2. Операции на молочной железе при доброкачественных и злокачественных опухолях.

Секторальная резекция молочной железы

Показания. Частичное удаление молочной железы обычно производится при наличии доброкачественной опухоли, ретенционной кисти.

Обезболивание. Местная новокаиновая анестезия.

Техника операции. Разрез производят в виде удлиненного эллипса над пальпируемым уплотнением Отсепаровывают в обе стороны кожу с подкож­ной клетчаткой. Определяют границы уплотнения и производят иссечение в виде клина одной или нескольких долек в пределах здоровых тканей (рис. 371) по междолевым промежуткам. После тщательного гемостаза стенки образовав­шейся полости соединяют несколькими кетгутовыми швами и накладывают швы на кожу. Рану дренируют резиновой полоской на 1—2 суток.

Удаление молочной железы при раке — радикальная мастэктомия (mastectomia radiealis).

Целью этой операции является удаление молочной железы вместе с груд­ными мышцами, лимфатическими узлами и жировой клетчаткой подмышеч­ной, подлопаточной и подключичной областей.

Для доступа к регионарным лимфатическим узлам, для радикального уда­ления опухоли и ближайших метастазов, а также создания условий для закры­тия кожного дефекта после операции предложено мною раз личных видов кож­ных разрезов. Следует учитывать локализацию опухоли, характер ее роста и возможность вовлечения кожи в опухолевый процесс. Надо добиваться такой планировки кожного разреза, чтобы можно было зашить рану, не прибегая к перемещению или пересадке кожи. Обезболивание. Местная новокаиновая анестезия, наркоз.

Положение больной на спине. Плечо оперируемой стороны отводят под прямым углом и укладывают на приставной столик или ассистент удерживав руку в приподнятом и отведенном положении.

Техника операции. Намечают разрез ко­жи в виде двух полуовалов, окаймляющих мо­лочную железу справа и слева на 6—8 см от опухоли. Разрез начинают у наруж­ной трети ключицы, продолжают его по на­правлению к грудине и далее вниз по пара- стернальной линии, заканчивая у реберной дуги и огибая, таким образом, молочную же­лезу с медиальной стороны. Второй разрез (латеральный полуовал) начинают там же, где первый, продолжают вниз по переднему краю подмышечной впадины и соединяют в облас­ти реберной дуги с первым разрезом. Присту­пают к препаровке кожи Для этого края кож­ной раны временно прошивают толстыми нитями-держалками, с помощью которых ас­систент приподнимает кожу вверх; оперирую­щий легкими движениями скальпеля отпрепа- ровывает кожу, оставляя на ней минимальный слой клетчатки. Отделении кожных лоскутов от грудной стенки должно достигать вверху ключицы, меди­ально — середины грудины, латерально — переднего края широкой мышцы спины и снизу — края реберной дуги. В пределах отвернутых краев кожи рас­секают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию (рис. 373). В верхнем углу раны находят и пересекают большую грудную мышцу у ее прикрепления к плечевой кости (т. е. в области сухожилия) и вдоль ключицы. После этого рассекают вдоль края грудины волокна реберной порции большой грудной мышцы до обнажения реберных хряшей. Ткани рассекают легкими движения­ми ножа и одновременно энергично оттягивают молочную железу вместе с большой грудной мышцей книзу до обнажения наружного края малой грудной мышцы.

На следующем этапе операции находят клювовидно-плечевую мышцу и по ее медиальному краю рассекают фасцию плеча до малой грудной мышпы. Под m. pectoralis minor проводят указательный палец, захватывают мышцу за­жимом Кохера и пересекают ее. Верхний отрезок мышцы оттягивают в сторо­ну ключицы и приступают к удалению лимфатических узлов и клетчатки, оку­тывающей сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины. Клетчатку тщательно удаляют, начиная сверху, у нижнего края по ходу этой же вены. Удаляют клетчатку из глубоких отделов подмышечной впадины и предлопаточ- ной щели, стараясь не повредить при этом n. thoracicus longus, п. thoracodorsalis и a. subscapularis.

Клетчатку, расположенную вдоль подмышечной артерии и срединного нерва, не следует удалять, так как она не имеет отношения к регионарному ме­тастаз ированию.

Когда подмышечная впадина будет полностью очищена, удаляют целиком весь комплекс, состоящий из молочной железы, клетчатки с лимфатическими узлами и грудных мышц. Производят тщательный гемостаз.

кнаружи or нижнего угла лопатки делают разрез кожи и широкой мыш­цы спины, через который проводят дренажную трубку в наиболее глубокую часть подкрыльцовой ямки для отведения крови и экссудата (рис. 374, б). Труб­ку не следует укладывагь на сосуды во избежание образования пролежня. На­кладывают швы на кожу. Давящая повязка. Дренаж удаляют через сутки.

При большом натяжении кожи, затрудняющем соединение краев раны, производят послабляющие разрезы с боков от раны. Если, несмотря на это, ос­тается большой кожный дефект, его закрывают лоскутом кожи, перемещенным с нижне-медиального отдела грудной стенки

Во время удаления молочной железы для рассечения тканей и гемостаза нередко пользуются электроножом — это уменьшает опасность рецидивов и метастазов.

В случаях установления метастазов в лимфатические узлы средостения производят расширенную мастэктомию. Для этой цели после экстирпации мо­лочной железы рассекают хрящи IV—V ребер соответствующей стороны и уда­ляют пораженные парастернальные лимфатические узлы переднею средостения.