1. Та лучезапястного сустава

Первый (проксимальный) ряд костей запястья образуют (снаружи кнутри) кости scaphoideum ; lunatum, triquetrum и pisiforme.

Второй (дистальный) ряд составляют кос’ги trapezium (multangulum majus — BNA), trapezoideum , capitatum и hamatum.

Кости проксимального ряда, за исключением гороховидной, участвуют в образовании лучезапястного сустава (articulatio radiocarpea). Между первым и вторым рядом образуется межзапястный сустав (articulatio intercarpea). Оба сустава функционально связаны между собой и объединяются с этой точки зрения в один сустав кисти (articulatio manus). Кроме того, имеется сочленение между дистальными (нижними) концами лучевой и локтевой костей — articulatio radioulnaris distalis, s. inferior.

В образовании лучезапястного сустава участвует лучевая кость, которая сочленяется с ладьевидной и полулунной, в го время как головка локтевой не доходит до костей запястья, и здесь недостаток кости восполняется хрящом — fibrocartilago triangularis, который и служит суставной поверхностью для трех-гранной кости. Этот хрящ отделяет лучезапястный сустав от нижнего луче-локтевого, но в 40% случаев оба сустава сообщаются посредством щелевидного отверстия в хряще.

Синовиальная оболочка нижнего луче-локтевого сустава образует бухто-образное выпячивание (recessus sacciformis), направленное проксимально и расположенное между костями предплечья. Спереди его прикрывает квадратный пронатор и, таким образом, глубокий нагноительный процесс передней области предплечья может повлечь за собой поражение нижнего луче-локтевого, а затем и лучезапястного сустава вследствие расплавления синовиальной оболочки.

Линия лучезапястного сустава определяется так: соединяют прямой линией верхушки обоих шиловидных отростков и из середины ее, на тыле запястья, восстанавливают перпендикуляр кверху высотой 1 см.

Дуга, проходящая через верхушки шиловидных отростков и верхний конец перпендикуляра, является проекцией сустава.

К а п с у л а лучезапястного сустава очень топка и укреплена связками со всех сторон Несмотря на наличие связок, капсула сустава нередко имеет дефекты на ладонной и тыльной сторонах. Через эти дефекты полость лучезапястного сустава может сообщаться с синовиальными сумками , расположенными в области сустава; например, полость сустава сообщается иногда с локтевым синовиальным мешком вблизи гороховидной или крючковидной кости.

Лучезапястный сустав наиболее доступен (например, для резекции) с тыльной стороны. Здесь, в углу, образованном дистальным концом лучевой кости и латеральным краем сухожилия разгибателя пальцев, находится свободная от сухожилий часть капсулы сустава.

2. Вагосимпатическая блокада по Вишневскому

Ваго-симпатическая блокада широко применялась во время Великой Отечественной войны при проникающих ранениях грудной клетки с открытым пневмотораксом. Целью блокады является предупреждение или купирование развивающегося плевропульмонального шока. Установлено, что ваго-симпатическая блокада может предупредить шок и при комбинированных ранениях грудной и брюшной полостей, а также послеоперационный шок, развивающийся после тяжелых оперативных вмешательств, предпринимаемых на органах грудной и брюшной полостей при их заболеваниях и повреждениях (например, по поводу митральных стенозов).

Техника ваго-симпатической блокады такова. Больной лежит на спине, под плечи подложен небольшой валик. Голову больного повертывают в противоположную сторону, а руку на стороне блокады оттягивают книзу, чтобы ключица и надплечье опустились. Определив на шее место перекреста заднего края 1рудино-ключично-сосковой мышцы с наружной яремйой веной, хирург ставит указательный палец левой руки тотчас над этим перекрестом и производит постепенное сильное давление на мягкие ткани, пока отчетливо не ощутит переднюю поверхность шейной части позвоночника: при этом сосудисто-нервный пучок вместе с другими образованиями окажется смещенным медиально. Не ослабляя давления, у верхушки указательного пальца хирург образует кожный новокаиновый желвачок с помощью тонкой иглы, надетой на двухграммовый шприц. Затем хирург вкалывает через желвак длинную иглу, надетую на десятиграммовый шприц с 0,25% раствором новокаина, и медленно продвигает ее по пальцу в глубину в направлении передней поверхности позвоночника, производя одновременно инъекцию раствора. Образующийся при этом новокаиновый инфильтрат отодвигает по пути сосуды.

Когда конец иглы дойдет до позвоночника и упрется в него, давление на иглу ослабляют, вследствие чего острие отходит от кости на 1—2 мм.

Сняв шприц с иглы и убедившись в отсутствии выделения крови из иглы, не меняя ее положения, одно1фем£1шо_вводят 40—50 мл 0,25.% раствора новокаина. Распространяясь в виде ползучего инфильтрата по предпозвоночной фасции, раствор новокаина вступает в контакт с эпиневрием обоих нервов — блуждающего и симпатического, а нередко и диафрагмального. Показателем правильно произведенной блокады является гиперемия лица и белковой оболочки глаза, а нередко и синдром Клода Бернара-Горнера: сужение зрачка, сужение глазной щели и западание глазного яблока.

БЛОКАДА ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ ПО КУЛЕНКАМПФУ (надключичный способ)

ПОКАЗАНИЯ: обезболивание при операциях на верхней конечности, нейродистрофический синдром верхней конечности (синдром Зудека).

ТЕХНИКА. Положение больного лежа на спине с валиком на уровне лопаток; голова повернута в противоположенную от инъекции сторону. Точка введения иглы находится на 1 см выше середины ключицы, кнаружи от пульсации артерии. После инфильтрации кожи и подкожной клетчатки иглу вводят спереди назад и вниз под углом 60° к фронтальной плоскости до упора в I ребро, на глубину не более 5 см. Ограничителем глубины погружения может служить резиновая пробка, насаженная на иглу. Затем, скользя по верхнему краю I ребра, доходят иглой до ветвей плечевого сплетения, о чем свидетельствует появление стреляющих болей по ходу всех нервов верхней конечности (рис. 20).

После проведения двукратной аспирационной пробы с поворотом иглы на 180° вводят 30 мл 1 % раствора анестетика. Анестезия наступает через 10—15 мин.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: повреждение плевры и легкого. Во избежание этого необходимо строго ограничить глубину погружения иглы уровнем ограничителя (резиновой пробкой).