3.Резекция печени. Шов печени.

Шов печени при травме принадлежит к категории срочных вмешательств.

Обезболивание. Наркоз.

Техника операции. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом с добавлением (в случае необходимости) поперечного, проходящего на несколько сантиметров выше уровня пупка через мышцы живота к правой реберной дуге (Т-образный разрез) Этот разрез дает доступ не только к печени, но также и к другим органам в случае обнаружения их повреждения (желудок, кишечные петли и др.). При уверенности в изолированном повреждении печени можно применить разрез Федорова,

Рио-Бранко и др.

Если рана печени имеет гладкие края, ограничиваются удалением кровяных сгустков и наложением ряда кетгутовых швов с помощью большой атравматической иглы. Шов начинают на одной стороне раны, отступив от края на 1,5—2 см, проводят его под дном раны и выкалывают на другой стороне тоже на расстоянии 1,5—2 см от края. После проведения всех швов их завязывают. Чтобы избежать прорезания швов, их затягивают лишь до соприкосновения поверхностей. При больших ранах, сопровождающихся значительным кровотечением, следует прибегнуть к пластике сальником, кусок отсеченною или взятого на ножке сальника вкладывают между раневыми поверхностями и после этого накладывают швы, как указано выше. Сальник при ранениях печени является хорошим гемостатическим средством и вместе с тем содействует быстрому заживлению раны. Шов печени по Кузнецову и Пенскому накладывают с целью остановки кровотечения.

Края раны прошивают двойной кетгутовой нитью с помощью атравматической иглы через всю толщу, от верхней до нижней поверхности печени , непрерывным швом. Затем в том месте, где нити проходят по верхней или нижней поверхности, одну из двух нитей разрезают и связывают с та-

ким же образом разрезанной нитью предыдущего прокола, затягивая и сдавливая всю толщу расположенного между ними участка.

При закрытых травмах, сопровождающихся разрывами печени, необходимо произвести: 1) удаление сгустков крови и свободно лежащих кусков печеночной ткани; 2) частичное экономное иссечение нежизнеспособных участков печени. Раневую поверхность окутывают куском сальника, затем рану стягивают узловыми кетгутовыми швами, проводимыми через ткань сальника, которая придает большую устойчивость швам против возможного прорезания В рану печени между швами вводят дренажную резиновую трубку, обернутую слоем марли, для эвакуации скапливающейся желчи и крови. Дренаж выводят не в операционную рану, а через специальное отверстие, сделанное под краем реберной дуги по аксиллярной линии. Перед зашиванием брюшную полость нужно тщательно очистить от крови и желчи.

4.Топографическая анатомия грудино-ключично-сосцевидной области.

Область соответствует положению грудино-ключично-сосковой мышцы и вверху достигает сосцевидного отростка, а внизу ключицы и рукоятки грудины.

Кожа области топкая и подвижная, вблизи сосцевидного отростка плотная. Подкожная клетчатка вверху, вблизи сосцевидного отростка, плотна и пронизана соединительнотканными перемычками, связывающими кожу с глубоколежащими слоями. За ней следуют первая фасция и подкожная мышца шеи. В промежутке между глубоким листком влагалища подкожной мышцы и второй фасцией лежат поверхностные вены шеи Наружная яремная (v. jugularis externa) пересекает в косо-вертикальном направлении влагалище грудино-ключично-сосковой мышцы и далее следует вдоль заднего края мышцы .

Нервы возникают из шейного сплетения и становятся поверхностными у середины заднего края грудино-ключично-сосковой мыщцы. Отсюда они расходятся в разных направлениях, причем п. transversus colli (n cutaneus colli) идет и поперечном направлении Вторая фасция шеи образует влагалище грудино-ключично-сосковой мышцы. Мышцу иннервирует и прободает наружная ветвь добавочного нерва У заднего края мышцы нерв выходит примерно на 1,5 см выше его середины. Располагаясь далее пол второй фаснисй, на m levator scapulae, он направляется косо вниз под передний край трапециевидной мышцыПод грудино ключично-сосковои мышцей располагается сосудисто-нервный пучок (a. carotis communis, v. jugularis interna, n vagus), окруженный влагалищем, образованным париетальным листком четвертой фасиии. A carotis communis лежит медиально, v. jugularis interna — латерально, v. vagus — между ними и сзади

В верхней трети грудино-ключично-сосковой области общая сонная артерия выходит из-под переднего края грудино-ключично-сосковой мышцы в область особо выделяемого сонного треугольника — trigonum caroticum .В средней трети области артерия целиком прикрыта грудино-ключично-сосковой мышцей и, кроме того, ее пересекает здесь спереди покрытая третьей фасцией лопаточно-подъязычная мышца. В нижней трети артерия располагается в промежутке между грудиной и ключичной ножками m. sternocleidomastoideus, но ее прикрывает спереди m. sternothyreoideus, а сопровождающая ее v. jugularis interna лежит спереди от артерии.

Общая сонная артерия (вместе с ее влагалищем) располагается на глубокой (пятой, предпозвоночной) фасции шеи соответственно передним бугоркам поперечных отростков шейных позвонков и предпозвоночным мышцам (длинная мышца шеи, передняя лестничная мышца). Наиболее выступающим является бугорок поперечного отростка VI шейного позвонка — tuberculum caroticum. Положение сонного бугорка соответствует середине переднего края грудино-ключично-сосковой мышцы или уровню перстневидного хряща гортани. В случае необходимости быстрой остановки кровотечения сонная артерия может быть прижата к бугорку пальцами, направленными в промежуток между грудино-ключично-сосковой мышцей и расположенными по срединной линии внутренностями шеи.

Глубже артерии и параллельно ей, под предпозвоночной фасцией, располагается шейный симпатический нерв. Несколько ниже уровня VI шейного позвонка сонная артерия идет впереди поперечно расположенной дуги нижней щитовидной артерии, направляющейся к нижнему полюсу щитовидной железы.

БИЛЕТ № 43