3. Принципы операций на периферических нервах (блокада по Лукашевичу, доступы к нервам на бедре и голени, невролиз, неврэктомия, шов нерва, пластика.)

ОСВОБОЖДЕНИЕ НЕРВА ОТ РУБЦОВЫХ УЩЕМЛЕНИЙ (NEUROLYSIS)

Невролиз заключается в освобождении нерва от рубцовой ткани, вызы­вающей его сдавление и функциональные расстройства. Показанием к невро­лизу служат рубцовые ущемления нерв­ного ствола, сохранившего проводимость.

Техника операции. Разрез кожи длиной 8—10 гм, как правило, проводят на расстоянии 2—3 см от проекционной линии нервного ствола. Рассекают фас­цию и рубцовые образования, тупыми крючками растягивают края раны, про­никая в соответствующее межмышечное пространство. Определяют таким путем место повреждения нерва и начинают его выделение.

Сначала сомкнутым анатомиче­ским пинцетом или марлевым шариком изолируют проксимальный участок нер­ва выше 'места повреждения, а затем дистальный — в пределах здоровых тка­ней и подводят под них резиновые или марлевые полоски. Приподняв ствол нерва на полосках, глазными ножница­ми или скальпелем рассекают рубцовую ткань, сдавливающую ствол нерва. Освобождают нерв от рубцов, излишки ок­ружающей рубцовой ткани удаляют от эпиневрия. Не следует грубо выделять нервный ствол на большом протяжении, так как это повлечет за собой повре­ждение питающих его сосудов и затруднит процесс регенерации. Для предупре­ждения рецидива рубцовых ущемлений ствол нерва перемещают в мышечное ложе (между пучками прилегающей мышцы) или в жировую клетчатку. Ложе нерва зашивают 2—3 кетгутовыми швами.

Для предупреждения сдавления нерва рубцовыми тканями после операции рекомендуется также применять биологические “изоляторы” из фибриновых пленок или же консервированных пластинок амниотической оболочки, кото­рыми окутывают ствол нерва в виде муфты.

ШОВ НЕРВА (NEURORRHAPHIA)

Показания. Полный анатомический перерыв нервного ствола, наличие не­обратимых рубцовых изменений, захватывающих весь поперечник нервного ствола Окончательное решение о выборе метода операции принимают после осмотра и исследования нерва электрическим током

Техника операции. Поврежденный нерв выделяют в той же последователь­ности, что и при невролизе. Иссекают рубцовые ткани в окружности и присту­пают к выделению отрезков нерва. Если концы нерва не связаны рубцовым “мостиком”, то, захватив пинцетом каждый из этих концов, иссекают их ост­рым скальпелем или лезвием безопасной бритвы в пределах здоровых тканей. При наличии непрерывного соединения концов поврежденного нерва, сохра­нившего внешнюю непрерывность, при отсутствии реакции на фарадический ток пересекают нерв в поперечном направлении выше и ниже рубца.

Проксимальный и дистальный отрезки нерва захватывают резиновыми или марлевыми полосками и осторожно пересекают нерв выше и ниже невро­мы в пределах здоровых участков (рис. 160). При иссечении невромы ствол нерва можно удерживать анатомическими пинцетами, на бранши которых на­деты резиновые трубочки

Неизмененный нерв на поперечном сечении имеет зернистый виц, сосу- ды эпиневрия и периневрия кровоточат — это свидетельствует о полном удале­нии невромы.

Далее приступают к мобилизации отрезков нерва, чтобы обеспечить этим сшивание их без натяжения. Ассистент захватывает пальцами центральный и периферический отрезки нерва и сближает их вплоть до сопоставления, а хи­рург накладывает по бокам сведенных конусов два направляющих шва из тон­кого щелка или капрона, захватывая только эпиневрий. Конны нерва не сближают вплотную, а оставляют между ними расстояние 1 мм во избежание сдавления нервных пучков.

Для окончательного сшивания в за­висимости от толщины нервного ствола добавляют 2—3 промежуточных шва (например, для сшивания седалищного нерва требуется 4—5 швов). В процессе операции рану увлажняют салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. В некоторых случаях шов нерва можно укрепить подшиванием муфты, выкроенной из эпиневрия цен­трального и периферического отрезков. С целью профилактики возможных ущемлений нерва рубцовыми разрастаниями область шва окутывают фибриновой пленкой или консервиро­ванной амниогической оболочкой.

При мобилизации отрезков нерва не следует забывать о том, что обнаже­ние их па большом протяжении или чрезмерное натяжение нарушает кровоснабжение нервного ствола и ухудшает условия регенерации. Полому при больших дефектах нервного ствола после удаления невромы не следует его мобилизовать на большом протяжении. Лучше сбли- жть отрезки перга при помощи сгибания конечности в суставе, что возможно, например, при сшивании лучевого, срединного и седалищного нервов. Этим достигается сокращение расстояния между периферическим и центральным от­резком нерва. В отдельных случаях больших диастазов можно прибегать к перемещению в другое ложе, например, локтевого нерва из sulcus n. uinaris и медианы I у к) часть локтевой ямки.

