2. Операции на лёгких (техника лобэктомии)

У

£.

ДАЛЕНИЕ ДОЛИ ЛЕГКОГО ЛОБЭКТОМИЯ (LOBECTOMIA)

Целью этой операции является удаление пораженной доли легкого в пре­делах анатомических границ с пересечением долевых сосудов и бронха. Удале­ние доли легкого представляет собой технически более трудную операцию, чем удаление всего легкого. Выполнение этой операции требует точной ориенти­ровки в топографо-анагомических взаимоотношениях долевых сосудов и брон­ха, чго нередко бывает затруднено ввиду заращения междолевых щелей.

Показания. Хронические нагноительные процессы (абсцессы, бронхоэкта- зы) и опухоли в пределах одной доли, туберкулезные каверны.

Удаление любой доли правого и левого легкого можно произвести из пе­редне-бокового или задне-бокового доступа, применяемого для удаления всего легкого Если локализация патологического процесса недостаточно определена до операции, к межреберному разрезу добавляют пересечение хряща III ребра, чтобы подойти к верхушке легкого, или пересечение V и VI ребер — для досту­па к нижней доле. После вскрытия плевральной полости вводят ранорасшири- тель и определяют возможность удаления доли легкого. Спайки висцеральной и париетальной плевры пересекают ножницами между двумя лигатурами. При наличии инфильтрата в корне легкого и трудно разделимых междолевых сра­щений целесообразнее начать операцию с выделения основных сосудов корня легкого и подвести под них провизорные лигатуры, а затем разделять междоле- вые промежутки. Это уменьшает опасность кровотечения и воздушной эмбо­лии. Для улучшения ориентации в границах долей легкого повышают давление в системе наркозного аппарата и приступают к разъединению их по междоле- вым щелям.

Техника удаления долей легкого в основном одинакова, но в то же время имеются некоторые особенности в обработке долевых сосудов и бронха.

Техника удаления верхней доли левого легкого¹. После вскрытия полости плевры обнажают корень легкого. Рассекают над ним медиастинальную плев­ру и выделяют основной ствол легочной артерии, под который подводят про­визорную лигатуру. Приподнимая сосуд лигатурой, марлевым шариком, взя­тым в длинный зажим, оттесняют листок плевры и клетчатку в сторону ворот легкого и таким путем достигают места деления основного ствола легочной ар­терии на долевые ветви. Изолируют первую верхнедолевую ветвь артерии (А, ₃), которая обычно делится здесь на две сегментарные артерии (для верхушечного и переднего сегментов верхней доли). Артерию перевязывают и рассекают ме­жду лигатурами. Затем изолируют вторую верхнедолевую ветвь легочной артерии (А₂) (к заднему сег менту). Для этого рассекают плевру в междолевой щели и обна руживают ветвь к заднему сегменту, которую пересекают между двумя лигату­рами, а несколько ниже этой артерии отыскивают и перевязывают ветвь к язычковым сегментам — А₄₅ (см. рис. 387). Закончив обработку артерий верх­ней доли, вновь возвращаются к корню легкого и перевязывают здесь верхнюю легочную вену. После рассечения этого сосуда разделяют периброн- хиальную ткань и обнажают верхнедолевой бронх.

Далее верхнедолевой бронх пережимают бронхофиксатором, дистальнее от него накладывают зажим Кохера и пересекают между ними бронх. Обработку культи бронха проводят таким же способом, как и при иневмонэк гомии. Долю легкого отсекают и удаляют. При пересечении верхнедолевого бронха необходимо помнить, что сзади к нему прилегает нисходящий ствол ле­гочной артерии. Культю бронха тщательно ушивают листком медиастиналъной плевры.

При удалении верхних долей применяют обычно две дренажные трубки: одну вводят в плевральную полость через небольшой разрез в восьмом межре- берье по заднеаксиллярной линии, другую — спереди по второму межреберью. Можно дренировать одной длинной трубкой с большим количеством отвер­стий, проведенной через разрез в восьмом межреберье. Трубку фиксируют из­нутри к грудной стенке одним кетгутовым швом. Рану грудной клетки зашива­ют послойно.

