2. Операции на сонных артериях.

ПЕРЕВЯЗКА A. CAROTIS COMMUNIS

Показания. Ранения сосуда и его ветвей (чаще огнестрельные), артериальные и артерио-венозные аневризмы. Разрушение стенки сосуда может произойти также, помимо травмы, вследствие гнойного расплавления ее при флегмонах шеи или в результате прорастания злокачественного новообразования, окружающего сосуд. Временная лигатура a. carotis communis, производимая широкой тесьмой или пружинящим зажимом, может понадобиться для уменьшения кровотечения при некоторых операциях на черепе, лице или глотке (например, при резекции верхней челюсти).

Положение больного на спине, под плечи подложен валик, голова откинута кзади и повернута в противоположную сторону.

Обнажение артерии удобнее всего производить выше ее перекреста с т. omohyoideus, т. е. в trigonum caroticum. Разрез (можно нод местным обезболиванием) длиной 6 см ведут по переднему краю m. sternocleidomastoideus с таким расчетом, чтобы начало его соответствовало верхнему краю щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с m. platysma, вторую фасцию. Обнажают передний край m. sternocleidomastoideus.

С помощью тупого инструмента (зонд Кохера, сомкнутые куперовские ножницы) выделяют мышцу из ее влагалища и отодвигают тупым крючком кнаружи. В нижнем углу раны становится виден m. omohyoideus, образующий угол с грудино-ключично-сосковой мышцей. Биссектриса угла обычно соответствует ходу общей сонной артерии, и по ней следует рассечь влагалище сосуда так, чтобы не повредить внутренней яремной вены, которая на живом человеке просвечивает в виде синеватой полосы. До вскрытия влагалища нередко можно видеть в глубине раны ramus superoir ansae cervicalis, которая располагается поверх влагалища и косо пересекает артерию Эту нервную ветвь следует перед рассечением влагалища сместить кнутри. Блуждающий нерв лежит латерально и несколько кзади от сонной артерии. Последнюю тщательно изолируют и перевязывают лигатурой, которую подводят со стороны вены. При изолировании артерии нужно проявлять осторожность, чтобы не травмировать инструментами n. vagus. С целью вызвать перерыв в иннервационном приборе сонной артерии и предотвратить спазм коллатералей, наступающий после перевязки общей сонной артерии, необходимо наложить на сосуд две лигатуры и пересечь артерию между ними. Верхнюю лигатуру накладывают на расстоянии 1 — 1,5 см книзу от бифуркации, нижнюю — еще на 1,5 см ниже. Кроме того, П. А. Герцен рекомендует для улучшения мозгового кровообращения после перевязки a. carotis communis перевязывать одновременно и внутреннюю яремную вену (способ Опнеля).

Коллатеральное кровообращение после перевязки общей сонной артерии развивается за счет анастомозов, существующих между. 1) системами правой и левой наружных сонных артерий (через аа. faciales, temporales superficiales, ос- cipitales, thyreoideae superiores), 2) системами правой и левой внутренней сонной артерии через виллизиев круг; 3) системами подключичной и наружной сонной артерии на стороне операции (анастомозы между a. cervicalis profunda

a. occipitalis, a. vertebralis и a. occipitalis, a. thyreoidea superior и a. thyreoidea inferior) и 4) ветвями подключичной и внутренней сонной артерии на основании мозга (виллизиев круг); 5) ветвями a. ophthalmica (из a. carotis intera) и а. сагоtis externa на стороне операции.

Осложнения, наблюдаемые после перевязки общей сонной артерии, сводятся к выпадению функции тех или иных отделов мозга, зависящему от размягчения соответствующих участков в нем и дающему высокий процент смертности (по опыту Великой Отечественной войны примерно 30%), если перевязка общей сонной артерии произведена по поводу ее ранения. Расстройства мозгового кровообращения зависят главным образом от недостаточно быстрого развития коллатералей в системе виллизиева круга. Поэтому перевязка a. carotis communis, произведенная спустя длительное время после ранения, при уже сформировавшейся аневризме, как правило, заканчивается благоприятно. Рекомендуется все же перед операцией придавливать общую сонную артерию в течение нескольких дней (тренировка коллатералей).

ПЕРЕВЯЗКА A. CAROTIS EXTERNA ——

Показания. Ранения сосуда и его ветвей, аневризмы, обширные оперативные вмешательства на лице (например, резекция верхней челюсти, удаление опухолей околоушной железы).

Положение больного такое же, как при перевязке общей сонной артерии.

Разрез проводят по переднему краю m. sternocleidomastoideus, от уровня угла нижней челюсти книзу на 6—7 см. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию с m. platysma, после чего в верхнем углу раны обычно обнажается наружная яремная вена, которую следует щадить. Разъединив затем по желобоватому зонду вторую фасцию, обнажают передний край грудино-ключично-сосковой мышцы и отводят его кнаружи. Теперь остается рассечь (с осторожностью во избежание повреждения вен) заднюю стенку влагалища этой мышцы, чтобы выявить рыхлую клетчатку с расположенными в ней лимфатическими узлами и венами, образующими сплетение и покрывающими артерию (w. facialis, lingualis, нередко v. thyreoidea superior и др.)

Разъединив тупым крючком клетчатку и удалив часть ее вместе с лимфа-тическими узлами, обнажают конечный отдел лицевой вены и подъязычный нерв. Наружную сонную артерию отыскивают в глубине раны, в углу между лицевой веной и подъязычным нервом. Если отысканию артерии препятствуют вены, впадающие в лицевую, и их не удается сместить, то эти вены пересекают между двумя лигатурами (лицевую вену следует по возможности щадить) Отодвинув вены (внутреннюю яремную, лицевую) и г superior ansae cervicalis, тщательно изолируют наружную сонную артерию (чтобы отличить наружную сонную артерию от внутренней, обращают внимание на отходящие от наружной сонной артерии ветви). Лигатурную иглу проводят снаружи внутрь

Коллатеральное кровообращение после перевязки a. carotis externa развивается за счет анастомозов между: 1) ветвями правой и левой наружных сонных артерий; 2) системами a. subclavia и a. carotis externa на стороне перевязки; 3) ветвями a. ophthalmica и аа. temporalis superficial и facialis.

Осложнения при перевязке наружной сонной артерии, приводящие к смерти, наблюдаются редко и происходят от тромбоза a. carotis interna. Это возникает в тех случаях, когда наружную сонную артерию перевязывают близко к месту ее отхождения от общей сонной. Во избежание подобного осложнения артерию следует перевязывать в промежутке между отходящими от нее a. thyreoidea superior и a. lingualis.

БИЛЕТ № 29