4. Пластические и реконструктивные операции на кровеносных сосудах

БИЛЕТ № 34

1. Топографическая анатомия области колена, подколенная ямка

ОБЛАСТЬ КОЛЕНА (REGIO GENUS) И КОЛЕННЫЙ СУСТАВ (ARTICULATIO GENUS)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Область отделяется от выше- и нижележащих частей конечности двумя го­ризонтальными плоскостями, из которых верхняя проводится на два попереч­ных пальца выше надколенника, нижняя — на уровне бугристости большебер­цовой кости.

Область состоит из трех отделов: 1) regio genus anterior, s. patellaris; 2) regio genus posterior, s. poplitea; 3) коленного сустава. Границы между regio genus anterior и posterior образуют две вертикальные линии, проходящие через задние края обоих мыщелков бедренной кости.

НАРУЖНЫЕ ОРИЕНТИРЫ

По срединной линии конечности спереди ощупыванием определяется patella и книзу от нее tuberositas tibiae С боков и несколько кверху от послед­ней можно прощупать латеральный и медиальныи мыщелки большеберцовой кости, причем на наружном легко определяется бугорок Жерди. Он располага­ется несколько выше середины расстояния между tuberositas tibiae и caput fibulae, которую тоже легко можно прощупать.

В проксимальном отделе области с боков определяются мыщелки бед­ренной кости (condylus medialis и lateralis), из которых медиальный выступает резче. На мыщелках прощупываются надмыщелковые возвышения (epicondyli), причем на медиальном мыщелке, кроме того, определяется tuberculum adductorium — место прикрепления сухожилия большой приводя­щей мышцы.

Помимо перечисленных костных образований, можно прощупать связку надколенника (lig patellae), идущую от верхушки надколенника к бугристости большеберцовой кости, а кверху or головки малоберцовой косги определяется ощупыванием прикрепляющееся к ней сухожилие двуглавой мышцы бедра. Кпереди от этого сухожилия можно определить tractus iliotibialis, который на выпрямленной конечности обычно бывает заметен в виде тяжа, расположенно­го кнаружи от ямки, ограничивающей латерально рельеф широкой мышцы бедра (см. рис 86)

Сзади можно видеть выпуклости, образованные сухожилиями мышц, ог­раничивающих подколенную ямку. Снаружи отчетливо прощупывается сухо­жилие двуглавой мышцы бедра, изнутри — сухожилие полусухожильной мыш­цы, глубже которого определяется сухожилие полуперепончатой мышцы.

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕНА (REGIO GENUS ANTERIOR)

В подкожном слое располагаются кожные нервы области: rami cutanei femoris anteriores и n saphenus. От последнего на уровне коленного сустава от- ходиг ramus infrapatellaris, снабжающая кожу медиального отдела области ниже надколенника.

Собственная фасция области представляет собой продолжение широкой фасции бедра. Под ней располагаются мышцы, сухожилия и сосуды Спереди находится конечный отдел rn quadriceps femoris Изнутри располагаются концевые сухожилия mm. sartonus, gracilis, semitendinosus и semimembranosus, а снаружи — концевое сухожилие m. biceps femoris. M. quadriceps femoris своим сухожи­лием окаймляет надколенник, с краями которого мышца срастается, и продолжа­ется в виде lig. patellae до tuberisitas tibiae, к которой и прикрепляется (см. рис. 85 и 103).

Сухожилия портняжной, неж­ной и полусухожильной мышц, прикреп­ляясь к медиальной грани большеберцо­вой кости вблизи ее бугристости, образуют “гусиную лапку”. Сухожилие полуперепончатой мыш­цы разделяется на три части, из которых две прикрепляются к медиальному мы­щелку большеберцовой кости, а третья образует lig. popliteum obliguum.

Артерии области колена образу­ют retc articulare genus, часть которой, ле­жащая на надколеннике, выражена осо­бенно отчетливо и называется rete patellae.

Синовиальные сумки. В передней об­ласти колена в подкожной клетчатке и вблизи мест прикрепления сухожилий имеется большое количество синовиаль­ных сумокПод влиянием дли­тельно действующей травмы они могут увеличиваться, образуя так называемые гигромы.

Книзу от надколенника, на уровне бугристости, помещаются две сумки: 1) в подкожной клетчатке (впереди lig. patellae) — bursa infrapatellaris subcutanea; 2) глубокая, между lig. patellae и tuberositas tibiae — bursa infrapatellaris profunda, отде­ленная от полости коленного сустава жи­ровым комком.

На уровне внутреннего надмыщелка бедренной кости имеется подкожная си­новиальная сумка.

Впереди надколенника располагают­ся bursa synoviales prepatellares: 1) subcu­tanea — между поверхностной и широкой фасцией; 2) subfascialis — между широкой фасцией и сухожилием четырехгла­вой мышцы бедра; 3) subtendinea — между сухожилием четырехглавой мышцы и надкостницей. Чаще всего встречается первая сумка. Ни одна из перечислен­ных сумок с полостью коленного сустава' не сообщается.

Сумки, связанные с сухожилиями мышц области (bursa anserina, bursa m. sartorii), непостоянны и с полостью сустава не сообщаются. Исключение пред­ставляет сумка четырехглавой мышцы — bursa suprapatellaris, сообщающаяся с полостью коленного сустава в 85% случаев. Она располагается выше надколен­ника, причем передняя стенка ее фиксирована к сухожилию m. quadriceps, то­гда как задняя стенка отделена от кости посредством рыхлой жировой клетчат­ки.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕНА (REGIO GENUS POSTERIOR)

Проходящие в подкожной клетчатке поверхностные нервы возникают из cutaneus femoris posterior, а для боковых отделов — из n. saphenus (медиально) и п. cutaneus surae lateralis (латерально).