После зашивания раны грудной стенки для расправления легкого необ­ходимо шприцем Жане щи аспиратором отсосать воздух из плевральной по­лости

Топографическая анатомия промежности у мужчин и женщин

ТОПОГРАФИЯ МУЖСКОЙ ПРОМЕЖНОСТИ (REGIO PERINEALIS)

ГРАНИЦЫ И ХАРАКТЕРИСТИКА

Промежность является нижней стенкой таза и представляет собой об­ласть, заключенную между нижними ветвями лонных и седалищных костей (спереди), седалищными буграми и крсстцово-бугровыми связками (с боков); кончиком и крестцом (сзади). Она имеет форму ромба, сторонами которого являются: спереди — седалищные и лонные косги, сзади — нижние края боль­ших ягодичных мышц. Сбоку промежность отделена от медиальною отдела области бедра посредством бедренно-нромежпосгной складки.

Если провести горизонтальную (или, вернее, слегка выпуклую кпереди) линию (linea biischiadica), соединяющую оба ссдалишных бугра, то промеж­ность (perineum, s. regio pcrincalis) окажется разделенной на два отдела: перед­ний, мочеполовой (regio urogenital is). содержащий части органов мочеполовой системы, и задний, заднепроходный (regio unalis), содержащий заднепроход­ный отдел прямой кишки. Половые органы, располагающиеся кпереди or regio urogenitalis промежности, относятся к срамной области (regio pudendalis).

Передний и задний отделы промежности отличаются друг от прута коли­чеством и взаиморасположением фасциальных листков.

ПОВЕРХНОСТНЫЕ СЛОИ ПРОМЕЖНОСТИ

Кожа в боковых отделах области толще, чем в среднем. В окружности заднего прохода она срастается с мышечными пучками наружного жома прямой кишки и образует лучистые склалки. а затем переходит в слизистую оболочку прямой кишки. Кожа покрыта волосами, содержит большое количество сальных и потовых желез. По срединной линии промежности па коже имеется продоль­ный валик — шов промежности (raphe perinei), переходящий в шов мошонки.

Подкожная клетчатка (с поверхпостпий фасцией) выражена больше в заднем отделе, где лежит ш. sphincter ani externus. Волокна этой мыш цы охватывают кольцеобразно конец прямой кишки и кпереди от анальною отверстия частью теряются в подкожной клетчатке, частью сливаются с волок­нами поверхностной поперечной мышцы промежности и луковично-пещери­стой мышцы.

В подкожной клетчатке промежности проходят ветви a. pudenda interna n. pudendus (a., vv. n 11. perinei), снабжающие кожу переднего отдела промеж пости и задних участков мошонки.

Лимфатические сосуды от поверхностных слоев иромежиости оканчиваются в паховых узлах.

ГЛУБОКИЕ СЛОИ МОЧЕПОЛОВОГО ОТДЕЛА ПРОМЕЖНОСТИ

Под поверхностными слоями мочеполового отдела иромежиости лежит собственная фасция промежности, называемая иногда промежност­ным апоневрозом. Она представляет собой топкую соедиптельнотканную пластинку, покрывающую глубжележащие мышцы. Эгих мышц три. На каж­дой стороне они образуют прямоугольный треугольник.

Боковую сторону лреугольника образует седалищпо-нсщсрисгая мышца (m. ischiocavcrnosus), заднюю (в лежачем положении — нижнюю) сторону образует сравнительно слабо развитая поверхностная поперечная мышца про­межности (m. transversus perinei superficialis). По срединной линии она соеди­няется с мышцей другой стороны, с волокнами наружного жома заднего про­хода и луковично-пещеристой мышцы. Третья мышца, непарная, — луковично-пешеристая (m. bulbocavernosus) — составляет своим латеральным краем внутреннюю сторону треугольника. В мышечном слое, так же как и в поверхностном, проходят ветви n. pudendus и a. pudenda interna. Таким образом, под собственной фасцией промежности лежат пещеристые те­ла члена, пещеристое тело уретры с его луковицей и покрывающие их мышцы.

Глубже перечисленных образований располагается нижняя фасция мочеполовой диафрагмы, покрывающая со стороны промежности глубокую поперечную мышцу промежности ш. transversus perinei profundus.

Середина заднего края мочеполовой диафрагмы соединяется с передним концом внутреннего заднепроходного жома, образуя но срединной линии

иромежиости, на пересечении с межседалищпой линией (linea biischiadica), так называемый сухожильный центр промежности (centrum tcndineum perinei). К нему приращены следующие мышцы: спереди луковичпо-нешери стая, сзади — наружный заднепроходной жом, с боков — волокна поверхно­стных поперечных мышц промежности, если они выражены. Сухожильный центр является границей между заднепроходным и мочеполовым отделом промежности. Со стороны полости таза к нему приращен брюшинно-про- межностный апоневроз.

