4.Топографическая анатомия предстательной железы, семенных пузырьков и семявыносящих протоков.

Предстательная железа— prostata — состоит из большого количества железок, открывающихся в начальный отдел мочеиспускательного канала, проходящий сквозь предстательную железу.

Железа имеет капсулу из тазовой фасции (капсула Пирогова — Ретция) и соединена с лонными костями посредством ligg. puboprostalica.

В предстательной железе различают две доли, соединенные перешейком, называемым также третьей долей; железа может быть легко прощупана через прямую кишку.

Основание железы обращено кверху, ко дну мочевого пузыря, причем к основанию железы сверху примыкают семенные пузырьки и ампулы ссмявы- водящих протоков.

Верхушка железы обращена книзу, к мочеполовой диафрагме, на которой железа и покоится. Спереди железа примыкает к задней поверхности симфиза и венозному сплетению Санторини — plexus venosus prostaticus (plexus pudendalis — BNA), с боков — к inm. levatores ani, сзади — к ампуле прямой кишки, которая отделяется от железы брюшипно-промежностным апоневрозом.

Тазовая часть семявыносящего протока (dictus deferens) может быть разделе­на на два отдела: прист еночпыи, примыкающий к боковой стенке газа, и пузыр­ный, примыкающий к мочевому пузырю. По выходе из внутреннего отверстия паховою капала семявыносящий проток покидает сосуды семенного канатика и направляется книзу и кзади. На своем нуги он пересекает наружные подвздош­ные сосуды и заросшую пупочную артерию, располагаясь кнутри от них, и дос­тигает сначала боковой стенки пузыря, а затем — задней На боковой стенке пу­зыря семявыносящий проток проходит между мочеточником и мочевым пузырем, а на задней стенке, у дна пузыря, проток проходит кнут­ри от семенного пузырька и образует ампулу. Проток ампулы, соединяясь с про­током семенною пузырька, образует семявыбрасывающий проток, который прободает вещество предстательной железы и открывается на семенном бугорке.

Семенные пузырьки (vesieulae seminales)представляют со­бой мешковидные выпячивания семявыносящих протоков. Спереди от пу­зырьков находится дно мочевого пузыря и конечный отдел мочеточников, сзади — прямая кишка, отделенная от пузырьков брюшинно-промежност- ным апоневрозом, сверху нависает брюшина и содержимое брюшной полос­ти (кишки). Нижиис концы семенных пузырьков лежат на основании пред­стательной железы, кнаружи от ампул семявыносящих протоков. Семенные пузырьки, как и предстательная железа, могут быть прощупаны через перед­нюю стенку прямой кишки.

БИЛЕТ № 15

1. Пересадка кожи (свободная, перемещением, по в.П.Филатову)

Различают три вила пластических операций на коже 1) пластика местны­ми тканями; 2) пластика кожным лоскутом на питающей ножке; 3) свободная пересадка лоскутов кожи.

Каждый вид пересадки кожи имеет определенные показания к примене­нию в зависимости от размера и локализации дефекта кожи, а также глубины ее поражения.

ЗАМЕЩЕНИЕ ДЕФЕКТОВ КОЖИ МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Пластика местными тканями заключается в замещении дефекта кожи (по­сле операции, иссечения рубцов и др.) за счет перемещения окружающих уча­стков здоровой кожи.Наиболее простым способом использования местных тканей является сближение краев раны после отслойки их, а также ослабляющие разрезы в сто­роне от раны, позволяющие сузить зияние ее.Ослабляющие разрезы делают с какой-либо стороны дефекта кожи, а для мобилизации (с целью заимствования) значительного участка кожи производят несколько разрезов в различных местах в зависимости от формы кожного де­фекта . Чаще всего ослабляющие разрезы используют во время опера ций, при которых возможно большое натяжение швов или образуется неболь­шой дефект кожи (после ампутации молочной железы, иссечения больших руб­цов кожи и т. п.)

Основным методом местнопластических операций является перемещение встречных кожных лоскутов в виде различных фигур (треугольники, ромбы)

(рис. 36).

А. А. Лимберг в 1946 г. впервые создал объективный метод планирования местнопластических операций, применив математический расчет для рацио­нального использования местных запасов тканей.

Руководствуясь этим принципом, перед операцией составляют план пере­мещения встречных треугольных лоскутов кожи с таким расчетом, чтобы за­крыть полностью дефект и не вызвать натяжения, иначе может наступить омертвение краев лоскута. Жизнеспособность тканей повышается тем, что для перемещения выкраивают лоскут кожи с подкожной клетчаткой и фасцией.

Показанием для этого вида пластики являются рубцовые деформации ли­ца, трофические язвы конечностей, большие дефекты кожи после операции, например ампутации молочной железы. Важным моментом, обеспечивающим приживление лоскутов на новой почве (при всех способах пластики кожи), яв­ляется обработка раны, куда намечена пересадка. Для этого необходимо осве­жить рану, иссечь грануляции и рубцовые ткани до появления капиллярного кровотечения, свидетельствующего об уровне достаточно кровоснабжаемых тканей.