Для предотвращения разрыва швов на оперированную конечность накла­дывают на 3—4 недели гипсовую лонгету.

ДОСТУПЫ К НЕРВНЫМ СТВОЛАМ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

ОБНАЖЕНИЕ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА

Проекционная линия седалищного нерва проходит от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом (точнее, от грани­цы между внутренней и средней третью линии, соединяющей эти точки) к середине подколенной ямки.

.Доступ к нерву в ягодичной области по проекционной линии связан с пе­ресечением большой ягодичной мышцы. Поэтому в этой области для доступа к нерву пользуются разрезом Гаген—Торна.

Обнажение седалищного нерва в ягодичной области

Положение больного на здоровом боку или на животе.

Дугообразный разрез кожи (выпуклостью кнаружи) начинают or spina ili­aca anterior superior и продолжают спереди большого вертела через ягодичную складку на бедро. Надрезают ягодичную фасцию у верхнего и нижнею краев m. glutens maximus и проникают пальнем под эту мышцу. Под защитой пальца или зонда пересекают и се сухожилие. Рассе­кают глубокий шеток ягодичной фас­ции, после чего оттягивают кверху и ме­диально большой кожно-мышечный лоскут, тампоном разъединяют клетчат­ку, покрывающую m. piriformis, и нахо­дят у нижнего края этой мышцы n ischi­adicus.

Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра

Разрез кожи длиной 10—12 см про­водят но проекционной линии Рассека­ют fascia lata, проникают между m. biceps femoris и т. semitendinosus. Крючками отводят длинную головку т. biceps femo­ris кнаружи а т. semitendinosus — кнут­ри. Раздвигая клетчатку между этими мышцами, определяют покрытый фасци­ей наружный край m. semimembranosus.

По рассечении этой фасции мышцу сме­щают кнутри и находят нерв. Следует помнить, что длинная головка двуглавой мышцы пересекает нерв косо снутри кнаружи, поэтому в зависимо­сти от уровня разреза мышцу смешают либо кнутри либо кнаружи.

ОБНАЖЕНИЕ БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО НЕРВА (N. TIBIALIS)

Оперативные доступы к большеберцовому нерву на голени аналогичны предложенным для перевязки a. tibialis posterior, т. е. разрезы проводят по ли­нии, соединяющей точку, расположенную на 1 см кзади от медиального края

tibia (вверху) с серединой расстояния между медиальной лодыжкой и ахилло­вым сухожилием (внизу). Проекционная линия большеберцового нерва проходит от середины подколенной ямки к середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием.

ОБНАЖЕНИЕ ОБЩЕГО МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА (N. PERONEUS COMMUNIS)

Малоберцовый нерв, выходя из подколенной ямки на передне-боковую поверхность голени, огибает шейку малоберцовой кости и разделяется на глу­бокую и поверхностную ветви. На этом участке чаще всею и происходят повре­ждения малоберцового нерва.

Обнажение общего малоберцово­го нерва в верхней трети голени

Положение больного на здоровом боку, нога слегка согнута в коленном суставе.

Разрез кожи начинают на уровне нижней части сухожилия двуглавой мышцы бедра, проводят его вниз и вперед, огибая головку малоберцовой кости сзади, и переходят на боковую поверхность голени. Позади и ниже головки осторожно рассекают фасцию и находят нерв тотчас под фасцией на шейке малоберцовой кости. Тупым путем раздвигают щель между головками m. peroneus longus и находят место де­ления нерва на глубокую и поверхностную ветви (рис. 173).

ОБНАЖЕНИЕ ГЛУБОКОГО МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА (N. PERONEUS PROFUNDUS)

Разрез кожи проводят вниз от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, т. е. по линии проек­ции передней большеберцовой артерии. Прежде чем рассечь собственную фас­цию голени, стараются найти на ней беловатую полоску, обозначающую меж- мышечный промежуток между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Рассекают собственную фасцию, а также частично мыш­цу и проникают в промежуток между m. tibialis anterior и т. extensor digitorum longus, где и находят ствол нерва.

ОБНАЖЕНИЕ БЕДРЕННОГО НЕРВА (N. FEMORALIS)

Анатомической особенностью бедренного нерва является то, что он имеет весьма короткий ствол и большое количество двигательных ветвей, отходящих вскоре по выходе из lacuna musculorum. Поэтому практически травма основно­го ствола этого нерва встречается не так часто: в среднем к общему числу по­вреждений периферических нервов конечностей она составляет 1,6—4% (Г. А. Рихтер, И. С. Бабчин). Доступ к бедренному нерву осуществляют либо окольным путем, либо прямым. Прямой доступ достигается вертикальным раз­резом на 2—3 см кнаружи от проекции бедренной артерии.

