникают в ткани через стенки капилляров и выполняют свою функцию фагоцитоза.
Во 2-й фазе наблюдаются обратные явления: нормализуется кровообращение, уменьшается проницаемость, постепенно суживаются кровеносные сосуды, развивается сеть вновь образовавшихся капилляров, уменьшается или прекращается экссудация и эмиграция, идет восстановление потерянной (некротизированной) ткани путем развития рубцовой ткани с последующей эпителизацией. Эти закономерности характерны как для ран, заживающих первичным натяжением, так и для ран, заживающих вторичным натяжением. 2-я фаза раневого (воспалительного) процесса, фаза дегидратации или фаза регенерации, характеризуется восстановительными процессами на месте погибших клеток и тканей. Во 2-й фазе отмечаются понижение обмена веществ, что совпадает с понижением температуры, кислотности раны, уменьшение калия и увеличение кальция в ране, уменьшение гиперемии. Происходит уплотнение новообразований ткани. Продукты распада тканей, токсины удаляются из воспалительного очага вследствие фагоцитоза, ферментативных и гормональных процессов.
Изучение морфологических, биологических изменений и характера экссудата при учете клинического состояния раны и раненого имеет решающее значение при выборе метода лечения в тот или иной период раневого (воспалительного) процесса. Нанесение раны сопровождается местными и общими реакциями организма. Общие реакции заключаются в усилении основного обмена и катаболизма под влиянием симпатической нервной системы и гормонов. Всасывание в кровоток микробных токсинов, продуктов распада тканей стимулируют лейкоциты к выбросу цитокинов и вызывают появление симптомов интоксикации. При отсутствии осложнений эти явления купируются через 4-5 суток. Местные реакции направлены на заживление раны и имеют определенную генетически обусловленную закономерность. Заживление ран различных органов и тканей имеет свои особенности, зависящие от их морфологического строения, и различается по длительности, но всегда происходит с образованием соединительно-тканного рубца. Без рубца заживают только поверхностные раны без повреждения росткового слоя кожи.
Первичное заживление раны с образованием линейного рубца
В настоящее время выделяют 3 фазы течения раневого процесса:
Фаза воспаления включает сосудистые реакции (вазоконстрикцию, меняющуюся вазодилятацией), экссудацию с выходом плазменных белков, миграцию и выход форменных элементов крови в зону повреждения, выпадение фибрина с отграничением зоны повреждения, отек и инфильтрацию окружающих тканей. В последующем фибрин подвергается фибринолизу и происходит очищение раны от некротизированных тканей и микроорганизмов с участием лейкоцитов и их ферментов. Начинается сразу после ранения и в отсутствие осложнений продолжается в среднем, 4-5 суток.
Клинически фаза сосудистых изменений проявляется наличием воспалительного инфильтрата. Появление в ране гнойного экссудата говорит о том, что наступила вторая фаза первой стадии раневого процесса – фаза очищения. При первичном заживлении раны фаза очищения не выражена и фаза сосудистых изменений плавно переходит в стадию регенерации и образования рубца.
Макрофаги, осуществляющие фагоцитоз кишечной палочки
Фаза регенерации и пролиферации характеризуется миграцией фибробластов, образованием ими коллагена и основного вещества, новообразованием сосудов и развитием грануляционной ткани в месте тканевого дефекта. Постепенно происходит уменьшение экссудации и отека, грануляционная ткань заполняет весь дефект. Эта фаза начинается с 1-х суток после ранения и продолжается в среднем 2-4 недели. Ее продолжительность зависит от величины раневого дефекта и морфологии поврежденных тканей.
Фаза реорганизации рубца и эпителизации не может быть четко отделена по времени от 2-й фазы. Эпителизация начинается от краев раны одновременно с образованием грануляционной ткани. Сразу после образования рубца начинается его перестройка: происходит образование эластических волокон и новой фиброзной сети, а содержание воды в рубцовой ткани снижается. Процесс эпителизации регулируется действием эпидермального хейлона, являющегося контактным ингибитором пролиферации. В зависимости от морфологии тканей процесс продолжается от нескольких месяцев до года. На течение раневого процесса влияют различные общие и местные факторы. Ухудшают течение раневого процесса наличие полирезистентной ассоциативной микрофлоры, высокая степень микробной контаминации, наличие инородных тел, нарушение оттока раневого отделяемого. Замедляют течение раневого процесса ухудшение регионарного артериального и венозного кровообращения, анемия, снижение питания и иммунитета, наличие таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет и коллагенозы, прием глюкокортикоидов и цитостатиков.
Факторы, влияющие на течение раневого процесса |
|
общие - возраст, состояние питания, иммунный статус, сопутствующие заболевания, нарушения гомеостаза, прием противовоспалительных средств, послеоперационные осложнения |
местные - состояние кровоснабжения в зоне повреждения, травматизация тканей, степень микробной контаминации и качество ухода за раной |