Мочеполовую диафрагму прободает мочеиспускательный канал.

В толще мочеполовой диафрагмы находятся две железы луковичной час­ти мочеиспускательного канала — glandulae bulbourethrales (их называют также куперовыми железами). Выводные протоки желез открываются в луковичную часть уретры

ГЛУБОКИЕ СЛОИ АНАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПРОМЕЖНОСТИ

Латерально от наружного сфинктера заднего прохода находится обиль­ный слой жировой клетчатки, выполняющей седалищно-прямокишечную ямку (fossa ischiorectalis). Боковые стенки этой ямки: латеральную сторону образует m. obturatorius interims с его фасцией, а медиальную — m. levator ani и его фасция. Под покро­вами промежности седалищно-прямокишечную ямку ограничивают сзади нижний край большой ягодичной мышцы, снаружи — седалищный бугор, снутри — наружный жом заднего прохода. Спереди ямка отделена от мочепо­ловой диафрагмы поверхностной поперечной мышцей промежности. Глубже мочеполовой диафрагмы, между ней и m levator ani, находится продолжение fossa ischiorectalis в виде неглубокого ее кармана.

Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки является продолжением под­кожножирового слоя. В ней проходят vasa rectalia infcriora и одноименные нер­вы, снабжающие кожу в области заднего прохода и наружный жом его.

По латеральной стенке седалищно-прямокишечной ямки проходит сосу­дисто-нервный пучок, состоящий из vasa pudenda interna и n. pudendus, кото­рые иропикаюг сюда из ягодичной области через малое седалищное отвер­стие. Сосуды и нерв заключены в фасцию, которая покрывает m. obturatorius interims и образует для них своего рода канал; его называли прежде олькоковым каналом — canalis Alcocki (canalis pudendalis — PNA). Этот канал впервые четко показан на поперечных распилах таза в атласе Н И. Пи­рогова.

ТОПОГРАФИЯ ЖЕНСКОЙ ПРОМЕЖНОСТИ (REGIO PERINEALIS)

ГРАНИЦЫ И ХАРАКТЕРИСТИКА

Область женской промежности (perineum, s. regio perinealis), так же как и мужской, состоит из двух отделов — мочеполового и анального. Анальный от­дел женской промежности не отличается по своему строению от такого же от­дела мужской промежности.

ТОПОГРАФИЯ МОЧЕПОЛОВОГО ОТДЕЛА ПРОМЕЖНОСТИ

Структурной основой мочеполового отдела промежности у женщин, как и у мужчин, служит мочеполовая диафрагма. Отличительная особенность ее за­ключается в том, что через нее проходит не только уретра, но и расположенное кзади от уретры влагалище.

Со стороны промежности мочеполовая диафрагма покрыта образования­ми, относящимися к срамной области (в частности, большими половыми губами), фасциями и мышцами. Под жировым комком, образующим основу больших половых губ, проходят тонкие ветви артерий (из аа. pudenda externa и interna) и кожных нервов (из nn. ilioinguinalis, genitofemoralis, pudendus и cutaneus femoris posterior), глубже поверхностной фасции и тонкого листка собственной фасции располагается мышечный слой с сосудами и нервами.

В боковых отделах области находятся пещеристые тела клитора, покрытые седалищно-пещеристыми мышцами. Ближе к срединной линии, с боков от преддверия влагалища, располагаются луковицы преддверия, сращенные с пижней фасцией мочеполовой диафрагмы и покрытые луковично-пещеристы- ми мышцами. Последние своими волокнами охватывают клитор, уретру и от­верстие влагалища.

У заднего конца луковиц располагаются большие железы преддверия вла­галища (бартолиновы железы). Еще более кзади в поперечном направлении идут две поверхностные поперечные мышцы промежности. По срединной ли­нии, в месте пересечения се с linea biischiadica, встречаются фасции промежно­сти и мышцы (сухожильный центр промежности).

Топографоанатомические взаимоотношения различных слоев женской промежности следует учитывать при операциях по поводу разрывов промежно­сти во время родов.

Различают три степени этих разрывов. Разрыв первой степени локализу­ется в области задней спайки больших половых губ. Разрыв второй степени достигает наружного жома прямой кишки. При разрыве третьей степени повре­ждается наружный жом прямой кишки, а иногда и часть стенок ее. Сшивание тканей производят послойно, каждый слой соединяется отдельным рядом швов.