От внутренней поверхности собственной фасции (fascia poplitea) отходят по направлению к бедренной кости перегородки, прикрепляющиеся к губам ее шероховатой линии. Таким образом возникают влагалища для сухожильной части двуглавой мышцы бедра (латерально) и полусухожильной и полупере- пончатой мышц (медиально), с которыми подколенная фасция соединена до­вольно прочно. За счет этой фасции образуется влагалище для подколенных сосудов и нервов.

В канале, образованном расщеплением подколенной фасции (Н. И. Пиро­гов), в нижней половине области, проходит v. saphena parva, которая впадает в v. poplitea.

Глубже подколенной фасции располагаются мышцы и сухожилия, ограни­чивающие ромбовидной формы подколенную ямку — fossa poplitea — с ее со­держимым. состоящим из клетчатки сосудов, нервов и лимфатических узлов.

Границы подколенной ямки: сверху и снаружи — сухожилие дну главой мышцы бедра; сверху и изнутри — сухожилия полуперенончагой мышцы и лежащей более поверхностно и кнаружи полусухожильнои; снизу и снаружи — латеральная головка икроножной мышцы (т.gastrocnemius) с располагающейся глубже нее и частично над ней по­дошвенной мышцей (m. plantaris); снизу и изнутри — медиальная го­ловка икроножной мышцы. Обе головки последней берут начало на задней поверхности мыщелков бедренной кости и несколько выше их, а подошвенная мышца — от латерального мыщелка.

Дно подколенной ямки образуют: 1 )Jj planum popliteum (facies poplitea — PNA) треугольная площадка на бед­ренной кости, ограниченная рас­ходящимися по направлению к мыщелкам губами шероховатой линии; 2) задняя часть сумки ко­ленного сустава с укрегыяюшсй ес lig. popliteum obliquum; 3) подко­ленная мышца (m. popliteus). иду­щая от наружного мыщелка бед­ренной кости к большеберцовой кости.

Подколенная ямка выполне­на жировой клетчаткой, окру­жающей расположенные в ней сосуды и нервы; она сообщается: 1) наверху — с клетчаткой задней области бедра (при посредстве рыхлой ткани в окружности седа­лищного нерва) и через нее даль­ше — с клетчагкой ягодичной об­ласти и таза; 2) через hiatus adductorius по ходу подколенных сосудов с клетчаткой передней области бедра; 3) внизу — через отверстие, ограниченное сухо­жильной дугой m. soleus, — с клетчаткой заднего глубокого пространства голени. Внутренний отдел подколенной ямки перехо­дит в углубление, называемое иногда жоберовой ямкой. Ямку ограничивают следую­щие образования: спереди — су­хожилие большой приводящей мышцы, сзади — сухожилия по-лусухожильной, полуперепончатой и нежной мышц, сверху — край портняж­ной мышцы, снизу — внутренняя головка икроножной мышцы и внутренний мыщелок бедренной кости.

Расположение крупных сосудов и нервов в подколенной ямке та­ково. наиболее поверхностно, по срединной линии (Н. И. Пиро­гов), проходит n. tibialis губже и кнутри от него лежит v. poplitea, а еще глуб­же и кнутри, ближе всего к кости, — a. poplitea. Таким образом, идя с поверхности в глубину и снаружи внутрь, встречаем такое расположение эле­ментов сосудисто-нервного пучка: нерв, вена, артерия.

N. tibialis является продолжением ствола седалишного нерва. Обычно в верхнем углу подколенной ямки последний делится на два крупных нерва (п. tibialis и п. peroneus communis). N. tibialis направляется к нижнему углу подко­ленной ямки, а затем под сухожильной дугой m. soleus переходит вместе с vasa tibialia posteriora на заднюю поверхность голени (в canalis cruropophteus). N. peroneus communis по внутреннему краю сухожилия двуглавой мышцы перехо­дит на латеральную сторону малоберцовой кости, огибая ее шейку, и затем по­является в передней области голени.

В подколенной ямке от большеберцового нерва отходят мышечные ветви (к обеим головкам икроножной мышпы. к камбаловидной, подошвенной и подколенной мышцам) и кожный нерв — n. cutaneus surae medialis, который идет в борозде между головками икроножной мышпы и затем переходит на го­лень. От общего малоберцового нерва в пределах подколенной ямки отходит кожный нерв — п. cutaneus lateralis.

А. и V. poplitea окружены общим вла!алищем, в котором артерия отделена от вены перегородкой. Сосуды переходят в подколенную ямку через hiatus adductorius (нижнее отверстие канала приводящих мышц). От a. poplitea отхо­дят ветви к мышцам и суставу. Различаются две аа. genus superiores (lateralis et medialis), a genus media и две aa. genus infenores (lateralis efinedialis). В-’тви этих сосудов' окружают капсулу коленного сустава, образуя rete articulare genus, и участвуют с ветвями бедренной артерии в создании коллатеральных дуг в об­ласти сустава (см. рис 110). На уровне нижнего края m. popliteus подколенная артерия вступает в canalis cmropopliteus и тотчас делится на a. tibialis posterior и a. tibialis anterior. Последняя через отверстие в межкостной перепонке перехо­дит в переднюю область голени, в ложе разгибателей. Три группы подколенных лимфатических узлов располагаются поэтажно. Глубокую группу образуют узлы, прилегающие сзади к капруле ко­ленного сустава, среднюю — узлы, лежащие по ходу подколенных сосудов, а поверхностную группу — узлы, лежащие непосредственно под плотной собст­венной подколенной фасцией.