2. Шов сердца, хирургические способы лечения ибс:

УШИВАНИЕ РАН СЕРДЦА

Если рана располагается в области проекции сердца (грудина и прилегаю щий слева участок реберных хрящей и межреберий), что дает основание пред­полагать изолированное ранение сердца, следует делать разрез через имею­щуюся рану, постепенно расширяя ее, стараясь не повредить плевру. При этом производят необходимую хирургическую обработку раны грудной стенки.

Когда одновременное повреждение плевры и легкого очевидно, необходи­мо сразу проникнуть в грудную полость более широким чреенлевральным раз­резом и одновременно с сердцем подвергнуть осмотру и легкое. В большинст­ве случаев при ушивании ран сердца используют чресплевральный доступ.

Положение больного на спине, ножной конец операционного стола слегка опущен.

Обезболивание. Интратрахеальный наркоз, местная анестезия

Техника операции. Сначала проводят вертикальный разрез но парастер- нальной линии слева от IV до VI ребра; затем линию разреза напраатяют гори­зонтально по четвертому межреберью до передней подмышечной линии Вскрывают полость плевры по четвертому межреберью и пересекают хрящ IV ребра, а при недостаточной податливости грудной стенки еще III или V ребер­ный хрящ. Рану расширяют специальным ранорасшири гелем для грудной клет­ки.

Рану перикарда расширяют ножницами до 8—10 см, при ранениях задней стенки сердца рекомендуется рассекать перикард по ходу длинной оси сердца на 1 см кпереди от диафрагмального нерва. При рассечении перикарда быст­рым движением закрывают рану сердца указательным пальцем и этим останав­ливают опасное кровотечение. Края разреза перикарда захватывают кровооста­навливающими зажимами и осторожно подтягивают их кпереди, чем достигается некоторая фиксация сердца, необходимая для наложения швов.

Рану ушивают узловыми шелко­выми швами с проме­жутками в 0,5 см с таким расче­том, чтобы они не проникали через эндокард в полость сердца.

Однако доказано, что швы, на­ложенные на рану сердца через все слои, включая эндокард, бо­лее герметичны и не служат при­чиной образования тромбов (Е. П. Глинская). Швы затягива­ют до соприкосновения краев ра­ны, избегая прорезывания мыш­цы. После ушивания раны сердца перикардиальную полость осво­бождают от сгустков крови; раз­рез перикарда ушивают редкими кетгутовыми швами. Рану груд­ной клетки зашивают послойно.

ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

При расстройствах кровоснабжения мышцы сердца прибегают к операциям реваскуляризации. Смысл этих операций заключается в том, что от той или иной ткани, подшитой к миокарду, в него прорастут кровеносные сосуды и улучшат его кровоснабжение. К мышце сердца подшивают перикард, лоскут большой грудной мышцы, межреберные мышцы, лоскут большого сальника на ножке [?айнбец|- примени т имплантацию a thoracica interna в мышцу левого желудочка Ь В. Петровский для ре вас куляризЗ ntftf (Миокарда при аневризмах сердца осуществил с успехом подшивание к мышце сердца диафрагмального лоскута на ножке.

Бек с целью реваскуляризации мышцы сердца предложил анастомоз между аортой ве­нозным синусом сердца посредством имплантации отрезка консервированного кровеносно­го сосуда.

Пересадка большого сальника в полость перикарда (оментокардиопексия)

Положение больного — на спине.

Обезболивание. Местная анестезия, наркоз.

Техника операции. Разрез кожи проводят по пятому межреберью, начиная от левого края грудины до передней подмышечной линии Хрящи V и VI ребер резецируют; рану рас­ширяют и обнажают переднюю поверхность перикарда. Левую плевральную складку отодви гают латерально. Левый диафрагмальный нерв передавливают, чтобы вызвать паралич соот­ветствующей половины диафрагмы. Рассекают нижнюю стенку перикарда вместе с сухожильным растяжением левого купола диафрагмы Затем через это отверстие из брюш ной полости извлекают свободный край большого сальника и проводят его к мышце сердца Сальник подшивают отдельными кетгутовыми швами к верхушке сердца, а также к краям разреза перикарда (рис. 398). Рану зашивают послойно наглухо

Двусторонняя перевязка внутренней грудной артерии

Для усиления окольного кровоснабжения миокарда через rami mediastinales и а. реп- cardiacophreiuca (ветви внутренней грудной артерии) Фиески (1943) рекомендовал перевязы­вать с двух сторон a. thoracica interna. Эта операция отличается малой травматичностью и в ряде случаев дает удовлетворительный результат.

Техника операции. Под местной инфильтрационной новокаиновой анестезией прово­дят по ходу второго межреберья разрез дайной 6—8 см, начиная от края грудины. Рассекают покровы, большую грудную мышцу разделяют по ходу волокон. У края грудины ьаходят

межреберные мышцы и осторожно рассекают их на протяжении 2—3 см. Специальной ло­паточкой или тупфером разделяют жировую клетчатку, в которой проходят а. и v. thoracica interna. Артерию и вену пересекают между двумя лигатурами. Таким же способом перевязывают сосуды и на другой стороне Учитывая вариабельность отхождения a. muscil- lophremca, можно рекомендовать разрез не по второму межреберью, а по третьему, чтобы избежать перевязки внутренней грудной артерии выше отхождения этой артерии и тем са­мым выключения основной коллатерали.