ПЛАСТИКА КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ НА ПИТАЮЩЕЙ НОЖКЕ

Различают два вида этой пластики: итальянский метод и метод В. П. Фи­латова.

Итальянский метод пластики

Итатьянский метод пластики заключается в одновременной заготовке лоскута на ножке и перемещения его к месту дефекта кожи. Лоскут берут в та­ких областях тела, которые можно перемещать на большое расстояние, напри­мер на руках или ногах (рис. 37).

Выкраивают лоскут обычно на плече или голени и подводят к месту де­фекта. При этом следует избегать перегибов питающей ножки и натяжения лоскута, а также не создавать тяжелого для больного вынужденного положе­ния.

Лоскут берут во всю толщу кожи, рану на этом месте не зашивают, а при­крывают стерильными салфетками. Наличие раны после выкраивания лоскута (на донорском участке) ограничивает возможности пересаживать большие трансплантанты этим способом. Длина лоскута не должна превышать ширину питающей ножки больше чем в 2 раза.

Из-за длительного положения больного в вынужденной и часто неудоб­ной позе итальянский метод пересадки кожи применяют редко. Разработанная методика перемещения филатовского лоскута на ножке устраняет эти неудоб­ства и дает более жизнеспособный трансплантат.

Пластика стебельчатым лоскутом по Филатову

Этот метод пластики заключается в предварительной подготовке длинно­го стебельчатого кожного лоскута, имеющего две питающие ножки, который после заживления раны и соответствующей тренировки подшивают одним кон­цом к месту дефекта кожи Пол местной новокаиновои анестезией двумя параллельными разрезами, несколько расходящимися на концах, выкраивают кожную ленту необходимой длины и ширины. Величина кожной ленты может быть различной: от 5 до 10 см в ширину и от 5 до 40 см в длину. Наиболее удобное место для образования стебтя — передняя брюшная стенка.

Длина и ширина кожной ленты зависят от места взятия лоскута, толщины подкожного жира, способа перенесения стебля к дефекту и потребности в пла­стическом материале. Допустимое соотношение между длиной и шириной кожного лоскута определяется необходимостью сшить края кожи после выде­ления лоскута и образовать транс­плантат в виде длинной трубки.

Во время отслойки кожной ленты следят, чтобы толщина ее на всем протяжении была одинаковой. В лоскут входят все слои кожи с жи­ровой клетчаткой и поверхностной фасцией.

Чтобы сшивание произошло без натяжения, удаляют из лоскута излишки жировой ткани. Для удобства наложения швов кожную ленту слегка перекручивают, по­сле чего становится видна ее раневая поверхность.

Перед сшиванием стебель необходимо поднять на тупых крючках кверху

Накладывают швы из тонкого шелка или капрона как можно ближе к кра ям трансплантата. Обращают внимание на то, чтобы последние швы по краям кожной трубки не вызывали сдаагения. После зашивания стебля приступают к сшиванию кожи под ним. Затем ушивают треугольники на месте перехода с ма­теринской почвы на стебель. Эти места следует тщательно зашивать, чтобы не нарушить герметизации раны. Лоскут прикрывают легкой повязкой или на­клейкой. Швы снимают через 8—10 дней.

Очень важным моментом, обеспечивающим развитие коллатеральных кровеносных сосудов в стебельчатом лоскуте, является его тренировка. Для этого после снятия швов приступают к ежедневным перетягиваниям мягкой резиновой трубкой того конца стебля, который намечен для дальнейшего пе­ремещения. Тренировку начинают с 5 минут и доводят ее продолжительность до одного часа в сутки. Продолжается тренировка в среднем 2 недели: сначала лоскут бледнеет, но в дальнейшем, по мере развития коллатералей из другой ножки, окраска его перестает изменяться.

Перемещение стебельчатого лоскута производят следующим образом: по­сле соответствующей тренировки лоскут пересекают у основания одной из но­жек и подшивают на кисть руки в подготовленный разрез . После при­живления ножки лоскута на кисти производят снова тренировку ножки, связанной с туловищем. Через 2—3 недели эту ножку пересекают и переводят лоскут вместе с кистью руки к месту назначения. Здесь лоскут частично рассе­кают и подшивают к освеженным краям дефекта, сохранив связь с кистью до полного приживления. Только после этого пересекают ножку на кисти и пол­ностью используют взятый трансплантат.

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ

Различают три основных вида свободной пересадки кожи: 1) пересадка тонких кожных лоскутов толщиной 0.2—0,3 мм, в состав которых входят эпи­дермис и сосочковый слой дермы [способы Ревердена, Гирша (Tiersch)|, 2) пересадка кожных лоскутов средней толщины —0.4 мм всей толщи кожи (способы Яновича-Чайнского, Педжета); 3) пересадка кожи во всю толщу (способы Яценко, Лоусона, Краузе, Дугласа, Б. В. Ларина, Ю. Ю. Джанелидзе).