Обнажение бедренного нерва окольным путем. Разрез кожи начинают на 2—3 см выше пупартовой связки, в области ее наружной трети, ведут вниз на 10—12 см несколько в косом напраачении, ориентируясь на внутренний край портняжной мышцы. Рассекают fascia lata и обнажают медиальный край m. sar-

tonus Портняжную мышцу оттягива­ют кнаружи и кнутри от мышцы — находят бедренный нерв, расположен­ный под пупартовой связкой на передней поверхности m. iliopsoas (рис. 174)

ОБНАЖЕНИЕ ЗАПИРАТЕЛЬ­НОГО НЕРВА (N. OBTURATO­RIUS)

Операцию на запирательном нерве производят чаше всего при спа­стическом параличе (болезнь Лигтля).

Положение больного на спине, конечность слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах, бедро роти­ровано кнаружи.

Разрез кожи длиной 10—12 см проводят по_медиальной поверхности бедра, начиная от пупартовой связки, и продолжают сю в несколько косом направлении соответственно середине длинной приводящей мышцы бедра, т. е. кнутри от проекции бедренных сосудов.

После рассечения жирово­го слоя обнажают lamina superfi­cialis fasciae latae, сливающуюся здесь с подлежащей fascia peclinea. Дугообразным разре­зом, идущим вдоль прикрепле­ния гребешковой мышцы к лоб­ковой кости, рассекают указанные фасциальные листки. Показавшиеся под фасцией m. adductor longus и т. pectineus разделяют тупым путем возмож­но глубже и доходят до места прикрепления их к лобковой косги Распатором отделяют ноднадкостичпо m. pectineus у места его прикрепления так. чтобы в глубине раны показа­лась фасция, покрывающая т. obturatorius externus, а также просвечивающие через нее вет­ви п. obturatorius. Рассекают указанную фасцию и обнажают таким путем n. obturatorius и со­провождающие его сосуды при выходе из запирате тьного кана­ла.

ИМПЛАНТАЦИЯ ЗДОРОВОГО НЕРВА В ПОВРЕЖДЕННЫЙ

Сущность этой операции сводится к сшиванию центрального отрезка здо­рового нерва с поврежденным в расчете на то, что наступит невротизания по­врежденного нерва в результате прорастания в периферический его отрезок осевых цилиндров из центрального отрезка здорового нерва. Имплантация нерва показана при наличии больших дефектов крупных нервных стволов, ко­гда невозможно осуществить наложение шва нерва

Основным недостатком имплантации нерва начнется выпадение функции нерва-донора, наступающее после его пересечения, и паралич иннервируемых им образований. Поэтому при выборе нерва-донора должны быть тщательно учтены возможные функциональные результаты пересечения здорового нерва и невротизации поврежденного.

К настоящему времени накопилось относительно большое количество по­ложительных наблюдений по имплантации n. acccssorius и n. phrenicus в пери­ферический отрезок лицевого нерва для лечения параличей мимической мус­кулатуры.

На конечностях же имплантация нервов не получила широкого распро­странения, так как выбор нерва-донора для пересадки слишком затруднен. Все же можно добиться в некоторых случаях рационального использования круп­ных ветвей нервов для невротизации поврежденных основных нервных стволов с большей функциональной значимостью. Так, например, при значительных повреждениях маноберцового нерва в подколенной области можно заимство­вать для пересадки ветви большеберцового нерва к наружной головке икро­ножной мышцы. В таких случаях перерезают нерв-донор и сшивают его с ос­веженным периферическим концом поврежденного нерва.

Замещение крупных дефектов является наиболее трудной задачей хирур­гии периферических нервов. Пересадка формалинизированных гомо- и гетс- ротрансплаптатов нерва (Госсе, П. К. Анохин) не оправдана себя. В последние годы появились сообщения о замещении крупных дефектов перва при помощи гомотрансплантата (В Д. Голованов, 1963), однако убедительных клинических данных на эгот счет не приведено.

Например, при оперативных вмешательствах на пальцах проводится анестезия по Оберсту — Лукашевичу, когда раствор анестетика вводят подкожно в проекции нервных стволов по внутренним поверхностям пальца с двух сторон.

невролиз

(neurolysis; невро- + греч. lysis развязывание, освобождение) хирургическая операция: освобождение нерва от рубцовых сращений.

БИЛЕТ № 35

1. КОЛЕННЫЙ СУСТАВ (ARTICULATIO GENUS)

Коленный сустав образован нижним эпифизом бедренной кости с обои­ми мыщелками, верхним эпифизом большеберцовой кости с его мыщелками и надколенником. Малоберцовая кость в образовании сустава участия не принима­ет, хотя сустав между головкой малобер­цовой кости и наружным мыщелком боль­шеберцовой кости примерно в 20% случаев сообщается с коленным суставом.

