1. Топографическая анатомия ягодичной области

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Границы области: верхняя — подвздошный гребень, нижняя — ягодичная складка, или бороздка (sulcus gtuteus), медиальная — срединная линия крестца и копчика, латеральная линия, идущая от передней верхней подвздошной ости к большому вертелу.

Костно-связочную основу области составляют подвздошная и седалищная кости, латеральная половина задней поверхности крестцовой кости, крестцово-остистая - и крестцово-бугровая связки (ligg. sacrospinale и sacrotuberale), сумка тазобедренного сустава, шейка бедренной кости и большой вертел. Крестцово-остистая и крестцово-бугровая связки превращают большую и малую седалищные вырезки в два отверстия: верхнее, большее — foramen ischiadicum majus — и нижнее, меньшее — foramen ischiadicum minus (рис. 88).

НАРУЖНЫЕ ОРИЕНТИРЫ

Хорошо определяются ощупыванием гребень подвздошной кости, большой вертел, седалищный бугор.

Подвздошный гребень, у худощавых людей образующий на поверхности тела возвышение, обычно отмечается в виде углубления (вследствие наличия

Рис S5

фасциальных перемычек между подкожной клетчаткой и надкостницей гребня). Передняя треть гребня прощупывается лучше, чем задние две трети. На переднем конце гребня определяется spina iliaca anterior superior, на заднем — менее отчетливо spina iliaca posterior superior, которую лучше всего удается прощупать, если следовать пальцем по гребню до его заднего конца. Spina iliaca posterior superior соответствует II крестцовому позвонку.

Верхушка большого вертела обычно прощупывается достаточно хорошо. Не всегда легко удается прощупать вершину седалищного бугра.

СЛОИ

Кожа отличается толщиной и содержит большое количество сальных желез. Подкожная клетчатка развита обильно и пронизана фиброзными волокнами, идущими от кожи к ягодичной фасции. В связи с этим поверхностная фасция области почти не выражена. В подкожной клетчатке проходят верхние, средние и нижние нервы седалища (nn. clunium superiores, medii inferiores).

Ягодичная фасция (fascia glutea) начинается от костных границ области. В верхне-латеральном отделе области она покрывает среднюю ягодичную мышцу. На остальном протяжении области она образует влагалище большой ягодичной мышцы, причем от поверхностного листка фасции отходят к мышце многочисленные отростки. Вследствие этого фасция довольно прочно соединена с мышцей и может быть отделена от нее только острым путем. Кверху и кнутри fascia glutea переходит в fascia thoracolumbalis (fascia lumbodorsalis — BNA), книзу и кнаружи — fascia lata.

Под ягодичной фасцией находится первый слой мышц, который составляют т. gluteus maximus и верхняя часть m. gluteus medius. Нижняя часть средней ягодичной мышцы прикрыта большой ягодичной.

Пучки большой ягодичной мышцы, начинающейся от подвздошной кости и крестца, направляются косо сверху вниз, изнутри кнаружи и сзади наперед. Они тянутся поверх большого вертела и переходят в сухожилие, которое прикрепляется к бедренной кости и частично продолжается в широкую фасцию бедра, участвуя в образовании tracus iliotibialis,

Ягодичная складка (борозда) на коже не соответствует нижнему краю мышцы, а перекрещивает его под острым углом. Происхождение этой склад­ки следует приписать истонченному проксимальному концу широкой фасции бедра, поверх которого подкожный жир ягодичной области образует подобие свода.

Под большой ягодичной мышцей располагается глубокая пластинка яго­дичной фасции, значительно менее плотная, чем поверхностная. Под глубокой пластинкой находится следующий слой, состоящий из мышц, сосудов, нервов и рыхлой жировой клетчатки.

Мышцы этого слоя располагаются сверху вниз в таком порядке: средняя ягочная. грушевидная (m. piriformis), внутренняя запирательная (m. obturatorius interims) с близнечными (тт. gemelli) и квадратная.мышца бедра (m. quadratus femoris). Средняя ягодичная и грушевидная мышцы прикрепляются к большому вертелу, внутренняя запирательная с близнечными — к вертельной ямке, а квад­ратная мышца — к бедренной кости. Между нижним (задним) краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной мышцы образуется отверстие (над- грушевидное — foramen suprapiriforme).

Внутренняя запирательная мышца по выходе из таза выполняет почти целиком малое седалищное отверстие и далее направляется в ягодичную область. Вместе с мышцей через малое седалищное отверстие проходит сосудисто-нервный пучок (внутренние срамные сосуды и срамной нерв).

Между нижним краем грушевидной мышцы и верхним краем крестцово- остистой связки образуется отверстие (подгрушевидное — foramen infrapiriforme).

Глубже описанного мышечного слоя располагаются еще две мышцы: ввер­ху — малая ягодичная мышца (m. gluteus minimus), внизу — наружная запира­тельная мышца (m. obturatorius externus). Малая ягодичная мышца покрыта средней ягодичной и идет к большому вертелу. Наружная запирательная мыш­ца пересекает сзади шейку бедренной кости и прикрепляется к вертикальной ямке и капсуле тазобедренного сустава- в ягодичной области мышцу покрывает m. quadratus femoris.

Под сухожилиями грушевидной и ягодичных мышц, в области их прикреп­ления к большому вертелу и бедренной кости, образуются синовиальные сумки. Некоторые мышцы (например, большая ягодичная) имеют по 2—3 такие сумки.

A. glutea superior с сопровождающими ее венами и одноименным нервов выходит из таза через foramen suprapiriforme, причем нерв располагается не­сколько латерально и книзу от артерии. По выходе из таза верхняя ягодичная артерия почти тут же рассыпается на мышечные ветви, так wo внетазовая часть артерии очень коротка. Ветви верхней ягодичной артерии анастомозируют с аа. glutea inferior, circumflexa ilium profunda, circumflexa femoris lateralis и др. Верх­ний ягодичный нерв иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы и т. tensor fasciae latae.

Выходящий через foramen infrapiriforme, кнаружи от lig. sacrotuberale, со­судисто-нервный пучок составляют: vasa glutea inferiora, nn. ischiadicus, gluteus inferior и cutaneus femoris posterior, vasa pudenda interna и n. pudendus. Взаимо­отношение этих элементов сосудисто-нервного пучка таково: изнутри, ближе всего к связке, проходят срамной нерв и внутренние срамные сосуды; далее кнаружи проходят нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра, ниж­ние ягодичные сосуды и седалищный нерв.

A. glutea inferior тотчас по выходе из таза распадается на ветви к ягодич- . ным мышцам и к седалищному нерву_г (a. comitans n. ischiadici); артерия анасто- мозирует с аа. glutea superior, obturatoria, circumflexa femoris medialis, perforans I и др. Нижний ягодичный нерв иннервирует большую ягодичную мышцу.

N. ischiadicus у нижнего края большой ягодичной мышцы лежит сравни­тельно поверхностно, непосредственно под широкой фасцией, на уровне вер­тикали, которая проходит через границу между медиальной и средней третью линии, соединяющей седалищный бугор с большим вертелом. Далее, на бедре, седалищный нерв уходит под длинную головку двуглавой мышцы бедра. Vasa pudenda interna и n. pudendus по выходе из таза огибают седалищную ость и крестцово-остистую связку и через малое седалищное отверстие проникают в область промежности, достигая седалищно-прямокишечной ямки. На задней поверхности крестцово-остистой связки срамной нерв чаще располагается кнутри от внутренних срамных сосудов.