4.Способы дренирования клетчаточных пространств таза, пункция заднего свода влагалища.

Дренирование клетчаточных пространств можно производить либо через влагалище, либо через переднюю брюшную стенку. Дренирование через влагалище чаще всего производится при нагноении клетчатки заднего отдела параметрия.

Подготовка больной к операции дренирования клетчаточных пространств такая же, как и при пункции брюшной полости через задний свод влагалища. Вследствие резкой болезненности любых влагалищных манипуляций при этом заболевании необходима хорошая анестезия (наркоз).

После производства пункции толстой иглой и получения гноя в ходе дренирования клетчаточных пространств, иглу не извлекают, а рядом и параллельно ей проводят в гнойник скальпель, обратив его режущую поверхность (во избежание ранения кишки) к шейке матки. Убедившись, что скальпель проник в полость гнойника, его вместе с иглой удаляют, а в образованное отверстие вводят изогнутый корнцанг, выпуклостью обращенный кзади. Бранши корнцанга раздвигают и тем самым расширяют кольпотомическую рану.

Не смыкая браншей корнцанга, в образованное отверстие на достаточную глубину вводят дренажную перфорированную резиновую трубку, захваченную другим корнцангом, как это показано на рисунке. Дренажная трубка оставляется в ране, а ее влагалищный конец рыхло обкладывается марлевыми йодоформными салфетками, что усиливает отсасывание; марлевые салфетки периодически меняются.

При распространении гнойного поражения околоматочной клетчатки кпереди и в стороны от матки или при поражении пристеночной клетчатки таза (пельвеоцеллюлит) с выходом гнойного инфильтрата кпереди над областью лона или выше пупартовой связки, производят дренирование гнойников через переднюю брюшную стенку.

Пункция заднего свода влагалища

Показания: уточнение диагноза, эвакуация экссудата.

Положение больной на спине, конечности согнуты в тазобедренных и коленных суставах.

Обезболивание - местное или кратковременный наркоз.

Во влагалище вводят зеркала, заднюю губу шейки матки фиксируют пулевыми щипцами. Зеркала извлекают, шейку матки отводят к симфизу. Длинной иглой на сухом шприце производят вкол несколько кзади от границы между сводом и шейкой матки. Иглу направляют параллельно оси таза на глубину 2-3 см. Медленно поршнем шприца насасывают содержимое. Отсутствие жидкости (крови) в шприце еще не свидетельствует о том, что ее нет.

Нужно несколько сместить иглу в сторону. Выводить иглу следует постепенно, одновременно насасывая содержимое поршнем. Достаточно получить небольшой сгусток, чтобы убедиться в наличии излившейся крови.

БИЛЕТ № 22

1. Топографическая анатомия плечевого сустава, особенности строения.

ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ (ARTICULATIO HUMERI)

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости (caput humeri) и со­членовной поверхностью лопатки (cavitas glenoidalis scapulae). Сверху нал сус­тавом нависает свод, образованный акромиальным и клювовидным отростками лопатки с перекидывающейся между ними связкой — lig. Coracoacromiale. Спереди и изнутри сустав прикрывают m. subscapularis (прикрепляется к малому бугорку плечевой кости), m coracobrachialis и короткая головка m.biceps (начинаются на клювовидном отростке лопатки , а ближе всего к поверхности m. pectoralis major (прикрепляется к crista tuberculi majoris humeri); сзади — mm. supraspinatus, infraspinatus и teres minor (прикрепляется к большому бугорку плечевой кости): снаружи сустав покрывает m. deltoideus, под которым располагается сухожилие длинной головки m. biceps, начинающееся на tuberculum supraglcnoidale scapulae и проходящее через полость сустава. На tuberculum infraglenoidalе начинается длинная головка m. triceps.

Вблизи сустава располагаются синовиальные су м к и. Поверх большого бугорка плечевой кости и сухожилия надостной мышцы лежит зна­чительного размера bursa subdeltoidea. с которой часто сообщается лежащая вы­ше bursa subacromialis. Обе названные сумки обычно с полостью сустава не со­общаются. На границе дельтовидной области и подключичной, между шейкой лопатки и сухожилием подлопаточной мышцы, имеется bursa m. subscapularis; эта сумка сообщается с полостью плечевого сустава и нередко соединяется с bursa subcoracoidea, расположенной у основания клювовидного отростка.

Суставная капсула прикрепляется к анатомической щейке плече­вой кости. Таким образом, большой и малый бугорки остаются вне полости сустава. Укрепляющей сумку связкой является lig. coracohumerale. Более плотные отделы суставной сумки также отмечаются как связки (ligg glenohumeralia).:

1. lig. glenohumerale superius — вверху

2. lg. glenohumerale medium — изнутри

3. lig. glenohumerale inferius — снизу. Из названных связок наибольшее практическое значение имеет средняя, поскольку при отсутствии этой связки (что наблюдается примерно в 1\6 случаев) легко может быть получен при эксперименте на трупе вывих в плечевом суставе (В Г. Вайнштейн).

Помимо связочного аппарата, значительную роль в укреплении капсулы сустава играют некоторые мышцы плечевого пояса (надостная, подостная, под­лопаточная и др.), сухожилия которых сращены с капсулой.

Полость плечевого сустава расширена за счет трех заворото: под­мышечного, подлопаточного и межбугоркового. Подмышечный заво­рот (recessus axillaris) соответствует передне-нижнему отделу капсулы, который расположен в щели между подлопаточной мышцей и началом длинной головки трехглавой мышцы. Тотчас кнутри от подмышечного заворота прохо­дит n. axillaris, который при вывихе плечевого сустава нередко повреждается

Подлопаточный заворот (recessus cubscapulars) находится на уровне передне-верхнего отдела шейки лопатки и представляет собой синовиальную сумку подлопаточной мышцы (bursa synovialis subscapularis), сообщающуюся с полостью сустава.

Межбугорковый заворот образуется за счет выпячивания сино­виальной оболочки в меж6угорковой борозде вдоль сухожилия длинной головки двуглавой мышцы (vagina synovialis m. bicipitis), это выпячивание оканчивается слепо на уровне хирургической шейки плечевой кости.

В указанных двух местах капсула сустава наименее противостоит давлению со стороны скопившейся в его полости жидкости и при гнойном воспале­нии плечевого сустава (гнойном омартрите) именно здесь происходит прорыв гноя в соседние области. Если разрыв синовиальной оболочки возникает в месте расположение подлопаточного заворота, гной проникает в подлопаточное костно-фиброзной ложе, где находится m. subscapularis, или в подкрыльцовую впадину. При разрыве синовиальной оболочки межбугоркового заворота гной попадает в переднее ложе плеча или в поддельтовидное пространство.