Линия коленного сустава лучше всего определяется спереди, при согнутом колене, поперечными бороздка­ми, расположенными по бокам от связки надколенника. Суставная щель здесь лег­ко может быть определена пальпацией верхнего края мыщелков большеберцовой кости; щель соответствует промежутку ме­жду ними и мыщелками бедренной кости.

На задней поверхности колена сус­тавной линии приблизительно соответст­вует поперечная складка, которая образу­ется на коже при легком сгибании конечности.

Суставные поверхности костей, обра­зующих коленный сустав, почти на всем протяжении покрыты хрящом. Между суставными концами включены располо­женные на мыщелках большеберцовой кости особые хрящевые образования — мениски (menisci) (рис. 107), которые соединены наружной поверхностью с кап­сулой сустава; из них наружный имеет форму буквы О, внутренний — буквы С. Между передними выпуклыми краями их натянут пучок фиброзных волокон — lig. transversum genus.

Спереди сустав прикрыт образова­ниями, составляющими в целом удер­живающий аппарат надколенника, формируемый в основном за счет сухожильных элементов четы­рехглавой мышцы бедра. По срединной линии книзу от надко­ленника тянется собственная связка его — lig. patellae. С боков от надколенни­ка и его связки находятся удерживающие связки надколенника (retinacula), возникающие из боковых отделов сухожилия четырехглавой мышцы. Поверх этих образований располагается собственная фасция области колена, утолщен­ная в наружном отделе за счет сухожильных волокон подвздошноберцового тракта, а во внутреннем отделе — за счет сухожильных волокон портняжной мышцы. Все это составляет фасциально-апоневротический аппарат коленного сустава.

Сзади сустав защищен мышцами, сухожилиями и другими мягкими тка­нями подколенной ямки.

Связочный аппарат сустава, помимо связок надколенника, пред­ставлен следующими связками.

Lij^ collaterale tibialc и fibulare натянуты по боковой поверхности сустава между надмыщелками бедреннойтгости и берцовыми костями. Lig. popliteum obliquum и lig. Popliteum укрепляют капсулу сустава сзади.Lig.'cruciatum anterius и postp являются внутренним связочным аппаратом коленного сустава и становятся видны при его вскрьггии. Они прочно соединяют бедренную и большеберцовую кости, явля­ясь основными в связочном аппарата сустава. Задняя крестообразная связка и медиальный мыщелок бедра соединены с латеральным мениском посредством связки (lig. meniscofemorale).

Суставная капсула состоит из Фиброзной и синовиальной оболо­чек. Первая выражена лучше на задней поверхности сустава. Спереди в полость сустава сильно вдаются крыловидные складки синовиальной оболочки (plicae alares), которые тянутся по сторонам надколенника от его основания к перед­ним краям менисков.

Прикрепление сумки на бедре происходит на расстоянии 1-2, 5 см от кра­ев хрящевого покрова и достигает уровня боковых связок (надмыщелки оста­ются вне сумки). Направляясь далее вниз, она прикрепляется к большеберцо­вой кости, тотчас под сочленовным краем.

Эпифизарная линия бедренной кости лежит в полости сустава, и только боковые отделы ее находятся вне полости. Эпифизарные линии берцовых кос­тей спускаются ниже сустава и находятся вне полости его.

Полость сустава увеличивается за счет того, что синовиальная оболочка образует рад выпячиваний — так называемых заворотов, из ко­торых ляхь располагаются в переднем отлеле суставной полости, четыре — в заднем. Самый большой находится спереди — рерхний заворот (recessus superior). Он образуется при переходе синовиальной оболочки с задней поверх­ности сухожилия четырехглавой мышцы на бедренную кость. В 85% случаев он сообщается с синовиальной сумкой четырехглавой мышцы — bursa synovialis suprapatellaris. Кроме переднего верхнего (срединного) имеются следующие за­вороты: передние верхние (медиальный и латеральный), передние нижние (ме­диальный и латеральный), задние верхние и нижние (медиальные и латераль­ные) (рис. 108).

Практическое значение заворотов состоит в том, что, увеличивая полость сустава, она являются местами скоплений патологических жидкостей (гной, кровь и др.). Задние завороты, будучи отграниченными от передних (при вос­палительных процессах), могут быть местами задержки гноя Следует иметь в виду, что задние (верхние) завороты сообщаются с синовиальными сумками: в наружный заворот может открываться bursa m. poplitei, а во внутренний — bursa m. semimembranosi и bursa capitis medialis m. gastrocnemn (см рис-. 104). При гнойном воспалении коленного сустава в эти сумки может затекать гной.