Пересадка тонких кожных лоскутов по методу Тирша

Перед операцией одновременно производят подготовку раневой или гра­нуляционной поверхности и участка кожи, откуда намечено взять лоскуты эпидермиса для пересадки. К грануляциям прикладывают антисептические примочки, избыточные сосочки грануляций удаляют скальпелем или ножница­ми После этой процедуры надо добиться тщательного гемостаза, иначе пере­саженные лоскуты будут отторгнуты гематомой.

Трансплантат (так называются пересаживаемые участки тканей) берут ча­ще с кожи наружной поверхности бедра. На этом участке кожу предварительно обмывают водой с мылом, а затем обрабатыва от спиртом. Йодной настойкой смазывать кожу нельзя, так как это понижает жизнеспо­собность трансплантата.

Подкожный слой инфильтру- ют 0,25% раствором новокаина в пределах границ взятия трансплан­татов. Ассистент оттягивает кожу в противоположную сторону, а хи­рург в это время специальным ши­роким ножом или бритвой пиля­щими движениями срезает гонкий слой эпидермиса в виде ленты ши­риной 1,5—2 см и длиной в не­сколько сантиметров .

Чтобы лоскуты не сворачивались, их осторожно расправляют на плоскости ножа, орошая каплями теплого физиологического раство­ра. Трансплантаты переносят на подготовленную заранее поверх­ность раны и укладывают полоска­ми на незначительном расстоянии друг от друга. Закончив пересадку, рану прикрывают сверху салфеткой из тюля или марли с редкой сеткой и при­клеивают ее вокруг раны клеодом Сверху накладывают марлевые салфетки, которые закрепляют стерильным бинтом (без давления!) или наклейкой. По­вязку сменяют через 14—15 дней. Донорский участок кожи также закрывают повязкой.

Пересадка лоскутов кожи средней толщины

Пересадка лоскутов кожи средней толщины, которые называются лоску­тами сетчатого слоя, имеет широкие показания: для закрытия ран после спежей травмы, для устранения рубцовых деформаций кожи различного происхожде­ния, для закрытия гранулирующих ран, язв, после иссечения опухолей и т. п. (А. Н Филатов) Операцию начинают с иссечения необходимой величины кожных лоскутов при помощи дерматома. Дерматом состоит из полубарабана, по которому двигается плоский нож, прикрепленный к раме. Расстояние между ножом и барабаном регулируется микрометриче­ским винтом в зависимости от необходимой толщины лоску­та.

Предварительно опреде­ляют размеры лоскутов, необ­ходимых для пересадки, и ме­сто, откуда их можно иссечь. На барабан дерматома наклеи­вают фибринную пленку тол­щиной 0,12—0,15 мм. Наруж­ную поверхность пленки и кожу на донорском участке смазывают тонким слоем клея (по М. В. Колокольцеву).

кожный лоскут толщинои 4—6

мм. Лоскут по мере продвижения дерматома приклеивается к фибринной плен­ке После освежения раны кожный лоскут вместе с фибринной пленкой пере­носят на раневую поверхность. Для остановки кровотечения из мелких сосудов на месте пересадки лоскута рану припудривают порошком, состоящим из сухой гемостатической губки, сухого тромбина и пенициллина. Кожный лоскут вме­сте с фибринной пленкой укладывают так, чтобы края его выходили за преде­лы границ раны на 0,3—0,5 см. Далее лоскут подшивают к краям раны тонки­ми и редкими кетгутовыми швами. Трансплантат закрепляют обычной давящей повязкой и создают строгий покой для оперированной части тела. При пере­садке кожи на конечность ее иммобилизуют гипсовой повязкой. Первую пере­вязку делают через 8—10 дней после опеоации; излишки трансплантата по кра­ям удаляют ножницами, увлажнив предварительно пленку каким-либо антисептическим раствором.

Свободная пересадка лоскутов кожи во всю толщину

Пересадка лоскутов кожи во всю толщу имеет большую практическую ценность, так как эти лоскуты хорошо противостоят внешним воздействиям, практически почти не сокращаются, не сморщиваются после приживления и дают хороший косметический эффект. Однако применение полнослойных кожных трансплантатов не позволяет закрывать большие дефекты кожи, так как донорский участок (место, откуда берут трансплантат) самостоятельно не эпителизируется. Поэтому после взятия лоскута рану необходимо зашить, что ограничивает применение лоскутов кожи во всю толщу.

В связи с этим большинство методов пересадки лоскутов кожи во всю тол­щу направлено к тому, чтобы увеличить площадь трансплантата за счет обра­зования в лоскуте отверстий, позволяющих растягивать его (способы Дугласа, Дрегстедта и Вильсона, Парина, Джанелидзе и др.)

Операцию обычно начинают с подготовки раневого ложа, затем пристука ют к иссечению лоскута соответственно размерам дефекта кожи. Для увеличе­ния площади трансплантата, а также для устранения скоплений под лоскутом крови и экссудата наносят на нем продольные разрезы. После иссечения лос­кута раневую поверхность донорского участка зашивают. На подготовленное ложе укладывают трансплантат и подшивают его к краям дефекта тонкими ка­проновыми швами (на липе лучше подшивать лоскут конским волосом), накла­дывают повязку.