4. Экстирпация прямой кишки

Одномоментная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

Показания. Рак с поражением дистальных отделов прямой кишки

Положение больного по Тренделенбургу.

Обезболивание. Наркоз, возможна местная инфильтрационная или спинномозговая анестезия.

Техника операции. Первый этан (внутрибрюшинный). Нижним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Производят ее ревизию, имеющую цель установить локализацию опухоли, отношение ее к окружающим органам малого таза (прорастание, спайки), наличие метастазов.

Сигмовидную кишку оттягивают влево и рассекают правый брюшинный листок ее брыжейки на уровне бифуркации аорты (IV поясничный позвонок). Далее разрез брюшины ведут вниз вдоль правого края прямой кишки. На уровне прямокишечно-пузырной складки у мужчин или прямокишечно-маточной у женщин разрез брюшины ведут в поперечном направлении дугообразно, окаймляя переднюю поверхность ампулы, и переходят на левую сторону, где он продолжается вдоль левого края кишки кверху до уровня его начала.

Проникнув через разрез брюшины в подбрюшинное пространство, прямую кишку вместе с клетчаткой и лимфатическими узлами отслаивают от крестца и от стенок таза. Через нижнюю часть разреза брюшины (“дугласов карман”) ампулу прямой кишки отделяют от впереди расположенных органов (мочевого пузыря, семенных пузырьков и предстательной железы — у мужчин, от шейки матки и влагалища — у женщин). При отделении брюшины следует остерегаться повредить мочеточники. Расправляют брыжейку сигмовидной кишки и пересекают между лигатурами верхнюю прямокишечную артерию тотчас ниже места отхождения от нижней брыжеечной артерии. На уровне верхней границы резекции сигмовидной кишки ее брыжейку разрезают до самой стенки; в брыжейке перевязывают и пересекают краевую артерию

Тщательно изолировав брюшную полость марлевыми салфетками, пересекают сигмовидную кишку между двумя раздавливающими жомами и погружают каждый из концов в кисетный шов. Дистальную культю вместе с ампулой прямой кишки погружают в малый таз и частыми узловыми швами соединяют над ними края разреза брюшины, т. е. производят экстраперитонизацию. В левой подвздошной области делают косой переменный разрез длинной 8 см и извлекают через этот разрез наружу проксимальную культю сигмовидной кишки. Производят послойное закрытие срединного разреза брюшной стенки В боковом отверстии брюшной стенки сшивают узловыми швами края разреза брюшины с краями кожного разреза, затем выведенную кишку фиксируют по

окружное швами к краям брюшной раны. Получившийся одноствольный искусственный задний проход оставляют закрытым в течение 24—48 часов, после чего раскрывают удалением кисетного шва.

Второй этап (промежностный). Больному придают положение, как для промежностной операции. Заднепроходное отверстие закрывают проведенным вокруг него подкожным кисетным швом и окаймляют с боков двумя полуовальными разрезами; место схождения их позади заднего прохода продолжают по срединной линии до копчика. После рассечения кожи по сторонам от заднего прохода проникают через седалищно-прямокишечную ямку до m. levator ani; сзади, между копчиком и задним проходом, поперечно рассекают сухожильно-мышечные тяжи lig. anococcygeum, через этот разрез проникают в полость малого таза и извлекают погруженную в предыдущем этапе операции культю прямой кишки. Кишка остается фиксированной в области заднего прохода правым и левым m. levator ani. Их пересекают с каждой стороны между продольно наложенными зажимами; освободив таким образом и анальный отдел, кишку удаляют. Захваченные порции in. levator ani вместе с проходящими в них кровеносными сосудами прошивают и перевязывают. Образовавшуюся раневую полость заполняют тампонами с мазью Вишневского, а переднюю половину разреза закрывают шелковыми швами

БИЛЕТ № 27